可吸收流體明膠聯合氨甲環酸對TKA圍術期失血的影響

游昊明,鄭派,李俊杰,彭家園,黃勇

(成都中醫藥大學附屬醫院骨科,四川 成都 610075)

老年人中最常見的膝關節疾病主要是膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA),據統計中國公民中KOA占比8.1%[1]。KOA會導致患者膝關節畸形、疼痛。目前對于晚期KOA,全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是較好的選擇,能夠極大改善患者的疼痛和功能障礙。據報道TKA假體15年以上生存率達92%～98%[2-3]。TKA后常見的并發癥是術后出血。因為手術截骨、軟組織清理造成的創面會引起較多的術后隱性失血[4],并且手術引發的纖溶反應與松解止血帶之后的血流再灌注產生協同作用,極大地增加了術后隱性出血量[5]。所以,降低圍術期的隱性失血對于TKA來說是至關重要的。

氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)具有止血和預防出血的作用,被應用于多個領域。自1995年,Benoni等[6]首次將氨甲環酸用于TKA術中,很好地起到了止血的效果,此后氨甲環酸被廣泛用于TKA[7]。可吸收止血流體明膠(SurgifloTM)逐漸被用于外科手術的止血,它是一種可吸收明膠基質止血劑,呈液體形態,可方便注入并迅速擴散覆蓋需要止血的部位,對不易止血的深部組織出血的止血效果更佳[8]。但在TKA圍術期止血的應用還尚未見到。本研究回顧性分析2021年6月至2023年3月成都中醫藥大學附屬醫院進行初次TKA的64例患者資料,對比分析單獨使用氨甲環酸和SurgifloTM聯合氨甲環酸和對圍術期失血的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡>18周歲;(2)由于退行性骨關節炎進行初次單側TKA;(3)術前血紅蛋白(男性>120 g/L,女性>110 g/L)、血細胞比容、凝血功能正常,雙下肢動靜脈彩超等檢查未提示血栓跡象,無血液系統、血栓疾病;(4)無氨甲環酸禁忌證;(5)簽署知情同意書,并且研究通過醫院醫學倫理委員會批準。排除標準:(1)其他原因引起的膝關節炎,如創傷性關節炎、類風濕關節炎、強直性脊柱炎所致膝關節炎;(2)膝關節翻修術、行雙側TKA,合并腫瘤的患者;(3)心、腦血管疾病史;(4)身體存在活動性感染;(5)肝腎功能、周圍血管功能不全。

本研究共納入64例初次TKA患者。對照組32例,其中男11例,女21例;年齡50～70歲,平均(62.69±4.04)歲;體重(59.88±7.24)kg,單獨使用氨甲環酸。觀察組32例,其中男12例,女20例;年齡52～77歲,平均(65.25±7.01)歲;體重(61.47±6.31)kg,使用SurgifloTM聯合氨甲環酸。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法 手術切皮開始前10 min,患者均接受氨甲環酸(1 g氨甲環酸注射液與100 mL 0.9%氯化鈉注射液的混合液)靜脈滴注治療,以30滴/min的速度滴入。

患者均由同一主刀醫師進行TKA手術,采用全身麻醉,患肢常規消毒、鋪巾,驅血后上氣囊止血帶。術中于膝關節正中皮膚切開約14 cm的切口,逐層切開皮下組織和筋膜,避開股四頭肌腱,于髕骨內側緣切開髕旁內側支持帶及關節囊并向外側牽開,暴露脛骨及股骨。清理關節增生骨贅及滑膜組織,松解韌帶,測量力線及角度后進行標準截骨,裝上試模檢查伸屈膝間隙平衡,清理髕骨增生骨贅。用碘伏及無菌生理鹽水脈沖沖洗關節腔后,以骨水泥黏附假體植入,清除多余骨水泥,安裝脛骨墊片,待骨水泥凝固后,檢查膝關節穩定、活動膝關節無阻礙感、無內外翻、髕骨軌跡良好。碘伏及無菌生理鹽水脈沖反復沖洗關節腔,去除所有碎屑并仔細干燥后,逐層縫合傷口。

兩組患者術中采用不同止血方案。對照組:術中將10 mL 0.9%氯化鈉注射液,分配到關節本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下組織周圍。觀察組:術中將8 mL SurgifloTM與2 mL 0.9%氯化鈉注射液混合均勻后,分配到關節本身,骨骼、肌肉和肌腱的表面上以及皮下組織周圍。

兩組患者均術后安置負壓引流管,根據“血腫填塞壓迫理論”[9],為了防止出血較多,先將引流管夾閉,4 h后再打開,引流管均在術后1～2 d內完整拔除。

1.3 術后處理 患者均在術后24 h內冰敷傷口,每隔3 h冰敷1次,每次30 min。兩組患者均在術后6 h內于皮下注射4 000 IU依諾肝素鈉注射液0.4 mL,住院期間每天皮下注射4 000 IU依諾肝素鈉注射液,直到患者出院。在情況允許下盡量在術后第2天,患者進行股四頭肌、踝關節的等長收縮和屈伸膝、壓腿練習。在引流管拔除后,告知患者可以在疼痛忍耐范圍內用助行器輔助下地行走,進行不完全負重鍛煉。術后由主管醫師給予患者切口碘伏清潔換藥,并觀察切口恢復情況,若有異常及時處理并記錄,術后14 d視傷口情況拆線。術后7～10 d接受雙下肢靜脈超聲檢查。

1.4 觀察指標 主要指標包括圍術期總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、輸血量和血液檢測指標。采用Gross方程計算總失血量[10],總失血量=術前總血容量×(術前紅細胞壓積-術后最低紅細胞壓積)/平均紅細胞壓積;顯性失血量=術中失血量+術后引流量;隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量。次要指標包括術后并發癥如傷口感染、傷口不愈合、肺栓塞、下肢血栓形成等。

2 結 果

兩組圍術期輸血率及輸血量比較差異均無統計學意義(P>0.05,見表2)。觀察組圍術期的總失血量、隱性失血量、術后引流量均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組的估算血容量、顯性失血量比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表3)。觀察組術后第3天的血紅蛋白及術后第1天、第3天的紅細胞壓積均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后第1天、第3天的紅細胞、D-二聚體、纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物以及術后第1天的血紅蛋白,差異均無統計學意義(P>0.05,見表4～5)。患者術后住院時間7～14 d,兩組各有1例肌間靜脈血栓;64例均未出現傷口感染、傷口不愈合或愈合延遲等情況,均未出現下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。

表2 兩組患者輸血率及輸血量的比較

表3 兩組患者手術時間、圍術期出血量、引流量比較

表4 兩組患者紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積比較

表5 兩組患者術后凝血指標比較

典型病例一為69歲女性患者,以“左膝疼痛伴活動受限2年,加重3個月”入院,診斷:左膝重度KOA,行左側TKA,術中單獨應用氨甲環酸,術后功能改善,手術前后影像學資料見圖1～2。典型病例二為70歲男性患者,以“雙膝疼痛伴活動受限5年,加重1個月”入院,診斷:雙膝重度KOA(左側為重),先行左側TKA,術中應用SurgifloTM聯合氨甲環酸,術后功能改善,手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前X線片示左膝關節間隙變窄,大量骨贅形成,呈明顯內翻畸形

圖3 術前X線片示雙膝關節間隙變窄,大量骨贅形成,呈明顯內翻畸形

3 討 論

TKA是重癥KOA治療的首選方法。為了滿足TKA的視野及操作需求,手術暴露的創面往往較大,同時需要進行截骨及股骨、脛骨髓腔的擴髓,因股骨和脛骨髓腔含有較多的松質骨,其創面出血很多且止血難度大,手術后容易發生關節周圍腫脹進而導致切口難以愈合、瘢痕黏連、血腫感染等并發癥發生[11]。而且術中常會應用止血帶,止血帶使用后易使患肢產生缺血-再灌注損傷和血管內皮損傷,最終引起纖溶系統亢進[12],這會導致機體的大量失血。接受TKA患者中高達1/3需要輸血[13],這不僅給患者帶來經濟負擔,同時也影響TKA治療重癥KOA的效果。

氨甲環酸具有止血和預防出血的作用,在外科領域中得到了廣泛應用,在髖、膝關節置換術中,其有效性、安全性已得到了大量驗證[14-15]。根據美國髖、膝關節外科醫生協會等的臨床實踐指南[16],TKA時靜脈滴注更高劑量(>1 g)的氨甲環酸不一定會有更少的圍術期失血。本研究中均選擇在切皮前10 min靜脈滴注1 g氨甲環酸,并且由于許多外科醫生認可其術前單次靜脈滴注的有效性和安全性,所以以單獨使用氨甲環酸組作為對照組,并未設置空白對照組。

SurgifloTM是一種無菌、可吸收的豬凝膠流體基質,其可以促進血小板黏附和聚集,可直接覆蓋術中出部位,迅速啟動體內凝血機制進行止血[17-18]。在術中需要以2 mL生理鹽水與8 mL SurgifloTM混合后形成流體狀態,主要通過導管噴涂在創面上,從而有效止血。SurgifloTM在骨科腰椎手術、脊柱腫瘤切除術、頸椎前路手術等脊柱手術中應用很廣泛。同時也有研究表明,SurgifloTM可以降低髖關節置換圍術期的失血量和隱性失血量[19-20]。減少出血量對于TKA患者的安全、快速康復十分重要,僅僅術前使用氨甲環酸并不能完全控制出血。有研究表明,使用氨甲環酸聯合卡絡磺鈉在減少圍術期失血和炎癥反應方面比單獨使用氨甲環酸更有效,并且不會增加血栓栓塞并發癥的發生[21]。Alexander等[22]的一項前瞻性研究表明,使用止血基質可以減少TKA中的失血和輸血需求,盡管在術前使用低分子量肝素進行血栓預防,但術后血紅蛋白降低程度以及輸血需求均減少。

本研究發現,觀察組患者可以進一步減少隱性失血量、總失血量、術后引流量、血紅蛋白下降值及紅細胞壓積下降百分比,可見SurgifloTM聯合氨甲環酸對減少TKA圍術期的失血更加有效。對于D-二聚體、纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物來說,這些纖溶指標的變化與術后隱性失血密切相關。SurgifloTM的止血原理是其流體基質可以使血小板黏附聚合,有利于血小板形成凝固瀑布反應,從而能有效激活患者體內內源性凝血酶[23],相當于它為血小板聚集提供了物理支架,利于凝血來達到止血的目的;而氨甲環酸是賴氨酸合成所得到的衍生物,通過可逆性地阻斷纖溶酶原上的賴氨酸結合位點,導致纖溶酶原不能轉變為纖溶酶,從而有效抑制纖維蛋白溶解、產生止血作用[14]。本研究兩組患者術前均接受同等劑量的氨甲環酸靜脈滴入,因此推測這是術后觀察組患者纖溶指標雖小于對照組,但兩者差異無統計學意義的原因。兩組患者術后輸血率及輸血量差異無統計學意義,但觀察組輸血率及輸血量均少于對照組,證明SurgifloTM聯合氨甲環酸比單獨使用氨甲環酸更有效。這與相關研究結論接近[22]。本研究患者在情況允許下術后均進行抗凝治療、踝泵及股四頭肌鍛煉及早期下地不負重練習行走,以預防血栓。氨甲環酸的作用機制在于抑制纖溶亢進,目前已有大量研究證明其安全性;而SurgifloTM的作用機制在于為血小板的聚集提供了物理支架,促進凝血來達到止血的目的,故相對安全可靠[22-23]。本研究兩組各有1例肌間靜脈血栓;64例均未出現傷口感染、傷口不愈合或愈合延遲等情況,均未出現下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥,這表明SurgifloTM聯合氨甲環酸較單獨使用氨甲環酸短期內不增加血栓形成及其他不良事件風險。

綜上所述,切皮前靜脈滴注氨甲環酸是TKA止血的有效方法,SurgifloTM也是髖、膝關節置換術中的有效止血方法。至于SurgifloTM在單髁置換術及脛骨高位截骨術等其他關節外科中的應用價值,仍需要進一步探索。本研究尚有些許不足之處:是回顧性研究,患者來自同一中心且納入病例數較少,有一定局限性;隨訪時間短,沒有評估膝關節功能,其長期安全性尚需要大樣本的前瞻性隨機對照研究來驗證。