基于社會生態學模型構建老年慢性病患者健康風險識別指標

孫媛秋,曲曉艷,朱 慧,柳臣蘭,朱秀麗*

(1.青島大學護理學院 山東青島266000;2.青島市市立醫院;3.青島大學附屬醫院市南院區)

我國60歲及以上老年人慢性病患病率為69.13%,其中43.65%老年人同時罹患多種慢性病,其健康管理問題形勢嚴峻[1]。目前,老年慢性病管理重治輕防,各部門對健康風險因素及危害性認識不足,患者疾病反復加重,高并發癥發生率、高致殘率和高死亡率問題突出。健康風險是個體患病后自身或外界存在導致其健康受損或死亡及意外傷亡的可能性[2]。識別健康風險因素在提高個體疾病認知水平、延緩慢性疾病發展等方面具有積極作用。社會生態學模型(SEM)認為個體行為是由個人與環境之間存在相互作用而產生,個人單方面無法產生個體行為結果,可有效解釋個人行為與健康促進之間的關系,現已廣泛應用于醫學領域[3]。本研究基于SEM,經文獻回顧和半結構式訪談,總結老年慢性病患者健康風險因素,通過德爾菲專家函詢構建老年慢性病患者健康風險識別指標,為臨床開展慢性病管理工作提供新視角。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧 以“慢性病”“心血管疾病”“腦血管疾病”“呼吸道疾病”“癌癥”“糖尿病”“慢性腎臟病”“健康風險”“疾病復發”“再入院”中英文詞匯為主題詞或關鍵詞,在PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、Embase、CNKI中國知網、萬方數據知識服務平臺和中國生物醫學文獻服務系統平臺中檢索,時限為建庫至2022年6月。初步檢索獲得文獻3201篇,排除重復文獻693篇,閱讀題目摘要后排除2364篇,閱讀全文后排除103篇,共納入相關文獻41篇。經文獻回顧分析確定感染、勞累、應激事件等25項指標。

1.2 臨床資料 采用目的性抽樣法,于2022年9月1日～10月31日在醫院內選取老年慢性病患者作為研究對象。納入標準:①年齡60～80歲;②符合心腦血管系統疾病、慢性呼吸系統疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎臟病等診斷標準;③對自身病情知情;④無溝通障礙;⑤知情同意,自愿參加。排除標準:①慢性病首次確診者;②非惡性腫瘤疾病持續加重,需接受終末期治療者;③中期(Ⅲ期)及晚期(Ⅳ期)癌癥患者;④因意外事故導致再住院者;⑤存在精神障礙相關癥狀或確診為精神性疾病者。樣本量以資料達到飽和為準,最終共納入26例老年慢性病患者,男14例(53.85%)、女12例(46.15%),年齡:60～70歲15例(57.69%),71～80歲11例(42.31%);婚姻狀況:已婚19例(73.08%),離異3例(11.54%),喪偶4例(15.38%);受教育程度:小學及以下9例(34.62%),初中7例(26.92%),高中或中專6例(23.08%),大專及以上4例(15.38%);家庭月收入:<5000元8例(30.77%),5000～10000元12例(46.15%),>10000元6例(23.08%);患病數量:<2種2例(7.69%),≥2種24例(92.31%);患病時間:1～5年8例(30.77%),6～10年12例(46.15%),>10年6例(23.08%);近一年疾病加重次數:<3次21例(80.77%),≥3次5例(19.23%);主要患病種類:心腦血管疾病6例(23.08%),慢性呼吸系統疾病7例(26.92%),癌癥4例(15.38%),糖尿病6例(23.08%),慢性腎臟病3例(11.54%);醫療保險類型:自費2例(7.69%),新型農村合作醫療6例(23.08%),城鎮居民基本醫療保險12例(46.15%),城鎮職工基本醫療保險6例(23.08%)。本研究已通過青島大學醫學部倫理委員會審批(QDU-HEC-2022193)。

1.3 專家函詢 本研究專家納入標準:受教育程度為碩士研究生及以上,職稱為副高級及以上;有10年以上慢性病臨床護理經驗或公共衛生、流行病學、慢性病管理科研經驗;自愿參與本研究且能積極反饋意見者。

1.4 方法

1.4.1 訪談提綱與資料收集 訪談前結合文獻內容制定訪談提綱,詳見表1。所有患者姓名以編號代替,訪談以匿名方式進行。訪談過程中,采用觀察記錄法在科室內會議室收集資料,及時記錄患者口述內容、語氣以及表情變化,時長為30～40 min。訪談結束后,研究者在48 h內完成資料轉錄,將音頻轉化為文字并進行雙人核對。對訪談資料進行歸類、編碼,采用傳統內容分析法進行資料分析。共補充歸納了運動過度、家庭風險感知能力低等6個指標。

表1 半結構式訪談提綱

1.4.2 專家函詢過程 2022年11月1日～12月31日,通過電子郵件發放問卷,每輪函詢時長為2周。第一輪函詢問卷回收后,對結果進行匯總、整理及討論,專家意見不一致時,經討論決定是否采納。根據第一輪結果編制第二輪問卷,專家意見趨于一致時結束函詢。本研究共進行兩輪函詢,形成健康風險識別指標終稿。專家函詢問卷由3個部分組成:①問卷指導語,包括研究目的及填寫要求;②問卷主體,即各指標及其重要性評價,并附有意見修改欄。本問卷采用Likert 5級評分法,從“很不重要”到“很重要”分別評為1～5分;③專家一般信息調查表,包含專家一般資料、專家對函詢內容熟悉程度及判斷依據。

2 結果

2.1 函詢專家基本資料 本研究共選取30名專家進行函詢,17名專家完成兩輪函詢,年齡:30～39歲1名(5.9%),40～49歲9名(52.9%),50～59歲5名(29.4%),≥60歲2名(11.8%);受教育程度:碩士研究生10名(58.8%),博士研究生7名(41.2%);職稱:副高級12名(70.6%),正高級5名(29.4%);工作領域:臨床護理3名(17.6%),慢性病管理6名(35.3%),老年護理5名(29.4%),流行病學2名(11.8%),預防醫學1名(5.9%);工作年限:10～19年4名(23.5%),20～29年11名(64.7%),≥30年2名(11.8%);地域:北京2名(11.8%),新疆1名(5.9%),河南3名(17.6%),重慶1名(5.9%),廣東1名(5.9%),山東9名(52.9%);是否擔任導師:是12名(70.6%),否5名(29.4%)。

2.2 專家積極性及權威程度 第一輪發放問卷30份,回收有效問卷23份,專家積極系數為76.7%,共16位專家提出意見,意見提出率為69.6%;第二輪發放問卷23份,回收有效問卷17份,專家積極系數為73.9%,有3位專家提出意見,意見提出率為17.6%。兩輪函詢專家權威系數分別為0.811和0.826。見表2。

表2 專家積極性及權威程度

2.3 專家意見協調程度 見表3。

表3 專家意見協調程度

2.4 專家函詢結果 共修改二級指標6項,三級指標12項。二級指標修改如下:“疾病認知水平低”調整為“風險認知水平低”;增加“疾病自我管理能力差”條目,補充三級指標;“社區衛生服務不足”調整為“社區衛生服務滿意度低”;“疾病管理差”調整為“疾病管理延續性差”;“政策制度落實不到位”調整為“地方政府部分防控政策落實不到位”;“多部門協作機制欠缺”調整為“地方政府及各部門協調機制欠缺”。三級指標修改如下:“過激情緒”“焦慮”“抑郁”合并為“不良情緒”;“服藥依從性差”展開為“錯誤用藥”“過度用藥”“用藥不足”;將“健康信息獲取能力低”和“治療依從性差”調整至“疾病自我管理能力差”二級條目之下;“骨骼肌肉疼痛”因主客觀衡量評估困難,予以刪除;“人員積極性低”調整為“社區工作人員積極性低”;“法律保障欠缺”調整為“網絡診療、簽約醫生等服務法律保障欠缺”。經合并、刪除和修改指標后,老年慢性病患者疾病健康風險識別指標最終確定為5項一級指標、12項二級指標、30項三級指標。具體內容見表4。

表4 老年慢性病患者健康風險評估指標

3 討論

3.1 老年慢性病患者健康風險識別指標具有科學性和可靠性 本研究以社會生態學模型為依據,經文獻回顧、半結構式訪談和德爾菲專家函詢構建老年慢性病健康風險識別指標。研究中嚴格遵循函詢專家遴選原則,選取來自不同省市的專家,涉及專業領域廣泛,具有良好代表性。兩輪函詢專家積極系數>70%,且均有意見反饋,專家具有較高積極性。兩輪函詢專家權威系數>0.8,專家對內容具有較大把握,權威程度較高。兩輪函詢肯德爾和諧系數比較差異具有統計學意義(P<0.05),且CV<0.25,專家對研究內容評價具有較高一致性。因此,本研究構建的老年慢性病健康風險識別指標具有科學性和可靠性。

3.2 本研究構建的老年慢性病患者健康風險識別指標具有全面性

3.2.1 個人層面 從自身層面了解導致慢性病加重的風險因素,以此選擇最有效的疾病管理策略,是維持慢性疾病病情穩定的核心[4]。感染是導致原有慢性病急性發作、病情迅速進展甚至致殘、死亡的直接原因[5]。老年患者居家或外出時應提高預防感染意識,增強預防感染行為,必要時盡早接種疫苗;同時,可通過提高風險認知水平、改變生活習慣減少疾病加重頻次。臨床工作中,醫務工作者應根據患者受教育程度及愛好制訂個性化干預方案,培養患者積極樂觀的應對情緒,鼓勵老年慢性病患者改變不良生活方式并養成健康習慣,提升其疾病管理能力。

3.2.2 人際層面 家庭成員對患者支持行為與患者疾病進展密切相關,家庭風險感知水平較低導致患者缺乏家庭支持,使患者疾病應對能力降低[6]。慢性病患者產生的照護和經濟需求給家庭成員帶來較重的照顧和經濟負擔,導致照顧者自身生活及心理狀況發生變化,被患者察覺后,引發患者負性情緒,甚至拒絕繼續就醫,形成惡性循環。應關注照顧者不良情緒,給予照顧者情緒疏導并提高社會支持系統利用率,減輕照顧者壓力。同時,應注重提升家庭風險感知能力,提高家庭對慢性疾病重視程度,對患者不良日常生活行為進行監督。

3.2.3 組織層面 老年慢性病患者出院后短時間內疾病加重再住院率處于較高水平,而醫院目前存在就診及復診困難、對患者的健康教育和隨訪形式化等問題[7]。且醫院信息系統存在壁壘,阻礙醫院內部開展多學科快速會診,院際無法形成健康管理信息共享,導致不能及時知曉患者就診信息。目前,市級醫院與縣級醫院轉診存在交接差的問題,導致醫院重復工作、就診效率降低,影響患者健康狀況。醫院慢性病管理模式應不斷突破瓶頸,聯合網絡部門開展覆蓋面廣、共享性強的信息化建設,為建立醫療機構網絡遠程會診、多樣化健康教育及隨訪、實現院區間高效率轉診提供技術支持。

3.2.4 社區層面 社區衛生服務中心作為老年慢性病群體與公立醫院的銜接點,承擔滿足居民多元化健康服務需求的責任[7-8]。然而,社區衛生服務中心存在工作人員積極性較低、衛生服務單一化、專業防控人員力量薄弱、全科醫生培養制度不完善等問題。應不斷完善社區衛生中心慢性病管理體系,均衡社區醫療資源配置,加大基層全科醫生培養培訓力度,提升社區衛生中心慢性病管理能力,為患者及家庭提供全面的社區衛生服務,發揮社區在慢性病管理中的作用。

識別、預防和管理健康風險因素可減輕慢性病患者健康和經濟負擔、降低慢性病患者死亡率,對維持病情穩定、提高自身健康水平具有重要意義。目前,基于風險識別開發的部分疾病風險評估工具已推薦于臨床應用,然而工具預測準確性和臨床效用具有巨大差異性,且多局限于單一疾病或疾病簇的單一層面。準確、全面地識別老年慢性病患者健康風險是建立風險評估工具的基礎。

本研究構建的老年慢性病患者健康風險識別指標整合多種慢性病,綜合考慮多個層面,為研究者后續進行風險管理提供理論基礎。將該健康風險識別指標納入臨床應用時,醫務工作者應綜合患者身心狀況及文化背景,采用簡潔、易懂的語言對患者進行知識普及。對風險較高的老年慢性病群體,推出個性化干預方案,減少風險因素對健康造成的影響,創建高效率、高質量的慢性疾病管理模式。