基于“濕熱致痿”探析濕熱型陰挺的病機治法

★ 陳秋雨 張琦（成都中醫藥大學基礎醫學院 成都 611137）

陰挺，現代醫學稱為子宮下垂，指因各種因素所致子宮低于正常位置或滑入陰道。中醫學臨床上常將其歸于“虛證”范疇，多由脾氣虛弱，失于固攝或者腎氣受損，胞絡松弛造成。濕熱也可致陰挺，濕邪趨下，停滯胞宮，牽引下墜；熱邪煎耗津液，使筋脈弛張無力。此外，濕熱常困遏脾土導致脾虛，使中氣下陷。濕與熱多夾雜而至，導致奇脈痿廢。“濕熱致痿”觀點來自《素問·生氣通天論》“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。濕熱型陰挺的病機可概述為： 濕熱之始，在于脾胃，濕熱之漸，宗筋痿廢，濕熱之極，胞宮下垂。

1 濕熱之始，在于脾胃

脾主運化水濕，故人體濕熱所生，多責之脾。濕邪可分內生和外生，居住潮濕，一年四季濕氣彌漫，則人體濕邪多由外生；素體脾土本虛，水飲停聚，濕邪則內生。濕邪蘊滯體內，久之郁而化熱。《濕熱病篇》云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”中焦濕熱可因體質中氣虛實分為濕熱并重、濕重于熱和熱重于濕。《素問·太陰陽明論》云：“臟腑各因其經而受氣于陽明，故為胃行其津液。”濕熱始困脾胃，致健運升清無力，久之脾氣虧虛，筋脈失去濡養，筋骨肌肉痿廢不用。

2 濕熱之漸，宗筋痿廢

濕熱阻滯宗筋，致宗筋弛縱，胞宮失去牽引固定而下垂。《素問·痿論》云：“沖脈者，經脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋……皆屬于帶脈，而絡于督脈，故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引。”沖脈為經脈之海，帶脈能約束上下行的經脈，起固定作用。其中陰器乃宗筋之會，而沖脈與陽明經匯聚于宗筋，臟腑所化氣血經陽明脈匯聚于宗筋作用于胞宮。所以，陽明的氣血虧虛，則宗筋失去濡養而弛緩，帶脈失去牽引收持［1］。《素問·生氣通天論》指出“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”，《靈樞·經筋》曰“熱則筋弛縱不收”，濕熱不能及時排出體外，可阻滯氣機津液運輸，氣血不暢，導致經脈失于濡養而痿廢。熱邪可傷津耗液，導致大的筋脈因熱灼而拘急，小的經脈失于濡養而弛張。當筋脈失去張力便會痿軟無力，其所牽引固定之臟器自然呈下垂狀。《類經》云：“陰器者，合太陰、陽明、少陰之筋，以及沖、任、督脈皆聚于此，故曰宗筋。”“莖者，宗筋也。垂者，睪丸也。女子少此二節，故能以抱人形。抱者，懷胎之義。”因為男女生理結構不同，宗筋在男子為陰莖和睪丸，于女子為胞宮。《臨證指南醫案·陽痿》指出“更有濕熱為患者，宗筋必弛縱而不堅舉”［2］，宗筋弛長痿廢，胞宮缺乏牽拉，下墜挺出陰道。當陽明濕熱下注，沿沖、任四脈下注于宗筋、胞宮，便可致使宗筋痿而弛長不用，帶脈不能收引諸脈。

3 濕熱之極，胞宮下垂

濕熱之邪遷延不愈，到末期下注任帶二脈，導致氣血無法濡養筋脈，宗筋痿軟馳長，胞宮呈下墜狀態，謂之“濕熱之極，胞宮下垂”。西醫研究表明，盆腔器官脫垂的發生、發展與多種因素有關，如年齡的增加、陰道分娩次數的增加、體重指數超標、慢性腹壓增加等引起盆底組織松弛和缺乏支持，是目前公認的高危因素［3］。西醫學中盆底組織松弛和缺乏支持的觀點，與中醫學中筋脈弛長痿軟的觀點高度一致。胞宮下垂其外形便如女子陰中挺出一物如蛇頭狀，中醫學稱為陰挺，西醫學稱為子宮下墜。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》載“婦人陰挺……因氣虛下陷，濕熱下注，陰中突出一物如蛇，或如菌如雞冠者，即之頹疝類也”［4］。濕熱所致陰挺臨床表現，輕微者自覺少腹下墜腫脹，可伴有白帶異常、小便熱赤；重者，子宮挺出陰道外，灼熱腫痛，瘙癢難忍，甚者化膿潰爛，小便灼痛。

4 濕熱型陰挺之本在脾，所犯在肝和胞宮

濕邪可外侵，也可內生，其病變多以脾胃為中心。由于地域、氣候、飲食等因素，濕熱由外而侵，積于陽明胃腸，長期損耗脾氣，致脾臟功能低下。濕邪內生則因脾臟素虛，運化失常，水飲停聚。病起時，正氣不虛，邪氣也盛。病情發展中，根據患者素體中氣虛實不同，有濕熱偏重的不同。葉桂認為在陽旺之軀，中氣盛而胃火旺，濕亦熱化，多見熱重于濕的癥狀，如熱勢較盛、大便黏垢、小便短赤、苔黃膩脈滑數；在陰盛之體，中氣虛而水濕不化，多見濕重于熱的癥候，如頭身困重、體倦納呆，大便黏滯不爽、苔白膩脈緩。濕邪多纏綿難愈，遷延到后期，濕熱交阻，蠶食人體正氣，病機也由實證變成本虛標實。無論濕熱由內生還是外侵，若引起濕熱下注胞宮，便可導致濕熱型陰挺。

濕熱之邪，除了困遏脾土，往往侵犯肝經，并沿肝經下注到胞宮以及前陰。《靈樞·經脈》云“肝者，筋之合也，筋者，聚于陰器”，《溫病條辨》載“前陰乃腎之部，肝經蟠結之地，沖任督三脈由此分走前后”，前陰歸于厥陰肝經所絡屬，故肝經之病往往侵襲女子胞宮奇脈。濕熱沿肝經，絡陰器，下注宗筋致胞宮痿軟弛張。此外，《赤水玄珠》載“一婦人小便自遺，或時不利，日晡益甚，此肝熱陰挺不能約制”。所以歷代醫家對于濕熱型陰挺，也多從肝經辨證用藥。

5 濕熱型陰挺的辨證論證

正確地辨證濕熱型陰挺有重要的臨床指導意義。《溫病條辨·偽病名論》曰：“至婦人陰挺、陰蝕、陰癢、陰菌等證，古有明文，大抵因于肝經郁結，濕熱下注浸淫而成……惡劣婦人，以針刺之，或用細勾勾之，利刀割之，十割九死，哀哉！”濕熱下注，常導致婦人前陰瘙癢潰爛，子宮挺出陰道外，與衣物摩擦變得紅腫，甚至感染潰爛，在無西醫手術治療條件下，不可盲目的治療。應根據病因病機，針對性采取治療。子宮脫垂雖多見于產后，但臨床亦有平素勞力過度、濕熱下注、便秘努責、肝經郁熱等誘發［5］。針對不同的證型，明確不同的臨床表現，分清病證虛實尤為重要。臨床辨證，首辨虛實，再辨病因病位確定治療。

5.1 濕熱型陰挺分型論治

5.1.1 脾虛濕熱型 病機上，脾虛濕熱型屬脾氣虧虛濕熱內阻的虛實夾雜范疇，但治法與單純實證陰挺截然不同。辨證上，單純實證陰挺有明顯濕熱癥狀，如白帶增多伴異味、小便赤黃、陰部瘙癢潮濕、口苦口臭等。此外，因濕熱困阻脾土，氣機壅滯，有疲乏少力、頭暈、口渴不欲飲等與氣虛相似的癥狀，要注意與氣虛鑒別。

其次再辨濕熱，患者體質辨識尤為重要。水濕之本在脾，脾虛濕熱型陰挺病機以脾虛為本，多表現為水濕不化、濕重于熱的癥狀。在治則上，濕熱型陰挺屬濕熱下流，總以扶正為主祛邪為輔。在治法上，多采用培土益氣以正本，清利濕熱以治標。因此，脾虛濕熱型單純治以補中益氣效果往往不顯，過度滋補甚至加重脾的負擔，導致脾氣更虛，濕熱更重。臨床上當健脾益氣與清利濕熱并舉，處方如完帶湯：方中白術、山藥、人參、陳皮培土益氣；黑芥穗、柴胡合人參升脾中清陽［6］；車前子、蒼術利濕燥濕。若濕邪重者可加入茵陳、土茯苓之屬，以助除濕之力。

5.1.2 肝經濕熱型 肝經濕熱型陰挺因濕熱阻滯，肝氣不得舒展，多以情志不舒、下焦濕熱為主證。病機以肝經濕熱為標，脾虛生濕為本。治則上急則治標，緩則治本。治法上，前期清肝膽濕熱，以治標為主，后期則培土益氣化濕，以治本為主。因肝經郁則化熱，熱重于濕者，前期治標多以清熱為主，除濕為輔。治療常用龍膽瀉肝湯，閆秀艷等［7］認為龍膽瀉肝湯合升陷湯更適用于濕熱下注型陰挺，臨床效果更佳，方中龍膽草、山梔、黃芩苦寒清熱；澤瀉、木通、車前子利濕給邪以出路；生地、當歸合柴胡疏肝養肝，于祛邪中扶正。肝經濕熱因其本在脾虛，故后期肝經濕熱之勢以去，輔以培土益氣，可加入黨參、白術、薏苡仁、茯苓之屬以固本清源，防濕熱再復。

此外，濕熱型陰挺，有陰部瘙癢潰爛者，多采用內外兼治法。配以固澀收斂、升提辛散的中藥熏蒸，臨床效果良好。有研究表明龍膽瀉肝湯聯合外方熏洗治療濕熱下注陰部療效顯著［8］。外治多采用苦參、黃柏、蛇床子等藥熏洗。子宮脫出者，外用蛇床子、烏梅，熬水熏洗。《本草綱目》記載：礬石可以治療瘡瘍潰爛出血，收脫肛陰挺［9］。

5.2 濕熱型陰挺病案舉隅

病例一：患者潘某，女，51 歲，已絕經，成都人，2020 年3 月10 日初診。主訴：自覺子宮、膀胱下垂1 個月，疲乏、白帶色黃伴異味1 周。詳細情況：于2020 年2 月左右開始，陰道略微突出，自覺子宮、膀胱下垂，腰部墜脹；飲食、精神欠佳，近2 個月晨起有惡心感；小便淋漓色淡黃、大便溏滯；伴白帶異味，脈細滑，舌紅苔膩偏黃。辨治：中下焦濕熱（尿淋漓色黃、便溏、白帶異常、苔黃膩），氣機升降不暢（疲乏、飲食欠佳、脈細）。當清利濕熱為本，兼顧升提氣機。處方：茵陳20 g，薏苡仁30 g，山藥30 g，土茯苓30 g，車前子20 g，黨參15 g，炒白術15 g，楮實子15 g，制女貞子12 g，白豆蔻12 g另包，后下，炒蒲黃15 g包煎，茯神20 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮15 g。每1 天半服1 劑，泡60 min，先煎20 min，白豆蔻后下煎煮5 min，二煎共煮30 min，去渣混合600 mL，分3 次服，飯后半小時服。共3 劑。復診：2020 年3 月21 日，自述服藥1 周后，子宮下垂腫脹感明顯改善，疲乏感好轉。小便正常，飲食睡眠尚可。繼續上方，2 d 服1 劑，再服1 個月，鞏固治療，以期病愈。

按語：此患者的陰挺屬于濕熱為主，兼有脾虛，患者居住在四川成都，環境潮濕，自訴喜食辛辣之物，使濕熱之邪困遏脾土。陰道略微突出，自覺子宮、膀胱下垂，屬于濕熱初至胞宮，較輕微的濕熱型陰挺。結合二便（小便色黃，大便溏）和舌脈（脈細滑，苔黃膩）分析有中焦濕熱內蘊。張琦老師以茵陳四妙散為基礎，清利中下二焦濕熱是治本，并加以升麻、柴胡、黨參健脾升提之藥。主要針對濕熱治療，濕熱一去，氣機復常，則氣血通暢，下墜感則減輕。

病例二：患者朱某，女，49 歲，成都人，2020 年9 月5 日初診。主訴：子宮脫垂3 個月，乏力疲倦2 周。自行服用補中益氣丸兩周，效果不佳。現小腹墜脹痛；夜間潮熱，兩肋脹滿，上腹竄氣。晨起頭暈痛，食多胃脹，便后不爽，大便黏滯不成形；尿急，尿頻；眠可，足底瘙癢、有丘疹。病史：7 月25 日行膽結石手術。辨治：素體脾虛，濕熱內生，肝經氣郁，當益氣健脾為主，兼以清濕熱、調氣機。予金釗老師處方：竹葉柴胡10 g，桔梗10 g，酒川芎5 g，前胡10 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g。1 劑/d，泡30 min，頭煎5 min，二煎煮30 min，去渣混合600 mL，分3 次服，飯后半小時服。共3 劑。

2020 年9 月19 日二診：服藥后頭暈明顯好轉，子宮脫垂癥狀緩解，尿頻尿急好轉，勞累后仍乏力疲倦、小腹墜脹。飯后仍腹脹，兩肋脹。在前方基礎上加豆蔻10 g、藿香15 g、荊芥10 g、防風10 g、紫蘇葉10 g。共6 劑，服法同前，繼續治療。

2021 年1 月30 日三診：頭暈、兩肋脹痛、上腹竄氣癥狀消失，子宮脫垂明顯好轉。但食后仍胃脹，便后不爽，便溏不成形，足底出現瘙癢，伴丘疹。脈弦細滑，舌淡紅，苔白微膩。在首方基礎上加芡實10 g、炒六神曲10 g、黃芪15 g、當歸頭5 g、升麻10 g、澄茄子5 g、冬瓜子20 g。共6 劑，服法同前，鞏固治療，以期痊愈。

按語：此患者為素體脾虛，脾失健運，水濕內生，中氣下陷。患者先有脾虛，后生濕熱。濕熱未除，氣機不升，故只益氣升提，服補中益氣丸效果不佳。脾氣虛、多食難以消化故胃脹；濕熱中阻，清氣不升，故頭暈痛；濕熱阻致氣機，上腹竄氣，故兩肋脹。到后期小腹墜脹、子宮脫垂、便后不爽、大便黏滯為濕熱困阻腸道、下注胞宮所致。二診在原方基礎上加豆蔻、藿香、荊芥、防風、紫蘇葉健脾除濕，三診在原方基礎上加芡實、黃芪、升麻、炒六神曲，加強健脾益氣的力度，在益氣和除濕之間平衡用藥。此病案表明，長期脾虛易濕熱內生，導致虛實夾雜的病機，治療時要避免犯虛虛實實之戒。

6 總結

濕熱型陰挺，正確地分辨尤為重要，不可與單純脾氣虧虛、腎氣虧虛和胞絡受損相混淆。濕熱型陰挺病機復雜，有濕重于熱，熱重于濕，濕熱并重程度差別，有中焦下焦病為不同。不論何種類型，治療時都應全面兼顧。相較于西醫的手術治療，中醫傷害性低，費用不貴。當然也要分辨子宮脫垂的程度，單純中醫藥治療對于Ⅱ度脫垂以下的患者效果顯著，當患者子宮脫垂達到Ⅲ度或以上時，則必須采取西醫的手術治療手段以恢復正常解剖結構［10］，中醫內外兼治往往能取得較好的臨床療效。