髖關節鏡下“8”字縫合關節囊在股骨髖臼撞擊綜合征合并盂唇損傷中的應用

寇文冠,馬晨,柯磊,劉東帥,張月震

[1.滄州市人民醫院關節(運醫)骨科二區,河北 滄州 061000;2.滄州市人民醫院疼痛脊柱微創科,河北 滄州 061000;3.滄州市人民醫院脊柱骨科,河北 滄州 061000]

股骨髖臼撞擊綜合征(femoro-acetabular impingement,FAI)是年輕人髖關節疼痛的重要原因,主要因股骨頭頸交界處異常凸起或/和髖臼局部或整體過度覆蓋導致髖關節運動時股骨和髖臼過早接觸(撞擊)引起,多合并盂唇和軟骨損傷,并與髖關節骨關節炎的發展有關[1]。髖關節鏡已成為治療FAI和關節內髖關節病變的首選方法,相比開放手術,髖關節鏡手術創傷小、恢復快,且能滿足手術所需的視野和處理病變結構的操作空間[2]。髖關節囊對髖關節的穩定具有不可或缺的作用,越來越多研究支持髖關節鏡手術治療時應對切開的髖關節囊進行修補和縫合,并證實對改善手術效果有積極的作用[3]。但髖關節囊縫合技術存在一定難度,導致關節囊閉合程度不一,研究顯示與部分閉合髖關節囊相比,完全閉合髖關節囊患者髖關節功能改善更明顯,再翻修率明顯降低[4],越來越多學者意識到關節囊包膜完整性對髖關節穩定和預防髖關節前脫位和半脫位至關重要[5]。由于常規關節囊縫合術的有效性存在一定爭議,本研究嘗試采用“8”字縫合技術用于髖關節鏡下FAI合并盂唇損傷的治療,以獲得完整和穩固的關節囊閉合,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月到2021年1月滄州市人民醫院骨科收治的96例FAI患者,納入標準:(1)X線片可見“槍柄”征、“8”字征或坐骨棘征,MRI提示髖臼信號異常,股骨頭頸交界形態改變,盂唇損傷,髖臼前傾等[6-7];(2)擬行髖關節鏡手術;(3)本地居民,可配合完成隨訪,具有良好的依從性;(4)書面知情同意本研究。排除標準:(1)既往髖臼骨折、髖關節脫位、股骨頸骨折,既往髖關節手術史;(2)風濕或類風濕性關節炎;(3)骨腫瘤、髖關節缺血性壞死。

采用隨機數字表法將患者分為兩組各48例。觀察組采用“8”字縫合關節囊,男28例,女20例;年齡32～56歲,平均(42.65±6.09)歲;病程1～9個月,平均(5.02±1.35)個月;分型:凸輪型26例,鉗夾型10例,混合型12例。對照組采用常規縫合技術縫合關節囊,男30例,女18例;年齡30～55歲,平均(42.95±6.12)歲;病程2～10個月,平均(5.32±1.42)個月;分型:凸輪型29例,鉗夾型12例,混合型7例。兩組性別、年齡、病程、分型比較均衡性良好(P>0.05)。本研究已經獲得滄州市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法 所有患者采用全身麻醉,仰臥于牽引臺上,采用髖關節前外側入路(主要工作通道)和前方輔助入路(用于唇瓣修復)進入髖關節,置入髖關節鏡,使用射頻消融裝置去除關節囊外脂肪以改善關節囊外空間的可見性。“T”形切開關節囊,探查囊腔,磨削股骨頭頸、髖臼等部位至鏡下撞擊解除,錨釘縫合修復盂唇損傷,關節內部分手術完成后解除牽引,確認股骨頭頸是否存在畸形。如果存在畸形,進行骨軟骨成形術,充分沖洗關節以清除骨碎片。關節囊縫合:對照組采用常規縫合技術縫合,置入Suture Lasso縫合鉤縫合關節囊遠端,通過縫合鉤置入PDS Ⅱ縫合線到達關節內后退出縫合鉤,置入過線鉗,穿過關節囊近端并抓取關節內PDS Ⅱ縫合線拉出切口,避免拉脫線尾,以PDS Ⅱ縫合線為導絲拉入Ethibond 2號縫合線進入關節內打結并剪線。相同方法由遠到近拉入若干根Et-hibond 2號線,間斷縫合打結并剪線。觀察組采用“8”字縫合關節囊,髖關節屈曲30 °以放松關節囊,沿股骨頸平面在鏡下從前外側入路觀察左髖關節,通過前外側入路通道置入1根8 mm的運輸套管,經運輸套管置入70 ° SlingShot縫線傳遞器,釋放2號Ultrabraid縫線以“8”字模式縫合。縫合方法如下:將縫線傳遞器穿過髕股韌帶并靠近切開囊的內側角,注意不要觸及關節盂下唇,在關節囊的關節側釋放縫線,從關節囊的上側收回縫線傳遞器。再將縫線傳遞器穿過關節囊的股側,抓住游離縫合端從套管中拔出,將縫合傳遞器穿過關節囊的髖臼側,在關節側釋放縫線,收回縫合傳遞器,穿過股骨側,取出游離的縫合端完成一組“8”字縫合。關節鏡檢查確保縫線無纏結,如果縫線纏結,蟹爪抓手抓住縫線末端解開縫線。更換套管進行下一組縫合,下一組縫合線放置在上一組的前一針,確保密封縫合且不過度拉緊,相同方法重復縫合直到完全覆蓋關節囊切口。臀部彎曲至15 °,縫合線分別用反向的順序手工打結,從囊外間隙吸出剩余液體,并使用3-0線以埋入、間斷縫合的方式閉合入口。手術切口覆蓋無菌敷料,繃帶固定。術后5～7 d可開始拄拐部分負重行走鍛煉;術后4周可進行適當的髖屈曲和圓周活動,避免髖關節過伸以保護關節囊;術后4～12周,可完全負重行走鍛煉;術后12周可進行不受限制的活動,逐漸恢復完全的體育活動。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組縫合時間、手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、術后住院時間、完全負重活動時間。(2)術后每3個月電話隨訪1次,至2022年10月,術前、術后1年、末次隨訪測量髖關節內旋-外旋活動度(range of motion,ROM),采用Harris髖關節評分(Harris hip score,HHS)[8]、非關節炎髖關節評分(non-arthritic hip score,NAHS)[9]、髖關節日常活動結果評分(hip outcome score-activity daily,HOS-ADL)[10]評價髖關節功能。(3)術前、術后1年、末次隨訪拍攝髖關節X線片,測量α角、髖臼中心邊緣角(central edge,CE)。(4)記錄并發癥(神經損傷、感染、缺血性壞死、異位骨化、髖關節骨關節炎、股骨頸骨折)和再翻修情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床治療結果比較 觀察組縫合時間、手術時間均長于對照組(P<0.05);術后首次下床活動時間、完全負重活動時間短于對照組(P<0.05);兩組術中出血量、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組臨床治療結果比較

2.2 兩組髖關節內旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評分比較 兩組術后髖關節內旋-外旋ROM,HHS、NAHS和HOS-ADL評分均較術前增加(P<0.05);觀察組術后12個月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評分均高于對照組(P<0.05,見表2)。

表2 兩組髖關節內旋-外旋ROM、HHS、NAHS、HOS-ADL評分比較

2.3 兩組影像學資料比較 兩組術后α角、CE角均較術前降低(P<0.05),兩組術前、術后12個月、末次隨訪α角、CE角比較差異均無統計學意義(P>0.05,見表3)。

表3 兩組影像學資料比較

2.4 兩組并發癥和再翻修情況比較 兩組神經損傷、感染、異位骨化、髖關節骨關節炎發生率和再翻修情況比較差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。

表4 兩組并發癥和再翻修情況比較[例(%)]

2.5 典型病例 42歲男性患者,“FAI病程8個月,左髖關節疼痛、活動受限”入院。查體:左髖關節皮膚無破損,左髖關節后方及前方疼痛,屈曲內收內旋疼痛明顯,“4”字征陽性。術前診斷:左側髖關節撞擊綜合征。在腰麻下行左髖關節鏡下盂唇修復+股骨頭頸區成形術。術后患者左髖關節周圍疼痛減輕,屈曲內收內旋疼痛明顯減輕。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前X線片示髖關節撞擊形成骨贅

圖2 術前MRI示髖關節損傷

a 髖臼前上盂唇損傷 b “8”字縫合切開的關節囊

圖4 術后X線片示已磨除增生撞擊形成的骨贅

圖5 術后MRI示髖關節恢復良好

3 討 論

髖關節鏡下關節囊縫合在FAI治療中幾乎已達成共識,被臨床研究證實可預防髖關節不穩定,降低翻修率,改善髖關節功能[11-12],但是關節囊縫合未完全閉合可能增加髖關節失穩和再翻修手術風險。影像學研究顯示,78%的接受髖關節鏡翻修手術患者術前髖關節核磁共振提示關節囊缺損[13]。生物力學研究表明,包膜切開術后髖關節運動可發生顯著異常改變,與完整髖關節囊相比,當髖關節處于中性屈曲狀態時,T形關節囊切開術可增加髖關節過度外旋[14];髖關節囊切開術后,中立位測試髖關節出現過度平移,屈曲位測試髖關節出現過度旋轉[15];隨著髖關節囊切開的長度增加,髖關節活動度也相應增加[16],可見關節囊完整閉合對髖關節穩定性有顯著的影響。

在關節囊修復過程中,細致的縫合管理是實現有效的關節囊閉合、保證髖關節穩定的前提。目前已有多位學者提出使用不同的縫合技術和設備進行關節囊縫合,如Camp等[17]提出采用Suture Passer(一種外科縫合傳遞器)縫合,可簡單閉合、移位或折疊關節囊,操作簡便,并最大限度地減少縫合糾纏的風險,但是存在過度松弛或髖關節發育不良現象。Federer等[18]主張采用關節囊懸吊技術,可充分顯示中央和周圍的隔室,保護原位髖包膜,減少醫源性髖關節損傷和過多的關節囊清創手術,但是該項技術也存在手術時間長、張力縫合時難以通過入口、張力縫合縫線纏結等弊端。本研究改進了縫合技術,采用“8”字縫合法來提供更堅固和完整的閉合關節囊,從而在不過度收緊囊膜的前提下產生最佳的閉合效果。經過統計學分析,結果顯示觀察組術后12個月、末次隨訪HHS、NAHS和HOS-ADL評分高于對照組,表明髖關節鏡下“8”字縫合可促使患者術后恢復,改善髖關節功能。分析原因為:首先,“8”字縫合允許重疊交錯穿過,可形成一個完整的密封的關節囊,并在關閉關節囊后捆綁,提供更堅固的關節囊;其次,“8”字縫合允許雙通道技術,在縫合過程中有效地管理縫線,不糾纏縫合肢;第三,遵循關節生理解剖順序,不過度收緊,可最大限度地穩固髖關節并減少關節液體泄漏。因此“8”字縫合可實現完全閉合關節囊,保證髖關節穩定性,促使術后功能恢復,降低術后翻修風險。“8”字縫合也存在不足之處:首先,增加縫合的復雜性,延長縫合和手術時間,本研究觀察組縫合時間、手術時間長于對照組也證實了這一點。本研究兩組再翻修率比較差異無統計學意義,可能與樣本量偏少,隨訪時間過短有關。

“8”字縫合過程中應注意以下關鍵點:(1)切除關節囊外脂肪,有助于識別肌腱,術中應避免意外的包膜損傷,縫合關節囊時,將髖關節彎曲至30 °以放松關節囊;(2)使用交替顏色的縫線協助縫合管理,避免并糾正縫線重疊或纏結,采用15 °的彎曲綁線,以防止過緊;(3)在關節囊切開過程中,過度關節囊切開可導致最終閉合時產生相當大的張力,并存在早期失敗的風險,使用射頻設備的燒蝕功能可降低這種風險;(4)關節內處理完畢應徹底沖洗髖關節以清除碎屑[19]。

綜上所述,髖關節鏡下“8”字縫合關節囊可縮短術后首次下床活動時間和完全負重活動時間,改善髖關節功能。本研究創新性在于證實髖關節鏡術中通過“8”字縫合技術關閉關節囊,可提供更穩定的髖關節,促使髖關節功能恢復。本研究也存在不足之處,樣本例數較少,隨訪時間有限,仍需開展大樣本的研究加以證實。