快速康復模式下全髖關節置換術出院準備服務模式建立及應用

林 程,胡秀麗,明 蕾

(山東第一醫科大學第一附屬醫院 山東省千佛山醫院 山東濟南250014)

全髖關節置換術(THA)是采用人工假體取代病變關節,從而緩解患者疼痛、重建髖關節功能,提高患者生活質量的一種較成熟、可靠的治療手段[1]。雖然手術效果顯著,但術后康復時間較長,為3～6個月,康復效果與患者對疾病的認知、康復鍛煉和髖關節保護有著直接關系[2]。近年來,隨著我國醫療衛生體制改革背景及快速康復理念的實施,縮短平均住院日已成為醫院的趨勢,然而患者在出院時并不能達到完全康復的水平,加之髖關節術后注意事項較多,患者及家屬難以在短時間內掌握康復相關知識,容易出現關節功能恢復差,關節脫位風險高。因此,如何做好患者出院準備,確保患者出院安全尤為重要[3-4]。出院準備服務是指以患者為中心,對患者照護需求進行全面評估,并由多學科團隊為患者和家屬提供合適的院內及院外照護計劃,從而使患者和家屬得到持續的醫療照護服務[5-6]。通過出院準備服務的實施,一方面能夠使患者和家屬快速掌握居家服務技巧,降低患者再入院率;另一方面能夠縮短住院時長,提高床位利用率,增加醫療各專業團隊的溝通和合作[7]。因此,本研究擬探索THA患者出院準備服務模式,旨在提高患者及家屬照護能力,實現全程、系統的照護服務。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2023年3月1日～4月30日就診于山東省某三甲醫院骨關節科行THA的68例患者為研究對象。納入標準:診斷為股骨頭缺血性壞死并首次進行單THA;美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級為Ⅰ級或Ⅱ級,且麻醉方式為全身麻醉;年齡≥55歲;患者知情同意并自愿參加本研究。排除標準:精神疾病史不能配合者;受教育程度低、理解能力和溝通能力差者;伴有嚴重臟器病變者。采用隨機數字表法分為干預組和對照組各34例。干預組男13例、女21例,年齡(67.38±1.97)歲;體質量指數(BMI)(24.03±1.34);受教育程度:小學及以下7例,初中、高中16例,高中以上11例;合并癥:無10例,1種13例,≥2種11例。對照組男12例、女22例,年齡(67.53±4.57)歲;BMI(23.56±1.38);受教育程度:小學及以下6例,初中、高中18例,高中以上10例;合并癥:無10例,1種11例,≥2種13例。兩組手術和治療方案均由同一醫療組醫生完成。兩組性別、年齡、體質量指數等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學要求。

1.2 干預方法 對照組實施常規入院、術前及術后健康教育,并在患者出院當日發放出院健康指導手冊,以上均采用口頭健康教育方式。干預組在接受常規健康教育模式基礎上實施出院準備服務模式,內容如下。

1.2.1 成立THA出院準備服務小組 小組成員由主治醫生、麻醉醫師、護士長、責任護士、康復護師、心理咨詢師組成,分別選取1名工作經驗豐富(工作年限>10年)、溝通和協調能力較強的康復護師及責任護士對患者及家屬進行全程照護需求評估并反饋,并通過小組各成員相互協作,為患者提供個性化需求照護干預措施。實施過程中,由護士長主導組內成員溝通協作,協調出院準備服務各個環節的實施,確保出院準備服務的連續性。

1.2.2 THA出院準備服務流程的構建 查閱國內外文獻,中文文獻以“出院計劃”“出院準備服務”“延續護理需求”為關鍵詞,主要檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普數據庫;英文文獻以“patient discharge”“discharge planning”“continuous nursing”為關鍵詞,在 Web of Science、PubMed等數據庫中檢索;參考《老年患者出院準備服務專家共識(2019版)》并結合臨床經驗,形成髖關節置換術患者出院準備服務流程(見圖1)。

圖1 THA出院準備服務流程

1.2.3 THA出院準備服務內容的形成和實施 隨機選取20例接受THA的患者及其照顧者,采用半結構式訪談深入了解患者及照顧者術前、術中、術后24 h、術后24 h至出院前及出院當天5個時間段的主觀體驗和需求(見表1)。隨后多學科團隊根據患者及照顧者的需求提供相應的干預措施,不斷完善前期制訂的方案。最終形成基于患者及照顧者主觀體驗及需求的THA出院準備服務內容。

表1 患者不同時間主觀體驗和需求情況

1.2.3.1 入院及術前期 ①責任護士建立患者檔案,記錄患者及主要照顧者信息,包括患者自理能力、跌倒風險、靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險、患者受教育程度、家庭環境、家庭照護能力、支持系統、經濟狀況,初步了解患者照護需求及照顧者的照護能力。②向患者發放科室自制THA病人住院手冊,內容包括:入院流程,科室環境介紹,術前檢查路線圖,術前及術后注意事項。③入院患者及家屬關注“THA健康宣教”公眾號,點擊 “3D動畫-髖關節置換術”了解手術過程;采用Teach-back法結合真人示范、圖片、視頻播放髖關節術后6周內康復訓練方法,包括床上翻身、肌力訓練、上下床活動、助行器使用、易造成髖關節脫位的禁忌動作,6周后包括站立練習、穿鞋襪、上下樓梯練習等內容。④多學科團隊術前健康教育。主管醫生向患者講述手術相關事項,如假體選擇、手術費用、報銷比例,術后常見并發癥;責任護士指導患者術前準備事項,如禁飲食、床上排尿練習、床上翻身練習、踝泵練習;麻醉師術前1 d進行訪視,詢問患者疾病史,并告知患者麻醉方式及風險,消除患者疑慮;對于心理需求評估異常的患者由心理咨詢師給予心理疏導,告知其手術重要性,并列舉成功案例增強其信心,從而緩解緊張情緒。

1.2.3.2 術后至出院前期 ①隨時主動評估患者疼痛情況,給予多模式鎮痛方式緩解患者疼痛。②告知患者睡眠重要性,術前及術后一晚給予患者口服阿普唑侖0.4 mg。③告知患者術后發生切口腫脹、惡心、嘔吐的誘因及預防措施。④評估患者術后無消化道反應后方可飲水,術后每日飲水量>2000 ml;術后4 h進食,開始以粥類為主,逐步過渡到清淡飲食,少量多餐。⑤告知患者術后用藥種類及頻次。⑥功能鍛煉指導:由康復護士制訂系統的術后康復知識培訓課程,對患者和家屬集中培訓,培訓內容包括踝泵運動、股四頭肌靜力收縮、臀大肌練習(提肛練習)、臀中肌和臀小肌練習(外展內收練習)、下床活動練習。術后康復訓練強度如下:術后第1天,以患者活動強度最大耐受量為準,保證踝泵運動全天康復量≥300次,肌肉力量練習≥20次,行走距離≥15 m;術后第2天,踝泵運動全天康復量≥300次,肌肉力量練習≥40次,行走距離≥20 m;術后第3天,踝泵運動全天康復量≥300次,肌肉力量練習≥60次,行走距離≥40 m。此外,康復護士制訂髖關節置換每日康復訓練查檢表,對患者及家屬進行一對一指導并監督患者康復活動任務完成情況。

1.2.3.3 出院當日 ①發放科室自制THA病人出院手冊。內容包括:出院手續流程,出院帶藥指導,復查時間,切口護理,洗澡注意事項、防跌倒注意事項,防止感染措施及居家功能鍛煉指導。②出院前對照顧者照護能力及患者家庭康復環境(包括回家車輛座椅情況、有無步行梯、上下樓梯注意事項、家庭床椅及馬桶高度)進行評估。③采用患者需求等級評估量表對患者照護需求再次評估,總分1～4分代表輕度需求,5～8分代表中度需求,≥9分代表重度需求。根據患者需求等級聯合住院期間康復訓練及依從性情況建立微信群,微信A-常規隨訪群(需求≤4分):鼓勵患者在群內分享康復經驗,提供情感支持;微信B-重點關注群(需求≥5分):對患者及家屬日常生活中存在的問題給予答疑,必要時通過微信音頻、圖片等方式提供針對性地康復指導。

1.2.3.4 隨訪期 隨訪方式包括電話隨訪和微信隨訪,確定康復護士為專職隨訪人員,康復護士通過電話隨訪了解患者生活自理能力及康復鍛煉情況,同時負責微信隨訪群的日常管理工作。①術后45 d內,每天在群內設置“康復鍛煉鬧鐘提醒”,安排“每日任務”,包括康復功能鍛煉的內容、時間、強度,患者完成后進行打卡。康復護士記錄完成結果并及時反饋。②邀請專科醫生在微信群進行“髖關節置換術后康復知識 ”講座,對患者居家生活中遇到的問題進行在線解疑。③定時向微信群推出康復禁忌動作內容、居家護理小常識、如何康復功能鍛煉、如何防治血栓及緩解疼痛等視頻。

1.3 評價方法 ①出院準備度量表(RHDS):評估患者出院準備情況。該量表由 Weiss和Piacentine等編制,林佑樺等[8]將其漢化。共包括3個維度,12個條目,分別為疾病知識(5個條目)、預期性支持(4個條目)、自身狀況(3個條目)。每個條目采用 0～10 級評分法,總分0～120 分,總分越高提示患者出院準備度越好。漢化后量表內容效度指數為0.97,Cronbach′s α為 0.92。②住院病人護理服務滿意度評價表:該量表由LOPSS量表[9]修訂,Susan[10]將其漢化。該量表包含護理人際關系支持(14 個條目)和病人對護理的不滿意度(10 個條目)兩個維度。每個條目采用5級評分法,1～5分分別代表很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意。總分越高表示患者滿意度越高。指導患者出院當天填寫中文版住院病人護理服務滿意度評價表,比較兩組患者護理服務滿意度情況。③外科大手術患者照顧者照護能力問卷:該問卷用于評估家庭照顧者照護能力,由王永紅等[11]編制。共包含手術相關照護知識(8個條目)、照護相關操作技術(8個條目)、照護行為態度(6個條目)、決策及自我效能感(4個條目)4個維度,26個條目。采用0～3分4級評分法,分別代表從不、偶爾、有時、一直,所有條目得分相加為照護能力總分,范圍 0～78 分,得分越高表示照護能力越強。指導患者家屬分別在入院及出院時填寫該問卷,比較兩組照顧者出院、入院時照護能力情況。④髖關節功能:采用Harris髖關節功能評分標準進行評價,共包括疼痛程度、關節功能、關節活動度及畸形評分4個方面,根據總分情況分為4個等級,<70分、70～79分、80～89分、90～100分,分別代表差、中、良、優。在患者知情同意的前提下,填寫上述量表,當場發放并收回,回收率100%。

2 結果

2.1 兩組出院準備度、滿意度情況比較 見表2。

表2 兩組出院準備度、滿意度情況比較(分,

2.2 兩組不同時間Harris評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間Harris評分比較(分,

2.3 干預組入院時和出院時家屬照護能力比較 入院時家屬照護能力評分(54.18±2.94)分,出院時家屬照護能力評分(65.00±3.08)分,評分比較差異有統計學意義(t=-14.84,P<0.001)。

3 討論

3.1 開展THA出院準備服務的意義 隨著快速康復外科理念的實施,縮短平均住院日、加快周轉率成為目前醫院發展的趨勢。由于THA患者出院時不能完全康復,大部分功能恢復是在家中完成,因此不正確的康復功能鍛煉及居家護理方式會使患者再次入院風險增加。有研究顯示,THA術后患者出院準備度不足,水平偏低,并且患者出院后對禁忌動作內容、居家護理知識、康復功能鍛煉、防治血栓、疼痛控制等相關知識需求仍較高[12]。患者出院準備度能夠提升患者出院指導質量,與患者預后密切相關,因此,如何做好患者出院準備服務至關重要[13]。目前我科對THA患者護理服務流程存在以下問題:未能充分考慮患者及家屬的照護需求進行個性化的健康教育指導;出院準備指導只在出院當天進行,并且主要以口頭健康教育方式為主,內容多、隨意性大,患者未能完全掌握;患者隨訪主要以電話隨訪為主,由于絕大多數患者年齡大、受教育程度低、表達能力欠缺,易造成護理人員獲取信息不全或不正確,隨訪效果不佳。因此,制訂THA出院準備服務流程,對提高患者就診體驗及功能恢復具有重要意義。

3.2 出院準備服務能夠提高患者出院準備度及滿意度,并有利于髖關節功能恢復 THA是以重建患者髖關節功能,提高患者生活質量為目的。目前,我科THA患者平均住院時間為5～7 d,術后3～4 d即可出院。由于THA術后功能鍛煉內容較多,僅靠住院期間功能鍛煉指導及出院當日健康教育,患者和家屬并不能完全掌握居家護理相關知識及完整的功能鍛煉內容,容易導致患者功能恢復慢,再入院率增加。因此如何提高患者出院準備度,做好患者延續性照護至關重要。本研究通過出院準備服務的實施能夠顯著提高患者出院準備度及滿意度,并有利于髖關節功能恢復。我科實施出院準備服務模式的關鍵點有以下幾個方面:①由于護理工作繁忙、瑣碎,護士在日常工作中未能及時深入了解患者照護需求,因此常規健康教育效果不佳。基于此,本研究通過半結構式訪談法得出髖關節置換術患者在不同階段(術前、術中、術后24 h、出院當日、出院后)存在不同的照護需求,并基于患者的照護需求通過多學科合作制訂個性化、階段性的出院準備服務內容,并將健康教育時間點提前至患者入院當日,如在患者入院當日通過微信平臺觀看手術過程及注意事項、術后康復鍛煉相關內容等,從而為術后及出院后康復鍛煉做好鋪墊。②評估患者需求的同時對照顧者進行評估,了解患者家庭環境、家庭照護能力、支持系統、經濟狀況,出院后家庭照顧者情況,并根據照顧者照護能力情況進行相應的培訓和指導。③實施“互聯網+”延續性護理,借助微信平臺和微信群方式,通過推送形象、生動的康復鍛煉視頻、音頻、圖片、文字能夠避免傳統電話隨訪不能直視患者、獲取信息不全等弊端。

3.3 出院準備服務有利于提高患者照顧者照護能力 有研究顯示,THA術后患者感受的社會支持越高,其術后康復自信心也越強,康復效果也就越好[14]。照顧者作為患者重要的社會支持力量,其照護能力是醫護人員能否順利開展延續性護理的核心要素之一,關系到患者出院后的功能恢復及生活質量[15]。因此,住院期間對患者進行康復功能鍛煉指導同時,應鼓勵其家屬積極參與其中,從而有利于提高患者出院準備度及院外指導計劃的延續性。本研究通過實施出院準備服務模式,顯著提高干預組患者家屬照護能力,提高照顧者照護能力措施包括:采用德爾菲法在深入了解患者照顧者照護需求的基礎上,通過多學科團隊制訂個性化照護措施;住院期間對患者及家庭照顧者進行集中化的康復培訓指導;出院后通過微信平臺、電話隨訪建立與患者及其家屬有效溝通的途徑,對患者和照顧者進行同步教育,有效提高其照護能力,有利于醫護人員及時掌握患者生理、心理癥狀及功能鍛煉情況,進而提供專業的指導幫助。

綜上所述,出院準備服務流程的實施能夠提高照顧者照護能力、出院準備度及護理滿意度,有利于髖關節功能恢復。本研究存在的不足及未來工作方向:出院準備服務原則之一是需要運用社會資源,延續照護系統的支撐來保證患者出院后照護的銜接。社會資源是指能夠使患者得到持續照護的資源,包括居家照護、社區衛生機構、康復醫療機構等。然而目前我們向出院患者提供的社會資源信息較少,科室患者出院后均返回家中,受患者和家庭照護者照護能力及依從性等因素的影響,康復質量不能得到保證。因此在未來工作中,應加強與社區、康復醫療機構的合作,根據患者延續性照護需求確定患者安置方向(返回家中照護、轉入下級醫療機構或康復機構進行照護),對于擬轉入其他機構接受照護的患者,做好照護資料的銜接。