2例斜外側腰椎椎間融合術并發乳糜漏的臨床特征分析

張聃,史明,張文捷,汪麗偉,羅滿,張勇

(廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院骨關節與脊柱科,廣西 南寧 530201)

近年來,斜外側腰椎椎間融合術(oblique lateral interbody fusion,OLIF)作為一種微創手術方式,廣泛應用于治療腰椎退行性疾病。隨著該技術的普及和應用,手術并發癥的問題也逐漸凸顯,常見的并發癥包括神經損傷、血管損傷、椎體終板損傷和融合器沉降等[1-2]。淋巴漏是腹部手術中較為少見的并發癥,其中腹部乳糜漏作為淋巴漏的特殊形式,主要由乳糜池周圍淋巴管破裂所引發,使得腹腔引流出現乳白色或乳糜樣液體[3]。乳糜漏在OLIF手術中較罕見,目前文獻中鮮有報道。廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院出現過2例OLIF術后并發乳糜漏患者,現報告如下。

1 病歷資料

1.1 患者1 女性,85歲,2019年11月因“腰背痛3年伴左下肢間歇性跛行1年”入院。既往高血壓病史。專科查體:胸腰段脊柱左側彎畸形,生理前凸消失,L2～5棘突及椎旁叩擊痛(+);左下肢跛行步態,膝腱反射、跟腱反射對稱性減弱,四肢肌力肌張力均正常,直腿抬高試驗(-);左側股神經牽拉試驗(+),左大腿前外側皮膚感覺稍有遲鈍;生理反射存在,病理征(-)。術前X線片示腰椎左側彎伴旋轉,L2～3、L3～4、L4～5椎間隙不對稱性狹窄;術前CT示腰椎退變性改變,L2～3、L3～4椎間隙高度丟失,椎間孔狹窄;術前腹主動脈CT血管造影術未見明顯走行異常。臨床診斷:(1)腰椎退變性側凸伴腰椎管狹窄癥;(2)高血壓病。排除手術禁忌證后,行“L2～3、L3～4、L4～5OLIF手術”。術中依次完成L2～5間隙的融合器置入,術中出血約80 mL,術后常規腹膜后放置引流管。術后X線片提示L2～5椎間隙融合器在位良好,椎間隙高度恢復良好,腰椎冠狀位畸形矯正滿意。

術后1 d引流出血性液體約50 mL,術后2 d約70 mL,術后3 d引流袋內新增出現約200 mL乳白色液體(見圖1a)。患者無發熱及腹痛腹脹,大小便正常,腹部切口干燥無滲出。送檢引流液常規提示李凡他試驗(+),生化提示總蛋白 32.8 g/L,13 000轉高速離心后呈乳白色與淡血性分層(見圖1b),高倍鏡下可見脂肪球(見圖1c),考慮乳糜液混入。判斷為術后乳糜漏。術后予以靜滴頭孢呋辛48 h,囑患者嚴格臥床休息,采取左側臥位利于引流;低鹽低脂高蛋白飲食;術后6 d乳糜液引流量無明顯增加;術后7 d實驗室檢查提示白蛋白30.8 g/L,行腹部CT未見腹腔積液,拔除引流管;囑患者佩戴支具下地行走,患者腰背部脹痛感以及雙下肢肌力恢復良好,于術后10 d出院。

1.2 患者2 男性,52歲,2023年8月因“腰椎術后反復腰腿痛5年”入院。患者于2018年因腰椎管狹窄癥在外院行“后路L4～5、L5S1椎間盤切除椎管減壓椎弓根螺釘內固定術”,術后反復腰痛伴左大腿前外側疼痛,活動后加重,休息后緩解。既往雙腎結石病史。專科查體:腰椎生理曲度正常,腰后可見一長約15 cm縱行手術瘢痕,L3～S1棘突及椎旁壓痛(+),腰部屈伸活動受限;左側股神經牽拉試驗(+),雙下肢肌力肌張力均正常,生理反射存在,病理征(-)。術前X線片示腰椎生理曲度存在,L3椎體向后移位(未超過下一位椎體1/4),L4～S1椎體內固定在位;術前MRI示L3～4

椎間盤向后突出、雙側側隱窩變窄、兩側神經根受壓。臨床診斷:(1)腰椎滑脫癥(L3椎體Ⅰ度后滑脫);(2)腰椎管狹窄癥術后鄰椎病;(3)雙腎結石。排除手術禁忌證后,行“L3～4OLIF術+后路L4～S1內固定裝置去除術”。術中完成L3～4間隙的融合器置入及L4～S1內固定裝置去除,術中出血約100 mL,術后常規腰部及腹膜后放置引流管。術后CT示L3～4椎間隙融合器在位良好,L4～S1金屬內固定已移除。

術后1 d連接腹部引流袋內可見引流液分層:上層約200 mL乳白色液及下層約150 mL血性液體,術后2 d引流出80 mL乳白色渾濁液,術后3 d新增20 mL乳白色液體(見圖2a)。患者無發熱及腹痛腹脹,大小便正常,腹部切口干燥無滲出。送檢引流液常規提示“乳糜試驗(+)”,高倍鏡下可見脂肪球(見圖2b),判斷為術后乳糜漏。術后予以靜滴頭孢唑啉鈉48 h,囑患者嚴格臥床休息,左側臥位利于引流;低鹽低脂高蛋白飲食;觀察術后4～5 d乳糜液引流量無明顯增加并拔除引流管;術后7 d實驗室檢查提示白蛋白31.9 g/L;囑患者佩戴支具下地行走,患者腰腿痛較入院時明顯改善,于術后8 d出院。

a 術后引流袋內乳白色引流液

2 討 論

以OLIF為代表的腰椎側方融合技術,是近幾年來發展較快的微創椎間融合術式,患者術中出血少,術后康復時間明顯縮短。主要技術優勢包括不破壞脊柱后部肌肉及脊柱后韌帶的完整性,有效恢復退變性椎間隙高度及增加椎管容積,矯正脊柱冠狀面畸形等,目前已逐步替代部分開放性腰椎融合術。隨著該技術的迅速普及,與之相關的手術并發癥也日益增多[4]。腹膜后乳糜漏是OLIF手術的罕見并發癥[5],需要特別關注。乳糜池位于L1或L2前面、由左右腰干和腸干匯合形成的膨大區,主要收集腸干、左右腰干的淋巴,注入至胸導管中。乳糜池作為胸導管的起始部,多位于T12和L2椎體間,緊貼右膈角及腹腔后壁腹主動脈,向上穿行膈肌的主動脈裂口后匯入鎖骨下靜脈或頸內靜脈。因此,腰椎前路手術有損傷乳糜池及周圍淋巴系統的可能性。乳糜漏或淋巴漏的發生是由于局部區域的淋巴液循環途徑被破壞或中斷,淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內壓而引起外漏。本組2例患者均采用Stand-Alone OLIF術式,采取右側臥位左側入路,術中按照OLIF手術“斜入路、直操作”的規范,在直視下完成責任椎間隙操作,而且均處理了高位椎間盤。盡管術中未發現明顯可視性損傷,但從解剖位置來看,腰椎的高位椎間盤更靠近乳糜池,器械牽拉、椎間隙處理、試模放置及假體植入等操作均可能造成乳糜池周圍的淋巴管道損傷并導致阻塞。因此,腰椎高位椎間隙的側前方手術或可視為并發乳糜漏的一種高危因素。

乳糜流速取決于飲食、腸道蠕動功能、肢體活動、呼吸運動、咳嗽、鄰近動脈搏動及腹內壓和胸腔壓力的變化[6]。當發生乳糜漏時,會看到乳糜樣的白色液體,2例患者的腹部引流液外觀與此一致。與其他部位淋巴漏的漿液性或淡黃色液體不同,乳糜液內的甘油三酯含量明顯更高[7]。發生大量乳糜漏的患者可出現持續性腹痛、腹脹及惡心嘔吐等,淋巴液的大量丟失還會伴隨甘油三酯、電解質、淋巴細胞、免疫球蛋白等丟失,引起患者脫水、營養缺乏和免疫障礙。2例患者發生乳糜漏后,盡管未出現胃腸道不良反應,實驗室檢查白細胞、電解質水平正常,但是白蛋白水平均出現明顯下降。術后乳糜漏的診斷尚無統一標準,引流液實驗室蛋白測定≥32 g/L及甘油三酯≥100 mg/L、淋巴管造影術均是有效的診斷方法[8]。也有觀點認為同時滿足“術后非血性乳白色引流液;引流液排除出血、膽漏、胰漏、腸漏等并發癥;通過乳糜試驗定性或甘油三酯測定為淋巴液”即可判定為淋巴漏或乳糜漏[9]。本研究中,患者1引流液蛋白測定≥32 g/L,患者2乳糜試驗(+),并同時在高倍顯微鏡下發現脂肪微粒存在,綜合滲出物外觀性狀,最終判定引流液為乳糜液。

關于術后乳糜漏或淋巴漏的預防及治療目前暫無統一標準或指南。研究表明術前禁食后淋巴液流量可明顯減少,術前糾正貧血及低蛋白血癥能減少術后淋巴漏的發生率[3]。通常術后淋巴液引流<500 mL/d時首選保守治療,常見治療方案為控制飲食、全胃腸外營養、藥物治療、淋巴管造影術等;飲食上加強攝入中鏈脂肪酸、高蛋白飲食及多種維生素和微量元素補充,減少長鏈脂肪酸攝入[10]。淋巴液引流≥500 mL/d,若腸內營養無法減少淋巴液量,可選擇至少持續3周的全胃腸外營養支持[3]。生長抑素、胰脂肪酶抑制劑等被證實可減少淋巴液的產生[6,11]。淋巴管造影術作為診斷性方法,也可用于治療術后淋巴漏,但需注意操作中出現造影劑栓塞和過敏反應的并發癥[12]。保守治療的預后普遍良好,極少需要進行手術干預。選擇手術的患者多數為至少連續5 d淋巴液引流≥1 000 mL/d或保守治療無效的乳糜漏(≥2周),常見手術方式為結扎關閉淋巴管漏口或行腹腔-靜脈分流術[13-14]。手術治療乳糜漏的相關并發癥和死亡率較高,需嚴格評估病情后謹慎施行[9,15]。本研究診治的2例乳糜漏患者,術后淋巴液引流量均<500 mL/d且逐日減少,配合臥床休息、改變體位、調節飲食收獲了良好的預后。至于何時拔除腹膜后引流管,目前暫無定論。過往經驗是在腹部切口愈合良好、未發生明顯胃腸道不良反應前提下,連續48 h引流袋內新增乳糜液<20 mL可予以拔除。另外,術前行胸部X線或胸部CT評估膈肌的重要性不容忽視,這是因為完整的膈肌能夠有效防止拔除引流管后,乳糜液通過主動脈裂孔進入胸腔,從而避免乳糜胸的發生[16];同時,膈肌的封閉作用有利于淋巴管的自愈。經進一步分析,低壓淋巴系統、淋巴管之間的多重連接以及與靜脈系統的吻合,使得豐富的淋巴管網可以重新構建被破壞的淋巴流,從而自動關閉滲漏口,乳糜漏自然愈合,很少引起明顯的臨床癥狀。

OLIF術后乳糜漏是由多種因素導致的局部淋巴循環受損所致,手術操作損傷淋巴管是發生術后乳糜漏的重要原因。完整周密的術前評估是預防乳糜漏的基本措施,細致規范的術中操作是預防乳糜漏的關鍵環節,密切的術后觀察和及時的個體化處理是乳糜漏獲得良好預后的重要保障。非手術治療應當作為首選,保持引流通暢、加強高蛋白飲食是治療乳糜漏的關鍵。根據本研究病例經驗,結合文獻資料,大多數乳糜漏可通過保守治療而獲得良好預后,而保守治療失敗的患者,需評估病情后再謹慎決定是否進行二次手術。