加速康復外科理念護理模式在NEC患兒中的應用

孔 娜,李圣男,鹿文文*

(1.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000;2.泰安市第一人民醫(yī)院)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的具體發(fā)病機制目前尚未完全明了,考慮是由多種因素參與引起的腸黏膜損傷性疾病,多見于早產(chǎn)兒,考慮與產(chǎn)程中缺血缺氧性損傷、全身炎癥反應、喂養(yǎng)不當以及先天性發(fā)育缺陷等因素有關(guān),其中早產(chǎn)被認為是獨立的危險因素[1]。NEC主要臨床表現(xiàn)包括腹脹、嘔吐、便血、拒奶等。主要損傷部位以回腸遠端及近端結(jié)腸腸黏膜壞死為特點。NEC是新生兒尤其是早產(chǎn)兒時期最嚴重的消化道疾病之一,病死率為10%～50%[2],需要急救治療才可以挽救患兒生命。近年來,加速康復外科(ERAS)護理模式逐漸應用于臨床,ERAS理念的核心內(nèi)容是采用系統(tǒng)的、包含循證醫(yī)學理念的優(yōu)化護理措施,以減少疾病創(chuàng)傷應激反應,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間,加速早期康復。本研究將ERAS理念應用于NEC患兒的護理中,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇2022年1月1日～2023年3月31日68例NEC患兒作為研究對象,均經(jīng)X線片、超聲及病理證實診斷。納入標準:①符合《實用新生兒學》的NEC診斷標準;②日齡<28 d;③影像學檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診NEC;④進行保守治療;⑤本研究獲得家屬同意并簽署知情同意書。排除標準:①患兒出生時出現(xiàn)嚴重窒息和宮內(nèi)感染一級器官功能障礙患兒;②合并先天性消化道畸形或先天性心臟疾病患兒;③合并先天代謝疾病患兒;④出現(xiàn)腹膜炎癥狀、需要急癥手術(shù)患兒。將患兒按入院時間分為觀察組和對照組各34例。對照組男19例、女15例,日齡2～13(5.12±1.22)d;出生時體質(zhì)量1.56～3.25(2.35±0.76)kg。觀察組男18例、女16例,日齡2～12(5.11±1.25)d;出生時體質(zhì)量1.58～3.22(2.35±0.78)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組患兒均行保守治療,包括抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平穩(wěn),入院后即時抽取血標本完善實驗室檢查,及時給予輸液及吸氧。

1.2.1 對照組 實施NEC常規(guī)護理,包括飲食管理、病情監(jiān)測、體位護理、用藥指導、保溫、胃腸減壓、導尿等護理[3]。待腹部癥狀緩解、自行排便后,停用腸外營養(yǎng),以循序漸進的方式增加母乳喂養(yǎng)量[4]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施ERAS理念護理模式。具體措施包括縮短禁飲食時間及腸外營養(yǎng)時間、各引流管留置時間,早期進食指導等,具體方法如下。

1.2.2.1 評估患兒病情 依據(jù)妊娠胎齡、出生體重等項目預測新生兒腸道發(fā)育成熟度。根據(jù)腹脹、體溫、腸鳴音等情況評估腹部感染程度。另外,依據(jù)是否母乳喂養(yǎng)、院外用藥史等判斷患兒病情及風險程度,針對高風險患兒需要做好高危風險防范措施。

1.2.2.2 心理護理 新入院患兒病情較嚴重,加之家長對疾病相關(guān)知識缺乏了解,易出現(xiàn)焦慮、恐懼等負性情緒,需加強健康教育及心理疏導,及時、簡潔明了地對家長進行健康教育,講解NEC發(fā)病、擬采取的治療措施和有效性、積極配合護理治療對穩(wěn)定患兒病情的作用,提高家屬的疾病認知水平。給予患兒肢體安撫,保持安靜睡眠,調(diào)節(jié)家屬心態(tài),給予人性化關(guān)懷。

1.2.2.3 液體復蘇 多數(shù)NEC患兒出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、甚至便血癥狀,無法進食,加之病變腸壁充氣擴張,導致通透性增加、腸道滲出液丟失,引發(fā)失液甚至休克。患兒入院后首先進行液體復蘇,糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡[5]。具體做法是入院后即刻使用監(jiān)護儀監(jiān)測患兒生命體征及意識狀態(tài),測量體重,根據(jù)體質(zhì)量及脫水程度換算生理需要量和累計丟失量。部分患兒出現(xiàn)少尿及代謝性酸中毒情況,需建立靜脈通路,遵醫(yī)囑補液,同時置入導尿管計算尿量,根據(jù)尿量及時調(diào)整輸液量、輸液種類、補液速度。動態(tài)監(jiān)測血糖及血清離子變化,若血糖、鈉、鉀、鈣離子低于正常,遵醫(yī)囑調(diào)整葡萄糖和輸液用量,為患兒安全輸液提供保障。

1.2.2.4 營養(yǎng)護理 NEC病程中,由于腸腔嚴重充氣和腸黏膜壞死而限制其吸收營養(yǎng)物質(zhì),加之機體分解代謝增加,造成蛋白質(zhì)大量消耗,機體常處于負氮平衡狀態(tài),免疫球蛋白水平下降,導致免疫功能隨之下降,因此護理時應重視患兒的營養(yǎng)需求[6]。目前,臨床已證明營養(yǎng)支持能夠有效改善NEC患兒的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能,采取科學合理的營養(yǎng)護理措施是促進NEC恢復的關(guān)鍵[7]。ERAS營養(yǎng)護理可通過評估營養(yǎng)風險并結(jié)合患兒營養(yǎng)狀況制訂針對性的營養(yǎng)護理方案,必要時進行腸外營養(yǎng),以保障患兒攝入必需的營養(yǎng)物質(zhì),滿足患兒正常生長發(fā)育需求。NEC患兒多為早產(chǎn)兒,吸吮能力差,部分患兒缺乏吞咽反射,所以早期以鼻胃管喂養(yǎng)為主,同時注意預防胃食管反流、誤吸等并發(fā)癥,以促進患兒盡快康復,縮短住院時間。

1.2.2.5 交接班護理 采用SBAR溝通模式進行交接班。采取床旁交接的形式,交接患兒的現(xiàn)狀(Situation,S):包括患兒一般情況、目前病情及診治情況。背景(Background,B):包括患兒基本資料、主要臨床表現(xiàn)、入院診斷、嚴重程度、二便及飲食情況、已經(jīng)采取的特殊護理措施。護理評估(Assessment,A):根據(jù)目前患兒面色、生命體征、二便及飲食情況,評估其病情、潛在問題及風險,以及前期護理效果。給出建議(Recommendation,R):交接班人員現(xiàn)場討論,為患兒提供最佳護理建議。溝通內(nèi)容包括交班人員已經(jīng)進行的護理措施及其有效性、接班人員注意事項及下一步護理措施(如吸氧、胃腸減壓),減輕患兒腹部張力,預防窒息發(fā)生,定時口腔清潔及皮膚護理,持續(xù)保暖預防硬腫癥等。SBAR溝通模式指針對問題進行整改、預測可能發(fā)生的情況[8]。其目的是為醫(yī)護人員提供簡捷、易懂、有效的信息傳遞途徑,提高交接班護理人員之間的溝通效率,實現(xiàn)ERAS護理目標。

1.2.2.6 胃腸減壓護理 多數(shù)NEC患兒出現(xiàn)腹脹,需要放置胃管行胃腸減壓排出胃內(nèi)積氣積液,防止患兒嘔吐、誤吸及窒息。注意觀察引流液性質(zhì),正常胃液為無色透明液體,如果引出的胃液為黃色膽汁或草綠色提示有十二指腸-胃反流,如果為咖啡色或混有血液則可能存在急性胃黏膜病變情況,需要立即通知醫(yī)生給予處理。急性胃黏膜病變患兒保持胃管通暢,適當延長胃管留置時間,同時根據(jù)引流量指導輸液量[9]。

1.2.2.7 腹部護理 ERAS護理的主要目的是促進腸蠕動恢復。密切觀察患兒腹部體征變化,包括腹圍、腹脹、有無腸型及局部膨隆等,每天檢查患兒的糞便性狀和腹脹情況,以及時發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸壞死征象。對于腹脹明顯的患兒:留置肛管刺激腸蠕動,或給予開塞露1 ml肛門注入,促進肛門排氣、排便[10];腹部理療,順時針按摩臍周等促進腸蠕動恢復。保持會陰皮膚清潔干燥,若出現(xiàn)紅臀、濕疹等情況可以局部擦拭碘伏或苯扎氯銨溶液,也可以涂抹濕潤燙傷膏。如果出現(xiàn)腹脹或大便顏色加深,應考慮發(fā)生腸壞死的可能性,及時制訂科學、合理、有效的治療計劃。

1.3 觀察指標 ①比較兩組護理總有效率及住院時間。護理效果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效。治療總有效率(%)=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括腸穿孔、腹脹、體溫升高、紅臀。③比較兩組入院時及隨訪3個月體格發(fā)育、營養(yǎng)指標。具體包括身長、體質(zhì)量、頭圍、胸圍、腿圍、血清蛋白等。④比較兩組家長護理滿意度。采用護理滿意度調(diào)查問卷評估,評價項目包括護理態(tài)度、護理方法、健康教育、關(guān)愛患兒、心理支持。總分為100分,≥90分為非常滿意、75～89分為滿意、60～74分為基本滿意、<60分為不滿意。各項目滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理總有效率及住院時間比較 見表1。

表1 兩組護理總有效率及住院時間比較(例)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組入院時及隨訪3個月體格發(fā)育、營養(yǎng)指標比較 見表3。

表3 兩組入院時及隨訪3個月體格發(fā)育、營養(yǎng)指標比較

2.4 兩組家長護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組家長護理滿意度比較[名(%)]

3 討論

NEC是兒科臨床常見疾病,病理特點為腸黏膜炎癥性損傷造成腸道局部壞死,患兒表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、拒奶、便血等癥狀,且病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥較多,危及患兒生命。NEC多發(fā)于新生兒尤其是低體重早產(chǎn)兒,因發(fā)病后腸腔充氣擴張以及腸黏膜壞死而限制其吸收營養(yǎng)物質(zhì),加之其體內(nèi)分解代謝增加,營養(yǎng)物質(zhì)被大量消耗,易造成營養(yǎng)不足及免疫功能下降,對患兒生長發(fā)育造成嚴重影響。因此,在治療過程中體液復蘇、營養(yǎng)支持是維持機體正常代謝、促進病變腸道組織修復及恢復消化道功能的基礎(chǔ)保障。

ERAS是一種可促進術(shù)后康復、改善患者預后的多模式管理方法,成為臨床研究的熱點,為臨床提供了強有力的循證依據(jù)。在ERAS的推動下,ERAS護理理念已在臨床護理中逐步推廣,并受到越來越多護理專家的關(guān)注與認可,圍繞ERAS健康教育、液體管理、營養(yǎng)管理、早期拔除引流管、疼痛管理、預防靜脈血栓栓塞(VTE)、早期保溫等進行干預。強調(diào)及時為患兒補液,應用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,可以有效改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。其中腸內(nèi)營養(yǎng)可促進胃腸激素分泌、加速腸胃蠕動功能恢復。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以實現(xiàn)患兒快速康復、縮短住院時間,減輕家庭及社會醫(yī)療負擔,降低并發(fā)癥發(fā)生等。本研究結(jié)果顯示,觀察組護理總有效率及家長對護理方法、健康教育、關(guān)愛患兒、心理支持的護理滿意度高于對照組(P<0.05),住院時間短于對照組(P<0.01),并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01),隨訪3個月體格發(fā)育、營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組(P<0.01)。

綜上所述,ERAS護理模式可以提高NEC患兒的臨床療效,降低并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間,提高護理質(zhì)量及家長滿意度,值得臨床進一步研究推廣。