關節鏡下Bankart修復聯合Remplissage治療復發性肩關節前脫位的效果評價

吳林波,張欣,王曉帥,楊森,崔宏剛,李亦丞,趙旭軍*

(1.鄭州市第七人民醫院骨科,河南 鄭州 450000;2.鄭州市第十人民醫院骨科,河南 鄭州 450000;3.莎車縣人民醫院骨科,新疆 喀什 844000)

肩關節脫位的人群發病率高達2%[1],其中95%為前向脫位[2]。當肩關節前脫位時,肱骨頭與關節盂發生碰撞,造成關節盂側骨性或非骨性Bankart損傷或合并肱骨頭后方Hill-Sachs損傷。據報道,Bankart損傷在復發性肩關節前脫位中的發生率為53%～100%[3],而Hill-Sachs損傷也高達90%[4]。

目前,關節鏡下使用縫合錨釘修復Bankart損傷已得到國內外學者的共識[5-6],但Remplissage術式治療Hill-Sachs損傷依然存有較大爭議,主要問題在于:(1)是否所有的Hill-Sachs損傷均需進行Remplissage術;(2)岡下肌肌腱填塞Hill-Sachs損傷是否會破壞肩關節力偶平衡,從而限制肩關節活動度,尤其是外旋功能。(3)Remplissage術是否是能夠降低肩脫位復發率。本研究對31例復發性肩關節前脫位患者進行回顧性分析,評估關節鏡下Remplissage術聯合Bankart修復術治療Hill-Sachs與Bankart損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)脫位次數≥3次;(2)CT三維重建可見關節盂前下緣骨缺損(缺損面積<25%),同時合并肱骨頭后方骨缺損;(3)術后隨訪時間≥12個月。排除標準:(1)肱骨近端或大結節撕脫骨折,肩胛頸骨折;(2)肩袖損傷;(3)多發性關節囊松弛癥,癲癇及其他心理疾病。

按納入與排除標準篩選鄭州市第七人民醫院2015年3月至2018年3月因肩關節前脫位手術治療的31例患者,其中男24例,女7例;年齡19～44歲,平均(26.9±6.3)歲;左肩11例,右肩20例;運動傷23例,交通事故傷6例,其他傷2例;脫位次數3～8次,平均(5.1±1.6)次;末次脫位至手術時間2～13 d,平均(4.3±2.7)d。美國加利福尼亞大學洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)肩關節評分(18.0±2.7)分,美國肩肘外科協會評分(American shoulder and elbow surgeons evaluation form,ASES)(64.8±4.1)分。前屈上舉角度(168.8±4.7)°,外展外旋角度(80.3±5.3)°。術前Bankart損傷合并Hill-Sachs損傷31例(100%);關節盂唇從前到后的損傷(superior labrum anterior and posterior,SLAP)損傷8例(25.8%)。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡探查 所有患者均采用氣管插管全身麻醉,術中患者收縮壓維持在90～100 mm Hg,平均動脈壓保持在60 mm Hg以上。患者健側臥位,肩關節外展60 °,患肢持續縱向牽引,重量4～5 kg。術中關節鏡灌注泵以70 mm Hg的灌注壓進行關節腔灌注。常規后入路進入關節鏡,監視下建立前入路和前上外側入路。依次觀察關節盂前緣和前下緣以及肱骨頭后方,進一步明確Bankart損傷與Hill-Sachs損傷,同時探查是否存在SLAP損傷、Kim損傷等,并同時處理以上損傷。

1.2.2 關節鏡下Remplissage術 經前上外側入路進入關節鏡,后入路進入刮勺,直視下刮除Hill-Sachs損傷處的纖維瘢痕組織,使骨床新鮮化。利用后入路與外側入路清理肩峰下滑囊和纖維脂肪組織,觀察岡下肌肌腱。經皮將2枚穿刺針穿過岡下肌肌腱,并與Hill-Sachs損傷處成30 °～45 °夾角。與穿刺針平行放置7 mm套管,置入2枚縫線錨釘,1枚位于Hill-Sachs損傷骨床的頂端,另1枚位于底部。用理線鉗將錨釘尾線從肩峰下理出,此時有8根尾線,將來自不同錨釘的尾線進行兩兩打結,同時預留4根尾線暫不打結。若此時打結固定,將嚴重影響Bankart修復時關節鏡視野。

1.2.3 關節鏡下Bankart修復術 經后入路進入關節鏡,直視下清理滑膜組織,用鏟刀充分松解關節盂前緣與前下緣瘢痕黏連的關節囊和盂唇,對關節囊、盂唇及關節盂緣進行新鮮化處理,同時標記置入縫合錨釘的位置。放置6 mm套管,在關節盂5點半、4點、3點半以及2點半的位置依次置入4枚縫合錨釘。用縫合鉤縫合新鮮化的關節囊與盂唇,打結固定,此時可見肩關節前下方關節囊明顯收緊。最后,將之前修復Hill-Sachs損傷處預留的錨釘尾線進行打結固定。縫合鉤縫合關節囊時,縫合位點應盡可能的低且縫合組織應盡可能的多,這樣能夠顯著收緊松垮的關節囊。

1.3 術后康復及療效評價指標 術后患者佩帶頸肩懸吊支具8～12周。術后立即冰敷患肩,術后第1天指導患者進行握拳和肘、腕關節主動活動。術后2～6周開始進行被動活動,除外旋外逐步增加患肩各個方向的被動活動度。術后6～8周允許進行外展、外旋位活動,肩部肌肉逐步由等長訓練過度到抗重力訓練。術后8～12周肩部肌肉逐步由抗重力訓練轉變為抗阻訓練,同時加大肩關節活動度。術后6個月即可參與非對抗性體育運動。

通過UCLA、ASES評分以及恢復運動水平對術前與末次隨訪進行主觀評估,通過患肩前屈上舉角度與外展外旋角度進行客觀評分,綜合評價肩關節功能。

2 結 果

本研究31例患者均獲隨訪,隨訪時間14～27個月,平均(17.1±4.1)個月。隨訪期間再脫位2例(6.5%),其中半脫位1例,完全脫位1例。末次隨訪結果:25例(80.6%)可從事脫位前的體育運動(如打籃球、羽毛球等),4例(12.9%)能夠參與低強度體育運動(如打乒乓球),2例(6.5%)無法參加體育運動。主觀指標:末次隨訪時UCLA評分(30.1±2.1)分,ASES評分(87.1±4.0)分,與術前比較差異有統計學意義(P<0.001)。客觀指標:前屈上舉角度(170.0±4.9)°,外展外旋角度(77.0±4.4)°,與術前比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 手術前后的肩關節功能評分和關節活動度比較

2例術后第2天出現下肢肌間靜脈血栓形成,口服利伐沙班片,1次/d,1次10 mg,規律用藥2周后復查下肢靜脈B超未發現血栓。5例術后出現前臂、手掌和手背麻木,肌電圖正常,觀察3～5 d后上述癥狀消失,考慮術中持續牽引所致。

典型病例為一27歲男性患者,“運動致左肩關節脫位伴活動受限1 d”入院。既往體健,查體:方肩畸形,大結節前方、喙凸區域以及肱骨頭后方疼痛,左肩關節外展、內收、前屈、后伸活動受限。術前CT三維重建可見Bankart和Hill-Sachs損傷。診斷:左肩關節脫位合并Bankart和Hill-Sachs損傷。擇期在全麻下行肩關節閉合復位術、關節鏡下Bankart和Hill-Sachs損傷修復術,術后肩關節位置正常,縫合錨釘位置準確。術后佩戴支具,指導患者手、腕和肘關節功能活動;1個月后指導患者肩關節外展、內收及鐘擺功能訓練;2個月后棄支具,增加肩關節功能訓練(見圖1～4)。

圖1 術前CT三維重建示肱骨頭后方與關節盂前下方骨缺損

圖2 關節鏡下見Hill-Sachs損傷,使用2枚縫合錨釘修復

圖3 關節鏡下見Bankart損傷,使用3枚縫合錨釘修復撕裂的關節囊和盂唇

圖4 術后2 d X線片示肩關節位置正常,縫合錨釘位置準確

3 討 論

3.1 Remplissage術的手術適應證 2008年,Purchase首次提出Remplissage術修復Hill-Sachs損傷[7]。該術式是將后關節囊-肌腱復合體連同岡下肌肌腱填塞固定于Hill-Sachs損傷區域,從而限制肱骨頭前移以及盂肱關節的咬合。然而,有學者針對是否所有的Hill-Sachs損傷均需進行Remplissage術提出質疑[8-10]。更有報道顯示,Remplissage術將縮短岡下肌力臂,進而限制肩關節外旋功能[11]。由此可見,明確Remplissage術的手術適應證對Hill-Sachs損傷修復至關重要。

Burkhart等[12]在關節鏡下發現,當患肩外展外旋90 °時,從肩關節后方提供一個前向作用力,肱骨頭發生前移并脫位,同時其后方與關節盂前下緣發生咬合,此時應進行Remplissage術。但Gulati等[13]認為,由于肩關節脫位造成關節盂緣的損傷,而該損傷有助于肱骨頭前脫位,這種情況不符合正常肩關節解剖,而且還將擴大Remplissage術的手術適應證。Di等[14]提出on-track/off-track理論,同時將Hill-Sachs損傷與咬合和非咬合加以聯系。他們認為,在肩關節外展外旋活動過程中,關節盂與肱骨頭接觸面形成肩胛盂軌跡,即glenoid track。若肱骨頭后方骨缺損的內側緣未及glenoid track內側緣,即為on-track,此時glenoid track區域為肩關節提供了骨性支撐,反之則為off-track。筆者贊成該理論并且認為:(1)on-track/off-track有助于術前通過CT三維重建評估盂肱關節的骨缺損程度以及二者之間的咬合關系,而鏡下確診理論存在關節鏡視野的局限性以及病理性解剖和前向作用力的人為因素等。(2)根據文獻報道,雖然部分Hill-Sachs損傷導致關節軟骨剝脫,但軟骨下骨只是輕度的骨床下陷(深度<3 mm)且損傷面積較小,對于此類on-track損傷無需進行Remplissage術。而off-track型損傷大多可見肱骨頭軟骨下骨嚴重塌陷,損傷面積較廣,深度較大(≥3 mm),因此需進行Remplissage術[15]。(3)結合on-track/off-track理論,精確測量關節盂glenoid track與Hill-Sachs損傷處骨缺損最大橫徑,評估損傷類型,術前即可制定手術方案。

3.2 Remplissage術對肩關節外旋功能及體育運動的影響 Remplissage術通過兩方面來提供肩關節穩定性。一方面,由于岡下肌肌腱填塞Hill-Sachs損傷造成后關節囊內移,同時將骨折床轉化為關節外的損傷,避免Hill-Sachs損傷與關節盂緣的咬合關系;另一方面,重新縫合固定的岡下肌肌腱提供了限制肱骨頭前向位移的作用力,同時減輕了Bankart區域的壓力負荷[16]。然而,由于Remplissage術非解剖性的后關節囊重建使許多學者開始關注術后肩關節活動度以及重返體育運動的能力。越來越多的文獻報道顯示,Remplissage術后肩關節外展90 °時,外旋角度欠缺1.9 °～8.0 °[4,17-19]。一項生物力學研究同樣發現高達11.7 °的外旋角缺失[20]。本研究發現,與術前肩關節外旋角相比,末次隨訪時外旋角度減少3.3 °。由于這些患者在術后日常生活或體育活動中并未受到明顯的外旋限制,因此這一發現既無統計學意義,也無臨床意義。此外,在隨訪期間80.6%的患者能夠恢復脫位前的體育項目,甚至可以從事不同程度的過肩運動,12.9%的患者可以參與低強度的、非過肩性的運動。但仍有6.5%的患者無法參與體育運動,其中1例為再次脫位后行切開Latarjet手術,這些患者均因心理因素不愿再次重返體育運動。以上結果再次證實有關肩關節脫位術后盂肱關節重新構建功能性匹配的觀點[4]。

3.3 治療后肩關節前脫位的復發率 盡管目前對復發性肩關節前脫位的發病機制有力深刻的認識,治療方式也不斷提高,治療效果也得到認可,但文獻報道顯示,術后再脫位率仍高達3%～25%[21]。本研究的復發率為6.5%,其中1例半脫位,因關節盂前緣錨釘位置不夠低且縫合的關節囊和盂唇組織量偏少所致;1例全脫位則由車禍外傷所致,再次評估CT三維重建發現,關節盂骨缺損>25%,故行切開Latarjet手術。Boileau等[4]報道的復發率低至2%,但他們的研究剔除了關節盂骨缺損的患者,然而,盂肱關節骨缺損是肩關節不穩的關鍵因素。除此之外,患者的年齡以及初次脫位的年齡、脫位的次數、引發脫位的運動模式及關節松弛程度等術前均需考量,有助于制定手術方案。

3.4 本研究的不足 本研究為回顧性病例分析,缺乏前瞻性對照研究,遠期療效仍有待進一步隨訪觀察。

綜上所述,經術前CT三維重建評估盂肱關節骨缺損程度,確定肱骨頭后方缺損區域與關節盂的位置關系,有助于術前明確手術方案。同時,關節鏡下Bankart修復聯合Remplissage術治療Bankart與Hill-Sachs損傷能有效降低脫位復發率,有助于患者重返體育運動,不會影響肩關節外旋功能。