吳童教授針?biāo)幉⒂弥委煾位鹕蠑_型耳鳴經(jīng)驗(yàn)

陳馨月，傅建忠 指導(dǎo)老師：吳 童

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

耳鳴，是指在沒有相應(yīng)的外部聲源或聲電刺激的情況下，自覺意識(shí)到耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種癥狀［1］，全球約13%～15%人群曾患有耳鳴［2］。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快、工作壓力增大，耳鳴發(fā)病率逐年上升［3］。近幾年流行的新型冠狀病毒感染也會(huì)引發(fā)耳鳴，據(jù)一項(xiàng)最新研究報(bào)告表明：新冠病毒感染者耳鳴發(fā)生率約為4.50%，其主要病因與疫情流行期間自我封閉、孤獨(dú)、睡眠困難有關(guān)［4］。耳鳴迄今為止仍是一個(gè)醫(yī)學(xué)難題，目前西醫(yī)主要以藥物、人工耳蝸、助聽器、認(rèn)知行為療法（CBT）等緩解癥狀，療效尚不確切，且具有一定的不良反應(yīng)［5］。中醫(yī)辨證論治耳鳴，卓有成效［6］。已有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多依據(jù)中醫(yī)理論“腎開竅于耳”，將耳鳴病因病機(jī)歸于腎精虧損［7］。而吳童教授通過大量臨床觀察認(rèn)為大部分耳鳴病因與情志因素密切相關(guān)，證型以肝火上擾最為多見。

吳童系福建中醫(yī)藥大學(xué)教授，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)神志病分會(huì)、中國針灸學(xué)會(huì)臨床分會(huì)學(xué)術(shù)委員、常務(wù)理事，國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室福建站負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)藥臨床工作40 年，擅長針?biāo)幉⒂弥委煾位鹕蠑_型耳鳴，療效確切。筆者有幸跟隨吳童教授學(xué)習(xí)，聆聽其教誨，現(xiàn)將吳師臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

吳童教授根據(jù)中醫(yī)典籍的一般理論和自身的臨床實(shí)踐，歸納、總結(jié)耳鳴的病因病機(jī)主要有以下4 種：一是肝氣疏泄不及，郁結(jié)化火，上炎清竅，引起陰陽升降失調(diào)而致耳鳴；二是因暴怒而致肝氣疏泄太過，易致耳鳴；三是肝陽偏旺，上擾耳竅，發(fā)為耳鳴；四是風(fēng)熱邪毒外侵，引動(dòng)肝膽火熱，循經(jīng)上犯于耳，耳竅經(jīng)氣痞塞不通可產(chǎn)生耳鳴、耳聾、耳竅脹痛、流膿發(fā)癢等癥狀。

2 用藥特色

2.1 龍膽瀉肝湯加減應(yīng)用 肝火上擾所致耳鳴，中藥治宜清肝泄火，開郁通竅。龍膽瀉肝湯出自《太平惠民和劑局方》，是清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱的經(jīng)典方，針對(duì)肝火上擾引起的耳鳴，可以采用龍膽瀉肝湯進(jìn)行治療。但是，吳童教授認(rèn)為：肝乃藏血之臟，若肝膽實(shí)火較盛，火旺必傷陰血。而方中車前子、木通清熱利濕，長期服用恐傷陰；柴胡亦有“劫肝陰”之說，葉天士謂“肝為剛臟，溫燥絕不相安”，柴胡入肝，肝陰肝血因制約其升散疏泄之性而耗傷［8］：故車前子、木通、柴胡刪棄不用，以奏清肝瀉火功效。

2.2 常用藥對(duì)治療兼證 吳童教授在采用龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上，治療兼證常配伍藥對(duì)。吳童教授臨床中發(fā)現(xiàn)耳鳴多伴有鼻部疾病，常因外感風(fēng)熱而致。當(dāng)鼻腔黏膜發(fā)生炎癥時(shí)，產(chǎn)生黏液可能會(huì)經(jīng)過咽鼓管逆行流入中耳腔內(nèi)，導(dǎo)致中耳急性炎癥發(fā)作，進(jìn)而壓迫聽力神經(jīng)，誘發(fā)或者加重耳鳴。耳鳴兼見鼻淵頭痛、鼻塞流涕、不聞香臭者，選用蒼耳子、辛夷以辛散祛濕，宣通鼻竅；兼見微惡風(fēng)寒、咽喉腫痛、鼻塞流濁涕等風(fēng)熱感冒諸癥，選用金銀花、連翹以疏散風(fēng)熱，清熱解毒。

吳童教授認(rèn)為：耳鳴時(shí)常伴有情志問題，情緒波動(dòng)可誘發(fā)或加劇耳鳴，而耳鳴發(fā)病后又能引起情志障礙。耳鳴兼見煩躁郁悶、虛煩不得眠等心神不寧的癥狀，選用梔子、淡豆豉以清熱除煩，宣發(fā)郁熱；兼見不寐、入睡困難、噩夢(mèng)頻作、心悸、盜汗者，選用桂枝、白芍以滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，以及龍骨、牡蠣以平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神。

3 針刺特色

吳童教授汲取“東垣針法”取穴少而精的觀點(diǎn)［9］，治療耳鳴常采用局部取穴和遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，選用“顳三針”為主穴，翳風(fēng)、神門、太沖為配穴。

3.1 穴位和功效 ① “顳三針”：由顳部3 個(gè)穴位組合而成，耳尖直上2 寸處為第一針；以第一針為中點(diǎn)、同一水平前后各旁開1 寸分別為第二針、第三針。顳三針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授于20 世紀(jì)80 年代創(chuàng)制的，位于頭部顳側(cè)，為足少陽膽經(jīng)氣行分布處，針之能平熄肝風(fēng)，清肝膽火，主要用于治療腦血管意外后遺癥，能夠明顯改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)腦部氧供，從而改善耳內(nèi)血供，使耳周神經(jīng)得到營養(yǎng)，維護(hù)內(nèi)耳的正常功能［10］。現(xiàn)代研究也表明顳三針在內(nèi)耳的體表投影區(qū)內(nèi)［11］。吳童教授常應(yīng)用“顳三針”治療肝火上擾型耳鳴。② 翳風(fēng)：根據(jù)“腧穴所在，主治所能”原則，取翳風(fēng)施以瀉法，可疏風(fēng)泄熱，通竅聰耳。值得注意的是，耳部有感染者，不宜取翳風(fēng)針刺，避免加重局部炎癥，宜改取遠(yuǎn)端的神門穴進(jìn)行治療。③ 神門：心主血脈，主神志，通九竅。神門穴是手少陰心經(jīng)原穴，可通耳竅。根據(jù)“實(shí)則瀉其子”原則，取心經(jīng)穴以瀉肝木，故取神門施以瀉法，可調(diào)攝氣血運(yùn)行，清心泄熱，寧神開竅。④ 太沖：太沖是治療高血壓的常用穴位，取太沖施以瀉法，可疏導(dǎo)通暢經(jīng)絡(luò)，平衡氣血陰陽，快速調(diào)節(jié)血壓。

3.2 操作步驟 針刺時(shí)取坐位或仰臥位，常規(guī)皮膚消毒，均用一次性無菌毫針（華佗牌，無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司，規(guī)格：0.35 mm×40 mm）進(jìn)行針刺。顳三針進(jìn)針時(shí)針身與頭皮呈15°，進(jìn)針時(shí)針尖指向耳，針身與頭矢狀位線平行，平刺5 mm 左右；針刺翳風(fēng)、神門時(shí)，直刺5 mm 左右；針刺太沖時(shí)，直刺12.5 mm 左右，以局部產(chǎn)生酸麻脹感為度。顳三針行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min；余穴行捻轉(zhuǎn)瀉法，針刺得氣后，小幅度捻轉(zhuǎn)，拇指向后轉(zhuǎn)時(shí)用力重，向前還原時(shí)用力輕，捻轉(zhuǎn)角度為360°，60 次/min，持續(xù)捻轉(zhuǎn)3 min，留針27 min。隔3 d 1 次，每周治療2 次，24 次為1 個(gè)療程。同時(shí)予龍膽瀉肝湯加減內(nèi)服。每日1劑，早晚2次分服，連續(xù)口服3個(gè)月為1個(gè)療程。

病例介紹

王某，女，25 歲，2023 年1 月19 日初診。主訴：左耳耳鳴2 個(gè)月，加重1 周。現(xiàn)病史：2 個(gè)月前與他人爭(zhēng)吵后突發(fā)左耳耳鳴，未予重視及診治。1 周前因吹風(fēng)感冒后耳鳴加重，就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，診斷為“急性中耳炎”，口服“消炎藥”后，癥狀未緩解。患者為求進(jìn)一步治療，前來就診。自訴既往有慢性鼻炎史6 年，平素易上火。刻下癥：左耳持續(xù)耳鳴，如聞潮聲，稍有堵悶感，聽力減弱，煩躁易怒，伴頭痛，口苦，咽干，鼻塞，流濁涕，納可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈浮弦數(shù)。血壓：129/71 mm Hg。中醫(yī)診斷：耳鳴（肝火上擾證）；西醫(yī)診斷：耳鳴。治法：清肝瀉火、散邪通竅，予中藥結(jié)合針刺治療。處方：龍膽草15 g，梔子10 g，黃芩10 g，生地黃8 g，澤瀉10 g，當(dāng)歸8 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒼耳子10 g，辛夷10 g，淡豆豉10 g，丹參10 g，麥冬8 g，生甘草6 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。針刺取顳三針（左）、神門（右），針刺操作如“3.2”所述。治療6 次后，左耳耳鳴、聽力下降癥狀稍減輕，但晚上癥狀會(huì)反復(fù)及加重，余癥好轉(zhuǎn)。治療12 次后，耳鳴、聽力較前明顯改善。繼續(xù)治療23 次后，耳鳴癥狀基本消失，余無不適。

按語：本案患者由于情志惱怒，肝火上逆，擾亂耳竅而突發(fā)耳鳴。肝火循經(jīng)上炎，故頭痛、煩躁易怒；肝火旺盛，津液受到肝火蒸灼，故口苦、咽干；外感風(fēng)熱，引動(dòng)肝膽火熱，循經(jīng)上犯于耳，邪困耳竅，經(jīng)氣阻塞不通，故耳鳴加重、耳內(nèi)有悶堵感；風(fēng)熱侵襲，故鼻塞、流濁涕；肝火擾心，故夜寐欠安；舌紅苔薄黃，脈浮弦數(shù)，皆為肝膽火盛之征。故辨為肝火上擾型耳鳴，治當(dāng)清肝瀉火，散邪通竅，予龍膽瀉肝湯去車前子、木通、柴胡。加金銀花、連翹疏散風(fēng)熱；加蒼耳子、辛夷宣通鼻竅；加淡豆豉除煩安神；加丹參清熱涼血；加麥冬養(yǎng)陰潤肺。患者有中耳炎病史，取穴遠(yuǎn)近結(jié)合，選取主穴顳三針，針刺患側(cè)局部，配合遠(yuǎn)端神門穴。根據(jù)“左病治右”原則，神門穴取對(duì)側(cè)，既通心竅，清瀉肝火所生心火，寧心安神；又通鼻竅，佐治鼻塞流涕；還通耳竅，調(diào)攝氣血以滋耳。患者血壓正常，故不選用太沖穴。針?biāo)幉⒂茫沧嗲鍨a肝膽火熱、疏通耳竅經(jīng)絡(luò)之功。

4 小 結(jié)

肝火上擾型耳鳴發(fā)病與肝臟氣火旺盛兼外感風(fēng)熱有關(guān)。耳鳴多有鼻部疾病，或兼有情志問題，或偶有合并高血壓。清瀉肝膽火熱是主要治療原則，方用龍膽瀉肝湯去車前子、木通、柴胡以清肝膽實(shí)火，并加用蒼耳子、辛夷，金銀花、連翹治療鼻部病變等兼證，梔子、淡豆豉、桂枝、白芍、龍骨、牡蠣治療情志障礙。為避免因針刺過多穴位反而不利于治療的情況，吳童教授汲取“東垣針法”精髓，取穴少而精，選用顳三針為主穴，翳風(fēng)、神門、太沖為配穴。針?biāo)幗Y(jié)合以清熱降逆，安神通竅，臨床療效顯著。

不過，目前治療耳鳴療效還有待提高。我們認(rèn)為影響療效的因素主要有：治療中斷；各種原因致就診時(shí)間延誤；并發(fā)耳部炎癥或神經(jīng)精神障礙性疾病；老年病患者伴有腦血管疾病。我們根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)：耳鳴發(fā)生1～3 個(gè)月是治療的最佳時(shí)期，超過3 個(gè)月治療難度較大。