中西醫治療結直腸癌引起的相關消化道反應的探究

盧佳萱，賀佳文，韓 冰，汪世婷,王瑞平,2*，金志超,2

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210000）

結直腸癌作為目前在全球范圍內發病率最高的消化系統惡性腫瘤，其發病率及死亡率在我國均呈上升趨勢[1-2]。因其早期無明顯癥狀、國內腸鏡檢查并非是常規體檢項目以及群眾防癌意識淡薄，故臨床發現時常已進展至中晚期[3-4]。化療、靶向治療、免疫治療是目前臨床常用的抑制腫瘤生長、侵襲的手段，三者均不可避免會帶來多種副反應，其中以消化道反應最常見[5]。腫瘤存在本身以及抗腫瘤治療均對人體機能狀態影響較大，研究表明，腫瘤是眾多內科疾病中營養不良發生率最高的，尤其是消化道惡性腫瘤[6]。結直腸癌患者長期進行抗腫瘤治療，機體機能受損嚴重，同時臨床中亦不乏部分患者帶瘤生存，營養消耗增多，加之治療同時所帶來的多種消化道副反應，如腹脹、納差、惡心嘔吐、腹瀉等，影響食物攝入、吸收，營養攝入下降的同時，營養流失增加，故長久的抗腫瘤治療相關消化道副反應不斷積累勢必最終導致不同程度的營養不良。有數據顯示，腫瘤患者合并營養不良的發生率有40%～80%，而進一步發展成惡病質的患者可占50%～80%[6-7]。故結直腸癌抗腫瘤治療相關消化道反應的中西醫診治在臨床不可忽視，其與結直腸癌患者的生存期和生活質量密不可分，故本文將分別從西醫和中醫兩個角度介紹目前臨床對結直腸癌抗腫瘤治療相關消化道反應的治療，以期為臨床實踐提供參考。

1 西醫診治

目前結直腸癌多采用以化療為主的綜合治療模式，但無論是化療、靶向治療還是免疫治療，均可導致程度不一的消化道副反應，且表現形式眾多。而消化道副反應的頻繁發生最終會影響患者的營養狀況，導致營養不良，甚至可引起惡病質。常見的消化道副反應有腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉、便秘等，結合臨床發生頻率，本文選擇以惡心嘔吐和腹瀉為例進行分析。

1.1 惡心嘔吐

惡心嘔吐最常由化療引起，此類情況可稱為化療相關性惡心嘔吐（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV）。抗腫瘤藥物本身、治療方案、患者自身狀況均會影響CINV 的發生，但藥物自身的催吐潛能被認為是其發生的最重要因素。目前，針對西醫探索出的惡心嘔吐的不同發病機制，臨床已研究出多種藥物，常用藥有各種司瓊類、糖皮質激素、多巴胺受體阻滯劑等[8-9]。CINV 的治療當以預防為主，在進行相關抗腫瘤治療前即應結合抗腫瘤藥物的催吐性分級等充分評估患者嘔吐發生風險，制定個體化的嘔吐防治方案，且藥物應用需覆蓋整個風險期，全程管理。

1.2 腹瀉

結直腸癌抗腫瘤治療相關性腹瀉多由化療或靶向治療引起，患者因使用化療藥物而引起的腹瀉常稱為化療相關性腹瀉（Chemotherapy Induced Diarrhea，CID）。目前，臨床上尚無針對分子靶向藥物所致腹瀉的特效藥，其治療參考CID的常用藥，臨床常選用洛哌丁胺、易蒙停、奧曲肽、益生菌等治療化療相關性腹瀉[10-11]。治療第一步仍是預防，進行抗腫瘤治療前需注意停用所有緩瀉劑，治療后注意飲食，避免食用會加速腸蠕動的食物。腹瀉發生后針對腹瀉的不同程度、發生類型進行評估，選擇不同的治療方案。若腹瀉嚴重且發作頻繁，患者難以耐受，需要減少抗腫瘤藥物使用劑量或者中斷治療，但大多數抗腫瘤藥物引起的腹瀉多為輕度或中度。

2 中醫辨證論治

大腸癌歸屬于中醫學“腸覃”“鎖肛痔”“積聚”等范疇，其病位在腸，隸屬消化系統疾患，由脾統攝，脾又與胃相表里，故其與脾胃關系尤為密切。中醫認為抗腫瘤藥物藥性峻猛，多視為“藥毒”，患者機體長期經受癌毒及藥毒侵襲，脾胃功能直接受損，氣機升降失調，進而影響他臟，尤易犯肝、腎，臟腑氣機逆亂，故出現多種消化系統疾患。因此臨床治療腸癌抗癌相關消化道反應時需以調補脾胃，協調氣機升降為基本治法，同時配合疏肝祛濕、溫腎收澀等，臟腑氣機運行正常，則消化系統相關癥狀得以改善，進而減少患者營養不良發生的概率。

2.1 調補脾胃，協調升降

脾胃為氣機升降之樞紐，氣血生化之源，腸癌患者均有脾胃虛弱的病機基礎，加之抗癌治療長期侵襲、手術損傷氣血、癌毒直接侵犯等多方面因素，致使患者脾胃虛弱日益加重、氣機升降失常，導致臨床多種消化道癥狀的發生，且脾胃虛弱、氣機升降失常的病機貫穿大腸癌患者疾病發生、發展的全過程。故調補脾胃、恢復氣機升降是改善大腸癌患者抗腫瘤治療相關消化道副反應的主要治療方法。臨床診療時，常可見患者或有脘腹脹滿、腹部疼痛、倦怠乏力、惡心欲吐、大便稀溏等臨床表現，由于患者消化道癥狀表現類型眾多，脾與胃關系密不可分，健脾與和胃殊難分開，故以脾升胃降，協調氣機升降平衡為治療的總核心。脾升清，胃降濁，兩者升降相因，對立統一，共同助力完成人體氣機的正常運行、保證人體正常的生命活動。為更好地改善患者癥狀，治療時除需明確疾病病位外，還需進一步辨明疾病的病勢。由于二者關系密切，升降相因，故上升的脾氣能一定程度上促使胃氣下降，而下降的胃氣亦能在一定程度上促使脾氣上升。無有升而不降，亦無有降而不升，臨床治療時需辨明患者病勢屬于偏降還是偏升，患者脾胃氣機升降失常的異常程度及偏向決定遣方用藥。用藥若以升為主，須當佐以降，升中有降，以此來達到以降促升的效果；用藥若以降為主，須當佐以升，降中有升，以此來達到以升促降的效果；患者的異常偏失程度若類同，則升降等同。總而言之，調補脾胃，恢復氣機的正常運動離不開升降并用[12-13]。如此，脾氣得升則健運，胃氣得降則調和，水谷精微等營養物質能被正常吸收、輸布全身，受納腐熟后的糟粕能順利下行到腸腑，機體元氣得以充沛，生機得以活躍。如上海市名中醫馬貴同教授[14]主張從脾胃入手，調和脾胃、恢復氣機治療化療相關消化道副反應，臨床已取得滿意療效。張繼康等[15]通過多個數據庫進行META 分析后得出益氣健脾法可改善結直腸癌患者術后化療相關惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，降低發生率。

2.2 疏肝解郁，輔以祛濕

清代著名御醫黃元御結合自身所學及臨床實踐提出氣機升降理論，認為中焦脾胃為氣機升降的樞軸，同時亦是起點，心、肺、肝、腎之氣受中焦脾胃之氣升降調節而回旋運轉一周，周而復始，同時心、肺、肝、腎之氣正常回旋運轉又會促進脾胃氣機的正常升降。肝屬木，主疏泄、可促進膽汁的分泌與排泄，亦主調暢情志。五行中，肝木克脾土，大腸癌患者均有脾胃虛弱，故肝木疏泄太過，進而橫逆犯脾，致使中焦脾胃氣機升降失常，出現各種消化道癥狀；抑或患者罹患腫瘤，憂思焦慮，情志不暢，導致肝氣郁結，憂思亦可傷脾，故中焦脾胃氣機本身受損，又無法得肝疏泄調達，氣機郁滯，升降失常，出現各種消化系統癥狀。惡性腫瘤屬于慢性消耗性疾病，長期脾胃虛弱，漸生濕氣痰濁，進而阻滯氣機，加重中焦脾胃氣機升降的失常程度。故臨床治療還需注意結合疏肝解郁之法，同時輔以祛濕。臨床患者若兼見胸脅脹悶疼痛、口干口苦、嘔吐酸水等，遣方用藥時常可加入柴胡、香附、香櫞、佛手、娑羅子等疏肝解郁，以復脾胃氣機；若兼見脘腹痞滿、泄瀉、舌苔白膩、脈滑等，遣方用藥時可加入白術、茯苓、薏苡仁、砂仁、蒼術等祛濕健脾，以復脾胃氣機。我師王瑞平教授[16]運用健脾疏肝法治療晚期結直腸癌患者臨床已取得肯定療效。王秀珍等[17]對術后肝郁脾虛型大腸癌患者運用疏肝理脾湯時發現配合中藥湯劑治療可改善患者腹脹、大便異常等癥狀，差異具有統計學意義。馬灝川等[18]結合現代醫學及中醫學認識提出大腸癌術后化療相關消化道副反應與濕邪緊密相關。龔立堯[19]應用健脾祛濕湯聯合CapeOx 化療方案治療術后脾虛濕瘀型結腸癌患者發現配合中藥湯劑可明顯改善患者惡心嘔吐、腹瀉等癥狀，差異具有統計學意義。

2.3 溫腎收澀，補中寓行

腎主封藏、司二便，乃先天之本，元氣作為人體生命運動的原動力由腎所藏精氣化生，亦離不開后天水谷精氣的滋養；脾胃為后天之本，生化氣血的根源，脾胃正常運化、受納腐熟亦依賴于腎氣溫煦，如此方可生生不息、健運旺盛。大腸癌屬于慢性疾病，且患者多需長期經受抗癌治療，久病必損及腎臟，腎虛日久，進而脾胃正常運化、受納腐熟功能受損，造成脾胃氣機升降失職，招致多種消化道癥狀的發生。故臨床治療亦需根據患者病情，結合溫腎收澀之法，補中寓行，養先天以滋后天。多數中醫認為化療藥、靶向藥等抗腫瘤藥物藥性寒涼，為陰毒，故腎氣、腎陽受損為先、為重。寒性收引、使腎中氣機凝滯，進而影響脾胃氣機正常升降，臨床若兼見患者出現腰膝冷痛、五更泄瀉、小便清長等癥狀，遣方用藥時可加入補骨脂、肉豆蔻、五味子、山藥、菟絲子等溫腎收澀。同時需注意不可峻補，補益過速或太過不僅增加受損脾胃負擔，亦易造成氣機壅滯、助濕礙脾。“補中寓行”“陽氣以通為補”，在平補同時配合行氣補氣，陽氣得通得補，運行有秩，則脾胃之氣升降有司。“風能壯氣”，亦可在治療同時酌加川芎、防風、羌活、蔓荊子等風藥，配合風藥輕靈暢達、升散走竄的特性，可助力恢復脾胃氣機的正常升降、氣血的正常運行。譚雅彬等[20]應用健脾補腎方改善脾腎陽虛型大腸癌術后患者腸道菌群的基礎研究已獲得數據支持，為該方多方面改善患者相關癥狀提供理論依據。吳超君等[21]通過探尋補腎法治療大腸癌的理論依據，結合臨床實踐經驗，闡明補腎法在治療過程中不可或缺的地位。楊晨等[22]將溫腎健脾湯應用于進行結直腸癌術后輔助化療的患者后發現聯合中醫藥可減少患者治療過程中的胃腸不適，改善免疫功能，差異具有統計學意義[23-28]。

3 小結

抗腫瘤治療相關消化道副反應作為患者最直觀的感受，隸屬臨床最常見副反應之一，其發生頻率、程度會直接影響患者依從性，進而影響治療效果、治療進度等，以及長久的治療對患者機體損傷明顯，進而影響患者營養狀況，導致患者對治療的耐受度下降，甚或中斷治療。故中醫和西醫均對此非常重視，但現階段仍有相當一部分患者使用西藥后相關癥狀控制不佳，而配合中藥多成分、多途徑、多靶點的作用模式，結合中醫辨證論治理念，可使更多的患者成功受益[29-30]。然中醫藥目前的基礎研究仍尚欠缺，未來需開展更多大樣本、多中心的隨機雙盲實驗，采取更多的客觀指標來佐證臨床療效，助力中醫藥走向世界。