股骨近端轉子間旋轉楔形截骨在髖臼周圍截骨矯形術中的應用

郭海濤,宮先旭,劉曙光,梅玉峰,彭侃,李軍

(西安市紅會醫院風濕免疫關節矯形科,陜西 西安 710054)

發育性髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一種髖關節形態學上的異常疾病,表現為髖臼對股骨頭的包裹不足,尤其是前、外側的包裹,特別是在站立行走的時候,股骨頭負重區的面積小,更加容易磨損軟骨、撕裂唇緣。DDH在影像學上的診斷指標是骨盆正位X線片上的髖關節外側中心邊緣角(lateral central edge angle,LCEA)、髖關節假斜位X線片上的前側中心邊緣角(anterior central edge angle,ACEA),正常值25 °～40 °,若LCEA<20 °或ACEA<20 °,即可診斷為DDH[1]。對于年輕的DDH患者,骨科醫生通常采取髖臼周圍截骨術(periacetabular osteotomy,PAO)治療,即髖臼側截斷坐骨、髂骨、恥骨上支、臼頂四邊體后,向前、外側旋轉,再行螺釘固定。DDH患者股骨頸的改變主要是股骨頸變短、變粗、前傾角增大,而前傾角增大時髖臼和股骨頸處會發生應力集中現象,股骨頸前傾約15 °左右時應力分布較為理想[2]。對于股骨頸前傾角>35 °,股骨頸干角>139 °,單純行髖臼側截骨有時很難達到充分的頭臼匹配,若繼續旋轉髖臼側,則容易產生撞擊征,此時就可以考慮通過股骨近端截骨術(proximal femoral osteotomy,PFO)輔助糾正畸形。之前比較普遍的做法是在仰臥位完成髖臼側截骨后再改為側臥位,取患髖外側長約20 cm的縱行直切口,顯露大轉子及下方骨面,切開骨膜致可容納7孔髖鋼板[3],這種術式切口大,對肌肉軟組織的損傷大。

經股骨轉子間旋轉截骨術是治療股骨頭壞死的一種保髖術式,通過股骨轉子間截骨平面改變股骨頸軸內翻角,但轉子間截骨平面對術后股骨前傾的影響尚未得到較好的研究[4]。和之前的PFO方法相比,西安市紅會醫院風濕免疫關節矯形科基于文獻參考,所行的股骨近端截骨只需向遠端適度延長上方PAO的改良Bikini切口,暴露股骨近端前方轉子間區域,可以很輕松地完成內厚、外薄的楔形截骨。一個手術切口可同時行股骨側冠狀面、水平面的雙平面畸形糾正,使股骨側畸形嚴重的髖關節發育不良患者得到更加精準的矯形。

作者查閱文獻發現之前未有詳細介紹此種PFO手術的報道,本文配合術前、術中、術后影像學圖片,介紹了詳細的PFO的手術步驟及臨床應用的效果。股骨轉子間區域行旋轉、楔形截骨,既可糾正前傾角,也可糾正頸干角,2枚空心螺釘的固定方法也操作簡單,而且股骨轉子間是松質骨區域,截骨處愈合容易。本研究的意義在于介紹了一種對于初學者學習曲線短、實操性強、手術方法簡單的PFO的手術,可以更加簡單地獲得頭臼的完美匹配。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)髖關節骨關節炎T?nnis分期0～Ⅱ期,伴腹股溝區疼痛;(2)頭臼吻合度好;(3)LCEA<20 °、T?nnis角>10 °、ACEA<20 °至少存在一項;(4)髖關節活動度好(屈曲≥100 °、外展≥30 °)[5];(5)DDH Crowe Ⅰ型。排除標準:(1)髖關節周圍有既往手術史;(2)髖關節極度外展內旋位也不能得到很好的頭臼匹配;(3)髖關節骨關節炎T?nnis分期>Ⅱ期。本研究獲得西安市紅會醫院醫學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。

收集2022—2023年西安市紅會醫院收治的DDH患者共5例,均為女性,年齡24～38歲,平均(30.12±6.58)歲。5例患者均為單側手術,左側3例,右側2例。術前股骨頸前傾角均>35 °,其中2例的股骨頸干角均>139 °。

1.2 手術方法

1.2.1 術前處理

1.2.1.1 影像學檢查 (1)骨盆正位X線片;(2)患髖假斜位X線片;(3)雙髖關節外展內旋位X線片(雙髖外展30 °,內旋20 °,用來確認髖臼與股骨頭的匹配程度,如此片上頭臼匹配不良,則是截骨手術的禁忌證);(4)雙髖關節蛙式位X線片;(5)髖關節CT及股骨頸前傾角測量;(6)髖關節MRI。

1.2.1.2 角度測量方法 (1)骨盆正位X線片上測量LCEA、T?nnis角。LCEA:畫一條雙側淚滴點下緣的連線A(藍色線),經過股骨頭中心,做一條與A線垂直的B線(紅色線),再通過股骨頭中心做一條與髖臼頂負重面外側緣的連線C(紫色線)、B線與C線的夾角,即為LCEA。T?nnis角:髖臼上緣硬化帶的雙側邊緣的連線D(黃色線),D線與A線所夾的銳角,即為T?nnis角(見圖1)。(2)假斜位X線片上測量ACEA角:畫一條通過股骨頭中心與髖臼頂負重面前緣的連線E(白色線),E線與B線的夾角,即為ACEA(見圖2)。(3)CT上測量股骨頸前傾角、髖臼前傾角、股骨頸干角。

圖1 LCEA、T?nnis角測量示意圖

1.2.2 術中方法 全麻或椎管內麻醉,仰臥位。建議在手術開始前就調整好透視床的位置及骨盆正位、假斜位的透視角度,節省手術時間。

患髖周圍消毒,做患髖前外側的改良Bikini切口,此入路是由髂嵴前1/3外下方1～2 cm處,沿髂腹股溝區皮紋方向,通過髂前上棘下方延伸到腹股溝中外1/3區域,長9～15 cm,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,暴露髂前上棘,切開淺筋膜,切開縫匠肌與闊筋膜張肌之間的闊筋膜,分離間隙,注意保護髂前上棘前下方的股外側皮神經。用小擺鋸截取2 cm×1 cm×1 cm大小的縫匠肌附驪的髂前上棘骨塊,連同縫匠肌一起向內側翻轉[6],找到股直肌的內側緣,用1把稍長的組織剪自股直肌的內緣向下,經股骨頸的關節囊內側與髂腰肌肌腱外側間隙抵于坐骨支上,組織剪撐開,分離坐骨支上的骨膜。之后將1把鈍的雙肩骨刀抵于坐骨支上并抽出組織剪,雙肩骨刀所抵位置一般在髖臼下緣的下方1 cm處,透視位置滿意后,斜向內上方完成坐骨支的截骨。之后分離髂板內外側的骨膜,內側剝離直至恥骨粗隆、臼頂四邊體,直骨刀斜40 °完成恥骨支的截骨。自髂前上棘水平斜向臼頂四邊體,用往復鋸或擺鋸完成髂板的截骨,再用弧形骨刀自髂板大約成120 °向臼頂四邊體方向截骨,邊透視邊截骨,直至和坐骨支截骨線匯合,之后向外、向前旋轉骨塊,3.0 mm克氏針自上向下臨時固定骨塊。透視見骨塊位置滿意,查體無髖關節撞擊,再改用3.5～4.5 mm全螺紋皮質骨螺釘固定,完成髖臼側的旋轉截骨。

若僅行髖臼側的旋轉,股骨頭的前、外覆蓋可能不足,而若繼續加大髖臼側的旋轉,又會產生撞擊,影響患者的髖關節屈曲及外展,此時就可以考慮行股骨側的旋轉截骨。股骨頸干角125 °～139 °被認為正常,若頸干角超過139 °則考慮行股骨轉子間內高外低的楔形,內側閉合截骨。

股骨近端楔形截骨并旋轉內固定術具體方法:向下適當延長上方的改良Bikini切口,沿髂前下棘、股直肌的外側、股外側肌的內側間隙進入,顯露股骨近端轉子間的區域,切開骨膜,骨膜下剝離,注意保護旋股外側動脈及股神經的分支。在擬定的截骨的兩側各打入1枚2.0 mm克氏針,截骨線近端的由外向內斜行打入,截骨線遠端的1枚垂直床面打入,2枚克氏針的夾角即為依據術前計劃擬糾正的前傾角度。之后行轉子間楔形截骨,術前異常的頸干角角度值減去預糾正到的頸干角角度值,即為楔形骨塊的角度。楔形骨塊內高外低,取出后閉合內側皮質,再將截骨線近端的斜行克氏針內旋至與垂直打入的克氏針平行即可,之后從大轉子下緣、截骨線遠端外側皮質,向股骨頸內打入2枚7.0 mm全螺紋空心釘固定截骨后的股骨近端,術畢,逐層縫合。

1.2.3 術后處理 術后患側下肢膝關節、髖關節適度屈曲放松縫匠肌,避免縫匠肌的附驪骨塊移位。術后第2天至術后6周扶雙拐下地,患足點地。術后6周復查骨盆正位、患髖假斜位X線片,截骨處部分愈合后即改為健側扶單拐。術后3個月再次復查X線片,截骨處已完全骨性愈合,患者無任何不適,遂棄拐完全負重行走。

1.3 評價指標 記錄并比較術前及術后6個月LCEA、ACEA、T?nnis角以及髖關節Harris評分、iHOT-12 評分。

2 結 果

5例患者手術均順利,無神經、血管、腹腔、盆腔組織損傷表現。術后引流量200～400 mL,術后24～48 h拔出引流管。5例患者隨訪12～15個月,平均(13.6±1.14)個月。術后3個月復查X線片示截骨處均已完全骨性愈合。術后6個月髖關節LCEA、ACEA、T?nnis角、髖關節Harris評分、iHOT-12評分均較術前明顯改善(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術前后角度及評分比較

典型病例為一26歲女性患者,“右髖關節疼痛3年,加重6個月”入院。既往體健。查體:右髖關節腹股溝壓痛(+),右髖關節前撞擊試驗(+)。術前X線片示雙側DDH(Crowe Ⅰ型),髖臼對右側股骨頭的前方覆蓋少,未見頭頸交界處的Cam畸形。術前患髖Harris評分68分,iHOT-12評分71分。治療方案:右側PAO+PFO手術,PFO手術中采用股骨近端楔形截骨并旋轉內固定術。術后第2天可扶雙拐下地,患肢點地,不負重。術后右側髖臼對股骨頭包裹明顯改善。術后6個月患髖Harris評分94分,iHOT-12評分91分,與術前相比均明顯改善。手術前后影像學資料見圖3～9。

a 骨盆正位 b 右髖關節假斜位 c 雙髖關節外展內旋功能位 d 雙髖蛙式位

圖4 術中顯露右髖前方股骨轉子間區域

圖8 術后3 d正位X線片示右側頭臼覆蓋明顯改善

3 討 論

PAO手術的目的之一是使股骨頭與髖臼長期處于一個良好的匹配狀態,如果術前的髖關節外展位X線片示髖關節各處的關節間隙相等,則一般情況下單獨行髖臼側的旋轉截骨就可以達到一個很好的匹配。當外展位仍顯示頭臼匹配不佳時,可以考慮行髖關節屈曲10 °～15 °并外展內旋的功能位X線片,評估單純行髖臼側旋轉截骨獲得良好頭臼匹配的可能性。如果這種功能位X線片仍不能得到很好的頭臼匹配,則需要行股骨側的畸形矯正,以最大限度地改善頭臼的匹配度[5]。而股骨側畸形主要表現在過度的前傾[7-8]、髖外翻[9]、非正常的頭頸偏移[10]以及不規則的股骨頭形態[9]。但關于股骨側畸形,尤其是前傾角、頸干角過大,何時需要手術矯形,目前為止仍沒有一個明確的界定。過度前傾、外翻也容易造成步態的異常,因此,糾正股骨側過度的前傾以及外翻應該作為髖臼旋轉的一種輔助手術[11]。

Wyles等[12]在2017年證明,股骨頭覆蓋率小于傳統臨界值75%的患者,髖關節進展為關節炎的風險顯著增加,80%的覆蓋率為一臨界狀態,可以考慮將股骨頭覆蓋率<80%作為預測髖關節炎進展風險增加的一個指標。因此,對于股骨頸干角大的患者,必要時行股骨側的內翻截骨更是一種改善頭臼匹配的有效方法。正常髖關節股骨頸前傾角平均為14.3 °,而DDH患者股骨頸前傾角平均為22.2 °[13]。當患者股骨頸前傾角>35 °,或聯合前傾角>60 °[14],股骨頸干角>139 °,就可以考慮行股骨側的旋轉截骨,外加減少頸干角的楔形截骨進一步輔助治療。

傳統的PFO最理想的體位是側臥位,顯露大轉子下骨面,這樣就需要仰臥位做完PAO后改為側臥位,再在股骨近端外側做第2個長切口,截骨并旋轉后行鋼板固定。此種辦法通過截骨平面以上骨塊內旋、平面以下外旋減小前傾角,但面對較大的股骨頸干角,需要在皮質骨處行內厚、外薄的楔形截骨,之后閉合股骨內側皮質以減少頸干角。操作時通常需要廣泛剝離骨膜及肌肉軟組織,由于操作較復雜,術中糾正往往不夠精準。Iwase等[10]描述了使用轉子間內翻截骨術治療髖關節早期關節炎,獲得更好的關節匹配。基于這種術式的啟發,并經過廣泛查閱文獻,西安市紅會醫院風濕免疫關節矯形科所行的股骨近端轉子間楔形截骨并旋轉,是一種更適合糾正較大前傾角、頸干角的手術方法。在轉子間前方松質骨區域適度延長原上方PAO的手術切口,只需1個手術切口就可以同時滿足冠狀面、水平面的股骨雙平面畸形糾正。術后截骨處因為是松質骨區域,也容易愈合,很好地彌補僅僅行髖臼側矯形仍覺覆蓋不足的遺憾,可以使得股骨側畸形嚴重的髖關節發育不良患者得到更加精準的矯形。

綜上所述,不需要改變PAO手術的仰臥位,僅僅需要適度延長原改良Bikini切口,就可輔助一種PFO手術。此轉子間截骨的PFO手術,如單純糾正前傾角,則行水平截骨并旋轉即可,如果在糾正前傾角的同時需處理頸干角,則行楔形截骨并旋轉,即雙平面糾正畸形,可使髖臼對股骨頭的包裹更加充分。