小切口+改良Kessler縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂

石守印,海拉提·巴合提,孫俊剛,周文正

(新疆維吾爾自治區人民醫院骨科中心,新疆 烏魯木齊 830001)

急性閉合性跟腱斷裂是臨床上常見的一種運動性損傷,多發生于運動量較大的中青年患者,男性發病比例高于女性[1]。如處理不當可導致潛在的致殘性,因此目前運動要求較高的患者多選擇手術治療[2-4]。近幾年來隨著微創技術的發展,相關手術風險也明顯降低;且微創手術治療有助于患者早期鍛煉及恢復正常的運動功能。傳統的Kessler縫合法(見圖1)有良好的縫合效果,但開放切口會增加愈合問題,其中傷口愈合延長最常見。本研究回顧性分析2018年5月至2022年5月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的24例急性閉合性跟腱斷裂患者資料,采用小切口+改良Kssler縫合法(見圖2),術后功能恢復滿意,并發癥少,現報告如下。

圖1 傳統Kessler縫合法示意圖

a 垂直跟腱近側斷端5 cm處進針,縫線交叉后在距斷端約2 cm處出針,兩側尾線斷端切口引出 b 跟腱止點上方1 cm處進針,縫線交叉后在距斷端約2cm處出針,兩側尾線從斷端切口引出 c 兩側縫線拉緊打結固定 d 可吸收縫線間斷縫合,加強固定

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)跟腱斷裂病程<1周;(2)閉合性損傷,(3)跟腱斷裂部位于跟骨結節上方3 cm及以上。排除標準:(1)跟腱斷裂病程≥1周;(2)開放性損傷;(3)跟腱

斷裂部位于跟骨結節上方3 cm以內;(4)跟腱馬尾樣撕脫斷裂。

本研究共納入24例急性閉合性跟腱斷裂患者,其中男20例,女4例;年齡16～52歲,平均(32±5)歲。通過術前詳細查體和MRI檢查,明確跟腱斷裂部位位于跟骨結節止點上方3～7 cm。

1.2 手術方法 均采用神經阻滯麻醉,或神經阻滯麻醉+復合麻醉。麻醉成功后患者取俯臥位,大腿根扎止血帶,術前患肢小腿驅血后止血帶充氣30～35 kPa。以跟腱斷端凹陷為中心,在斷端上方5 cm處用尖刀片在跟腱兩側切開長約1 cm的縱行小切口;首先在外側切口打開跟腱腱周膜暴露跟腱外緣,用5號帶針尼龍縫線在直視下橫穿跟腱中部,并將針線從內側切口引出;用止血鉗在直視下探查跟腱內側縫線與腓腸神經之間的安全距離,將針線從跟腱后側編制部分跟腱纖維后,以45 °從跟腱中部走行,并從跟腱斷端內側切口引出;再用同樣的方法將跟腱斷端上方內側縫合線引出到斷端外側切口,跟腱遠端引線技巧同近端相同;最后在跟腱斷端兩側切口內,同時將兩側縫線打結固定跟腱,適當游離跟腱及斷端皮膚;用3-0可吸收縫線間斷加強固定縫合4～6針,4-0慕絲線全層縫合切口(見圖2)。

1.3 術后處理 術后踝關節跖屈30 °短腿石膏固定2周,再改為功能位支具固定2周。4周后取掉支具開始行踝關節的跖屈和背伸功能訓練,6周后開始穿足跟墊高支具開始下地部分負重行走,8周后逐漸恢復下肢負重行走,12周后完全恢復負重行走。6個月內避免重體力勞動和劇烈彈跳活動,1年后可完全恢復正常運動和生活。通過門診隨訪指導患者康復功能鍛煉,如果患者依從性差,建議在康復科專業醫師協助下完成康復鍛煉。

1.4 功能評定標準 Arner-Lindholm跟腱功能評定標準:優,患者無不適,行走正常,提踵有力,肌力無明顯異常,小腿周徑減少小于健側1 cm,背伸或跖屈減少≤5 °;良,患者輕度不適,行走稍有不正常,提踵稍無力,肌力較健側減弱,小腿周徑減少≤3 cm,背伸角度減少5 °～10 °,跖屈角度減少5 °～15 °;差,患者明顯不適,跛行,不能提踵,肌力明顯減弱,小腿周徑減少>3 cm,背伸角度減少>10 °,跖屈角度減少>15 °。美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足功能評分標準:90～100分為優,75～<90分為良,50～<75分為可,<50分為差。

2 結 果

患者術后均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均(18±6)個月。患者均切口愈合,無皮膚壞死和跟腱外露,無切口感染和腓腸神經損傷,至隨訪結束未出現跟腱再次斷裂。末次隨訪Arner-Lindholm評分:優20例,良4例。末次隨訪AOFAS踝-后足功能評分:優20例,平均(95±5)分;良4例,平均(80±5)分;總分平均為(87.5±5)分。

典型病例為一33歲男性患者,“打籃球彈跳時致左側跟腱斷裂2 h”入院,采用小切口+改良Kessler縫合法完成跟腱斷端縫合修復手術,術后患足提踵有力,踝關節活動度恢復滿意。手術前后影像學資料見圖3～8。

圖3 術前MRI示跟腱斷裂

圖6 將兩側縫線拉緊后打結固定

3 討 論

針對急性閉合性跟腱斷裂的治療方法主要包括保守治療和手術治療。保守治療易出現跟腱再次斷裂和提踵力量恢復差等并發癥。開放手術治療可清晰暴露跟腱斷端,縫合效果確切,發生再斷裂和腓腸神經損傷的風險較低;但該方法存在切口感染、線結反應、組織黏連等問題。微創手術治療具有創傷小、傷口感染等并發癥少的優點,有助于患者早期康復;但術中需要注意保護腓腸神經。Ding等[5]分別采用小切口跟腱腱縫合法和傳統Kessler縫合法,治療33例急性閉合性跟腱斷裂患者,前者術后1例發生再斷裂,1例發生腓腸神經損傷;后者術后2例發生傷口感染,1例發生跟腱再斷裂,小切口跟腱縫合治療效果滿意。有隨機對照研究以及循證醫學研究證實微創手術較傳統手術有再斷裂概率低和傷口并發癥少的優勢[6]。隨著微創小切口術式的不斷發展與完善,術式帶來的神經損傷并發癥逐漸降低,同時小切口有助于患者早期功能恢復及重歸體育鍛煉,是高運動需求人群的更好選擇[7]。

小切口+改良Kssler縫合法的要點:小切口開放狀態下顯露腓腸神經并加以保護,針線在跟腱內穿行并引向斷端切口,既保存了跟腱外膜的血運,又避免了腓腸神經醫源性損傷,通過游離皮下軟組織間斷縫合斷端的同時,也可以將線結埋于跟腱組織內,減少了線結反應和皮下黏連,同時增加了縫線的把持力,避免跟腱縫合部位撕裂。

本研究不足之處:病例數偏少,可能造成結果的偏倚;術后并發癥發生可能和術者局部解剖熟悉程度及手術經驗有一定關系;功能評分方面未設置對照組研究。后續需更多病例、更長隨訪,更客觀、準確地評估治療效果。

綜上所述,采用小切口+改良Kssler縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂,既考慮到了開放手術顯露腓腸神經的優勢,也發揮了微創手術恢復快的特點,療效滿意。