老年脆性骨折患者術后衰弱、日常活動能力與跌倒恐懼的相關性分析

張 青,宋珊珊,寇懷琳,李浩淼,王大偉*

(1.山東大學護理與康復學院 山東濟南250012;2.山東第一醫科大學附屬省立醫院)

截至2022年末,我國60歲及以上人口約為28004萬人,占總人口的19.8%[1]。老齡化趨勢加速帶來老年群體慢性疾病發病率的快速升高,跌倒發生率較高。我國65歲及以上老年人每年跌倒發生率約為30%,平均每年約有5000萬老年人經歷至少1次跌倒[2]。跌倒會導致22%～60%的人受傷,其中有五分之一的患者會有骨折等嚴重傷害[3]。脆性骨折是導致老年患者殘疾,甚至死亡的重要原因之一[4]。手術是脆性骨折的主要治療方式,但手術治療不僅造成患者身體傷害,發生衰弱,影響心理健康。約60.5%的老年脆性骨折患者在術后會產生跌倒恐懼,表現為對跌倒的持續擔心,活動信心不足,患者為規避跌倒刻意減少有能力完成的活動,增加久坐等行為,加速軀體衰弱,降低生活質量,不利于疾病轉歸預后[5]。目前,有關老年患者跌倒恐懼與衰弱、日常活動能力關系尚存在爭議,對脆性骨折老年患者跌倒恐懼關注較少。因此,本研究擬對老年脆性骨折患者跌倒恐懼現狀及相關因素進行探討,分析與衰弱、日常活動能力的相關關系,為臨床篩查高風險群體,制訂干預方案提供理論依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 便利選取2023年5月1日～ 11月30日濟南市某三甲醫院創傷中心的老年脆性骨折患者進行調查研究。納入標準:①根據《骨質疏松性骨折診療指南》[6]診斷為骨質疏松性骨折;②行手術治療后經評估可活動;③年齡≥60歲;④神志清,病情穩定,溝通能力正常,能夠完成調查;⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標準:病情危重,無法參加調查者。樣本量計算(選取研究因素的5～10倍),本研究共28個自變量,取20%的流失率,需要樣本175～350例,最終收集數據212例。

1.2 調查工具 ①一般資料調查問卷:自行設計由個人基本信息(性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住形式、居住地、照顧者類型、經濟狀況、醫療支付方式)和疾病相關資料[體質量指數(BMI)、視力情況、跌倒次數(近1年)、骨折部位、首次下床活動時間、合并慢性病種類、長期規律服用藥物種類、是否發生譫妄、疼痛、營養以及生化指標]兩部分組成。②修訂版跌倒恐懼調查問卷(FFQ-R):由Bower等[7]在跌倒恐懼問卷基礎上修訂形成,王蕾等[8]將修訂版跌倒恐懼問卷漢化。該量表共4個維度15個條目,每個條目采用1～4分計分,總分為15～60分,得分越高代表患者跌倒恐懼程度越高。該量表Cronbach′s α為0.747。③簡版老年抑郁量表(GDS-15):由Brink等[9]在GDS-30標準版基礎上設計,簡單實用,為單維度量表,共15個條目,每個條目回答“是”計1分、“否”計0分。≤4分正常,4分<輕度抑郁≤9分,≥10 分為中重度抑郁。>4分為有抑郁癥狀,用于評估最近1周以來被調查者的抑郁狀況,有研究顯示,GDS-15的Cronbach′s α為0.793[10]。④簡易衰弱評估量表(FRAIL量表):該量表為單維度量表,由5個條目組成。為二分類量表,每個條目回答“是”為1分、“否”為0分,總分0～5分,評分≥3分表示衰弱、1～2分為衰弱前期、0分為無衰弱。本研究將總分≥3分判定為衰弱,該量表被認為評價老年衰弱的金標準,已廣泛應用于評估老年骨折患者衰弱[11]。⑤中文版 Barthel指數評定量表:該量表包括10項生活內容(進食、修飾、洗澡、穿脫衣服、大小便控制、如廁、移動、行走、上下樓梯),總分100分,0～40分為嚴重生活依賴、41～60分為中度生活依賴、61～99分為輕度生活依賴、100分為無需依賴。總分越高說明獨立能力越強,該量表評定簡單、可信度高[12]。

1.3 資料收集方法 所有問卷均在患者手術治療后至出院前1 d由研究者向調查對象發放紙質問卷,當場填寫并提交問卷。研究者對問卷進行質量檢查與核對,對于閱讀障礙患者由研究者協助填寫。最終發放225份調查問卷,剔除無效問卷13份,有效問卷212份,有效回收率為94.22%。

2 結果

2.1 老年脆性骨折患者跌倒恐懼單因素分析 見表1。

表1 老年脆性骨折患者跌倒恐懼單因素分析(n=212)

2.2 老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼得分情況 老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼得分為0～60(40.73±5.90)分。其中威脅程度得分(2.77±0.64)分,未來預期得分(2.86±0.43)分,應對潛力得分(2.45±0.48)分,傷害后果得分(2.47±0.51)分。

2.3 老年脆性骨折患者術后FRAIL衰弱量表各條目標準化得分情況 見表2。

表2 老年脆性骨折患者術后FRAIL衰弱量表各條目標準化得分情況(n=212)

2.4 老年脆性骨折患者術后中文版Barthel指數各條目標準化得分情況 老年脆性骨折患者術后日常活動能力得分0～100(56.93±19.80)分。其中進食得分(7.14±2.92)分,洗澡得分(0.80±0.76)分,修飾得分(2.81±2.35)分,穿脫衣服得分(4.95±2.02)分,大便控制得分(8.79±1.17)分,小便控制得分(8.42±1.91)分,如廁得分(5.31±3.96)分,轉移得分(6.92±6.77)分,行走(平地45 m)得分(7.88±6.94)分,上下樓梯得分(3.91±4.41)分。

2.5 相關性分析 Pearson相關性分析發現,老年脆性骨折患者跌倒恐懼得分與衰弱(r=0.579,P<0.01)呈正相關,與日常活動能力(r=-0.705,P<0.01)呈負相關;衰弱得分與日常活動能力(r=-0.587,P<0.01)呈負相關。見表3。

表3 老年脆性骨折患者術后衰弱、日常活動能力與跌倒恐懼相關性分析(r)

2.6 老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼影響因素的多元回歸分析 以跌倒恐懼為因變量,以單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的變量為自變量,引入回歸分析,見表4。結果顯示,年齡、術后疼痛、長期服藥種類、抑郁、日常活動能力、衰弱是老年脆性骨折患者跌倒恐懼的影響因素,見表5。

表4 老年脆性骨折患者變量賦值

表5 老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼、衰弱水平較高,日常活動獨立性較差 本研究結果顯示,老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼得分(40.73±5.90)分,高于王蕾等[8]的研究結果(37.55±0.325)分,低于裴鑫悅等[13]對老年人跌倒恐懼基線調查得分(45.28±4.50)分,說明老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼程度較高。調查人群相關疾病以及評估工具的差別可能是造成得分差異的主要原因。但就總體而言,老年脆性骨折患者術后普遍存在跌倒恐懼,其術后早期康復現狀不容樂觀。減輕患者跌倒恐懼是促進患者康復運動的首要前提,臨床應該高度重視老年脆性骨折患者術后的跌倒恐懼水平,及時與患者溝通其恐懼原因并及時干預。

本研究結果發現,老年脆性骨折患者術后衰弱平均得分(2.62±1.370)分,整體處于衰弱前期水平。但本研究有56.1%患者處于衰弱狀態,說明老年脆性骨折患者術后普遍衰弱狀況亟待解決,應引起重視。脆性骨折會增加衰弱的發生風險,骨折患者經過手術治療對身心造成創傷,長期臥床增加炎癥反應,降低老年患者機體應激能力[14]。手術后大部分老年人的血紅蛋白和白蛋白含量偏低以及麻醉后納差、臥床期間擔心排便困難減低食物的攝入,增加了營養不良的發生率,阻礙了組織的愈合,抵抗力下降,導致老年人出現衰弱或加重衰弱[15]。

本研究發現,老年脆性骨折患者術后日常活動能力平均得分(56.93±19.80)分,其中54.7%的患者處于中重度依賴,說明老年脆性骨折患者術后普遍存在日常活動能力不足。老年人術前機體比較脆弱,與成年人相比,其日常活動能力基線水平較低,手術創傷會進一步影響患者術后活動能力,這是造成患者術后生活依賴的主要原因。醫護人員應在術后制訂個性化康復訓練方案,促進患者早日下床活動,盡快恢復日常活動能力。

3.2 老年脆性骨折患者跌倒恐懼受多重因素影響

3.2.1 年齡越大的患者跌倒恐懼程度越高 本研究發現,老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼得分在不同年齡具有顯著性差異,患者年齡越大,患者的跌倒恐懼越高,這與王瑞[16]的研究結果一致。隨著年齡的增加,老年人的大腦皮質、海馬體等組織加速萎縮,生理儲備功能和腦功能下降,骨鈣的流失和肌肉力量退化,限制患者體力活動水平,患者的跌倒效能感會降低[17]。臨床醫務人員應更加關注高齡患者的術后狀態,術后盡早對其進行多方位的綜合評估,根據評估結果采取針對性的干預措施,緩解患者跌倒恐懼心理、幫助其樹立積極樂觀的心態盡早參與功能鍛煉,恢復良好的肢體功能。

3.2.2 長期口服藥物種類越多患者跌倒恐懼越高 本研究結果顯示,老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼得分在長期口服藥物種類上具有統計學意義,即長期口服藥物種類越多,跌倒恐懼程度越嚴重,該研究與Drummond等[18]的結果一致。分析原因可能是老年人合并慢性病多,需要長期口服降壓藥、降糖藥、抗凝藥等藥物治療,易出現低血壓、低血糖引起的頭暈、視力模糊、乏力、步行不協調等不適,降低抗拒跌倒的信心,增加跌倒恐懼。此外,老年人肝、腎功能衰退,對藥物的轉化、排泄功能下降以及多種藥物間的相互作用,還可能引起神經系統及運動系統功能改變,加重跌倒恐懼[19]。因此,醫護人員應高度重視老年人用藥安全,做好安全用藥指導。

3.2.3 疼痛、抑郁患者跌倒恐懼程度較高 本研究發現,疼痛是影響老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼的因素,疼痛得分越高,患者的跌倒恐懼越高。分析原因可能是由于骨折、手術、炎癥反應以及鋼板刺激會導致活動中的老年人出現頭暈、乏力和步態不穩,增加對跌倒的恐懼。疼痛是人身體內部的傷害性感覺,常伴有強烈的情緒色彩,易導致患者出現疼痛災難化思想,表現為夸張的消極心理態度、自我貶低、過度保護,加重活動恐懼心理[20]。因此,醫護人員應做好患者圍術期疼痛的評估和管理,可采用超前鎮痛、階梯治療、個體化給藥等多模式鎮痛舉措,減少跌倒恐懼的發生。

抑郁是老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼的影響因素,患者抑郁程度越高,跌倒恐懼的風險越大,該結果與Gill等[21]結果一致。跌倒經歷造成的負性體驗是患者感知跌倒風險后果的情緒表現,骨折導致患者傷害誘發生活狀態的改變,患者被迫長期臥床,加之手術創傷、疼痛、醫療費用負擔等因素,患者容易產生抑郁[22]。本研究中,約87.74%的患者存在抑郁癥狀。抑郁會增加老年患者的負性情緒,患者過度關注自身疾病以及跌倒傷害產生的系列影響,長期如此會改變患者感知、思維甚至行為,導致其情緒消沉低落、自信心不足,自主活動減少,身體活動功能下降,進而導致跌倒效能水平降低,對跌倒恐懼提高[23]。提示醫護人員應盡早對老年脆性骨折患者開展心理評估,以早期識別患者的抑郁情緒,可采取改變認知行為等干預模式以減輕或消除患者抑郁情緒,提高康復鍛煉信心,盡早恢復日常生活。

3.3 相關性分析 本研究發現,老年脆性骨折患者的跌倒恐懼水平與衰弱間的得分差異有統計學意義(r=0.579,P<0.001),說明跌倒恐懼與衰弱之間有正相關性,這與Tsutsumimoto等[24]研究結果一致。老年人生理機能普遍衰弱,骨折老年人被迫臥床,鍛煉不足會導致患者肌肉質量和力量下降,身體衰弱癥狀加劇,而衰弱評估每增加一分,患者行走傷害的風險就會增加4%[25]。Shim等[26]認為,加強術后患者運動鍛煉可以提高呼吸功能,增加腦部血流量和供氧,促進腦部血液循環,改善認知功能,對促進運動,降低跌倒恐懼具有改善效果。因此,臨床應該關注老年脆性骨折患者術后衰弱程度,通過營養、心理、康復運動等內容延緩患者軀體和心理衰弱趨勢,促進其活動能力和認知功能的改善,以減輕其跌倒恐懼水平。

老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼與日常活動能力得分呈負相關(r=-0.705,P<0.01),說明患者日常活動能力得分越低,需要他人照護的依賴性越強,其跌倒恐懼越強,這與Dias等[27]的研究類似。骨折會造成老年人疼痛,身體靈活性下降,其運動平衡性、肢體活動控制力不足,導致其活動自我感知能力不足,避免跌倒的信心不足,繼而產生跌倒恐懼心理[24]。因此,醫護人員應重視老年骨折術后患者的日常生活能力,強化術后患者生活內容康復訓練,提高患者自主生活獨立性,對改善患者跌倒恐懼心理具有積極作用。

老年脆性骨折患者術后衰弱得分與日常活動能力得分呈負相關(r=-0.587,P<0.01),衰弱得分越高,日常活動能力得分越低。衰弱會影響機體蛋白質合成與激素分泌,導致骨質流失、肌肉質量和力量下降,老年人出現疲乏、步態紊亂、步速減慢等癥狀,會增加日常活動受損的風險。長期缺乏日常活動能力又會進一步加速患者衰弱。老年人衰弱可以通過一定康復或干預有效阻止、延緩衰弱趨勢,對改善生理狀態,提高自主活動能力,預防再入院具有積極意義[28]。因此,臨床應該結合患者日常活動能力狀態,開展以改善患者活動能力為目標的衰弱干預方案,循序漸進地提高患者低體力活動能力,進而提高患者生活自主性。

綜上所述,老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼的發生率較高,同時患者存在明顯衰弱,日常活動能力狀況較差;跌倒恐懼與衰弱呈正相關,與日常活動能力呈負相關,衰弱與日常活動能力呈負相關;高齡、術后疼痛、較多長期服藥種類以及抑郁是老年脆性骨折患者術后跌倒恐懼風險的高危因素,臨床應關注高齡患者術后疼痛狀況,正確指導其服藥依從性,強化患者心理支持,提高患者體力活動的心理適應能力。