基于循證的精細(xì)化護(hù)理在早產(chǎn)兒PICC腸外營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用效果觀察

饒晶晶,黃子萌,張金萍,許夢(mèng)林

(上饒市人民醫(yī)院 江西上饒334000)

低體重早產(chǎn)兒多伴有發(fā)育不全,且由于營(yíng)養(yǎng)攝入效率低下,死亡率較高,已成為新生兒科重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域面臨的重要課題之一。目前,臨床已將經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為早產(chǎn)兒治療的常規(guī)途徑,該技術(shù)可高效建立靜脈通道,且導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng),與早產(chǎn)兒長(zhǎng)期保育調(diào)養(yǎng)需求相契合[1]。但隨著插管時(shí)間延長(zhǎng),PICC易引起液體外滲、導(dǎo)管堵塞等不良事件,甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,不得不予以拔管,以消除不良事件和并發(fā)癥的影響,但需再次插管,導(dǎo)致早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足,被動(dòng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,加重早產(chǎn)兒痛苦,易引發(fā)護(hù)患糾紛[2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床上已將集束化護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)管理、個(gè)體化護(hù)理、差異性疼痛干預(yù)等理念引入早產(chǎn)兒的護(hù)理中,雖能一定程度緩解部分早產(chǎn)兒PICC并發(fā)癥,但效果仍不甚滿意。基于此,針對(duì)接受PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療的早產(chǎn)兒引入基于循證的精細(xì)化護(hù)理,該護(hù)理模式以“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”為宗旨,獲取科學(xué)、準(zhǔn)確依據(jù),對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行精益求精、準(zhǔn)確處理、細(xì)化操作、嚴(yán)格執(zhí)行的護(hù)理方式[3]。我院對(duì)收治的60例經(jīng)PICC腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒行基于循證的精細(xì)化護(hù)理,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年1月31日收治60例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合早產(chǎn)兒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②行PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療;③首次采用PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療;④體重<2.5 kg;⑤胎齡≤37周;⑥日齡≤28 d;⑦家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①已發(fā)生感染患兒;②先天性疾病患兒;③過(guò)敏體質(zhì)患兒;④同期接受其他導(dǎo)管治療患兒;⑤畸形兒。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組29例和干預(yù)組31例。干預(yù)組男15例、女16例,胎齡28～34(32.56±1.37)周;日齡3～27(14.87±4.61)d;體重0.96～2.13(1.56±0.41)kg。對(duì)照組男16例、女13例,胎齡28～36(33.73±2.04)周;日齡4～26(14.69±4.23)d;體重1.03～2.12(1.47±0.39)kg。兩組早產(chǎn)兒的性別、胎齡、日齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。包括導(dǎo)管維護(hù)、常規(guī)消毒、及時(shí)拔管等。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于循證的精細(xì)化護(hù)理。①提出循證問(wèn)題:如何降低PICC導(dǎo)管異位、脫落、堵塞等事件發(fā)生率,如何減少PICC置管造成的靜脈炎、感染等并發(fā)癥,如何提高置管成功率,如何緩解早產(chǎn)兒穿刺疼痛。②查詢相關(guān)資料,以“早產(chǎn)兒、PICC、并發(fā)癥”等為關(guān)鍵詞,查找相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合我院以往案例,評(píng)價(jià)護(hù)理方式的可靠性、實(shí)用性,對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析。③依據(jù)我院早產(chǎn)兒病例,制訂合理的PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療方案,對(duì)需長(zhǎng)期注射脂肪性營(yíng)養(yǎng)及血栓早產(chǎn)兒,給予肝素鈉等抗血凝藥物,以防導(dǎo)管堵塞。④置管12 h后,在早產(chǎn)兒穿刺附近進(jìn)行熱敷3 d,同時(shí)維持病房溫度26 ℃,輕撫早產(chǎn)兒腹部等,以促進(jìn)血液循環(huán),幫助早產(chǎn)兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)吸收,縮短置管時(shí)間。⑤置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作,置管24 h內(nèi)適當(dāng)限制早產(chǎn)兒活動(dòng),以防導(dǎo)管在活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生異位、脫落等不良事件。⑥采用導(dǎo)管附近多次纏繞無(wú)菌膠布等方法,加強(qiáng)導(dǎo)管固定,并及時(shí)更換敷料,防止穿刺點(diǎn)附近細(xì)菌感染。⑦置管成功后,按壓穿刺點(diǎn)10 min以上,防止局部穿刺出血,必要時(shí)可采用凝血酶、云南白藥等止血藥物。⑧利用聲音、玩具、撫摸等手段,分散早產(chǎn)兒注意力,減少因早產(chǎn)兒煩躁引起的置管困難,必要時(shí)采取口服蔗糖、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等方式進(jìn)行早產(chǎn)兒撫慰干預(yù),以免置管過(guò)程中因亂動(dòng)、不配合等造成血管損傷。⑨要求護(hù)理人員掌握正確的沖管方式,輸液過(guò)程中每隔4 h進(jìn)行1次沖管,密切關(guān)注導(dǎo)管狀態(tài),若發(fā)生堵塞,及時(shí)處理,視堵塞情況決定換管、采取溶栓藥等措施。⑩操作期間全程佩戴無(wú)菌無(wú)粉手套,注意病房清潔,防止早產(chǎn)兒感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①PICC導(dǎo)管留置時(shí)間及疼痛程度:記錄兩組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間。采用早產(chǎn)兒疼痛評(píng)估量表(PIPP)[5]評(píng)估早產(chǎn)兒疼痛程度,包含胎齡、行為狀態(tài)、心率最大值、血氧飽和度最低值、皺眉動(dòng)作、擠眼動(dòng)作、鼻唇溝加深7個(gè)項(xiàng)目,均采用0～3分評(píng)分法,總分0～21分,≤6分為無(wú)疼痛,>12分為中、重度疼痛,分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。②體格發(fā)育指標(biāo):記錄兩組體重、身長(zhǎng)、頭圍變化情況。③計(jì)劃性拔管率、非計(jì)劃性拔管率:計(jì)劃拔管包括可完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),非計(jì)劃性拔管包括意外觸碰、導(dǎo)管堵塞、液體外滲、導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管斷裂。④并發(fā)癥發(fā)生率:并發(fā)癥包括CRBSI、靜脈炎、高血脂癥、電解質(zhì)紊亂,總發(fā)生率(%)=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管置留時(shí)間、PIPP評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組PICC導(dǎo)管置留時(shí)間、PIPP評(píng)分比較

2.2 兩組體格發(fā)育指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組體格發(fā)育指標(biāo)比較

2.3 兩組計(jì)劃性拔管率、非計(jì)劃性拔管率比較 見表3。

表3 兩組計(jì)劃性拔管率、非計(jì)劃性拔管率比較[例(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

我國(guó)新生兒早產(chǎn)率高達(dá)8%以上,大多早產(chǎn)兒均面臨臟器發(fā)育未成熟、生理機(jī)能低下等問(wèn)題,為保育工作帶來(lái)極大挑戰(zhàn)[6]。近年來(lái),臨床雖已將PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管普遍應(yīng)用于早產(chǎn)兒的治療中,但該技術(shù)為有創(chuàng)措施,因此存在血管損傷、疼痛、感染等諸多護(hù)理問(wèn)題尚待解決,有必要進(jìn)行基于循證的精細(xì)化護(hù)理[7]。

有研究表明,早產(chǎn)兒的疼痛神經(jīng)元已發(fā)育成熟,若對(duì)其進(jìn)行疼痛刺激,易造成生理及心理上的不良影響,引發(fā)長(zhǎng)久改變疼痛敏感性,進(jìn)而對(duì)成長(zhǎng)過(guò)程中疼痛感知能力及心理健康維持造成不利影響[8]。史甜等[9]研究證實(shí),精細(xì)化護(hù)理管理可提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)質(zhì)量,促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收及身體發(fā)育。基于此,本研究分析早產(chǎn)兒在PICC穿刺、送管及固定時(shí)的疼痛程度,結(jié)果顯示干預(yù)組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);干預(yù)組PICC穿刺、送管、固定時(shí)PIPP評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因:置管時(shí)采用聲音、玩具、撫摸等方式,對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行情緒安撫,分散其注意力,可有效緩解早產(chǎn)兒煩躁,縮短插管時(shí)間,減輕疼痛;同時(shí)對(duì)早產(chǎn)兒采取口服蔗糖、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù),可短時(shí)阻滯早產(chǎn)兒神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺,進(jìn)一步減輕插管疼痛,有助于PICC順利進(jìn)行。

相關(guān)研究顯示,長(zhǎng)時(shí)間PICC腸外營(yíng)養(yǎng)置管易增加CRBSI、靜脈炎、高血脂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10],即在早產(chǎn)兒可完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床上采用有效的護(hù)理方式對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理,可縮短PICC置管時(shí)間,提示計(jì)劃性拔管能促進(jìn)早產(chǎn)兒完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[11]。本研究證實(shí),基于循證的精細(xì)化護(hù)理可縮短早產(chǎn)兒的PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管置留時(shí)間。原因可能為,置管后,對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行熱敷,可加速早產(chǎn)兒血液流動(dòng),促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收,促進(jìn)早產(chǎn)兒恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),達(dá)到拔管要求,以便早產(chǎn)兒及時(shí)拔管。

理論上導(dǎo)管留置時(shí)間縮短,可有助于提高計(jì)劃性拔管率并降低不良并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后干預(yù)組發(fā)生CRBSI感染2例、靜脈炎1例,未見其他并發(fā)癥出現(xiàn),與對(duì)照組相比,上述不良并發(fā)癥發(fā)生率有所降低,但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);同時(shí),干預(yù)組計(jì)劃性拔管率高于對(duì)照組(P>0.05)。究其原因,護(hù)理措施更為準(zhǔn)確、嚴(yán)格、精細(xì),理論上對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)、正確的護(hù)理,可縮短PICC置管時(shí)間,提高腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管使用質(zhì)量,有效降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況,但由于本研究收集樣本量有限,無(wú)法取得理論成果,需后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

據(jù)報(bào)道,早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍等體格發(fā)育指標(biāo)是衡量早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)吸收的重要指標(biāo),也是評(píng)判早產(chǎn)兒是否達(dá)到PICC腸外導(dǎo)管拔除的標(biāo)準(zhǔn)之一[13]。多數(shù)早產(chǎn)兒由于在母體內(nèi)發(fā)育時(shí)間過(guò)短,導(dǎo)致各臟器功能不成熟、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、無(wú)法適應(yīng)外界環(huán)境,易出現(xiàn)體重偏低、頭圍較小、身高發(fā)育遲緩等。本研究證實(shí),對(duì)接受PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的早產(chǎn)兒進(jìn)行基于循證的精細(xì)化護(hù)理后,早產(chǎn)兒體重、身長(zhǎng)、頭圍等指標(biāo)升高,證明該護(hù)理方式可促進(jìn)早產(chǎn)兒體格發(fā)育。原因可能為,在該護(hù)理模式下,早產(chǎn)兒得以更加全面、精細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)的照料,其治療期間疼痛度減輕、置管時(shí)間縮短,且并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低,故導(dǎo)致早產(chǎn)兒計(jì)劃性拔管率提高,非計(jì)劃性拔管拔管率下降,對(duì)其預(yù)后健康成長(zhǎng)有利。

李瑋桐等[14]報(bào)道,介于PICC技術(shù)的有創(chuàng)性、長(zhǎng)時(shí)性特點(diǎn),且考慮到早產(chǎn)兒行為不自主性,在接受PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療時(shí),存在非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn),如早產(chǎn)兒觸碰導(dǎo)致導(dǎo)管異位/脫落,長(zhǎng)期輸入含脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞等,不僅浪費(fèi)導(dǎo)管、降低導(dǎo)管利用率,亦造成早產(chǎn)兒面臨二次插管。在早產(chǎn)兒接受PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療期間,給予有效的臨床護(hù)理,可減少以上非計(jì)劃性拔管不良事件,但常規(guī)護(hù)理措施缺乏針對(duì)性,護(hù)理效果不明顯。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組治療期間非計(jì)劃性拔管率雖有降低,但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。可能是由于采取基于循證的精細(xì)化護(hù)理模式對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行干預(yù),可降低PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn),提高導(dǎo)管利用率,避免早產(chǎn)兒進(jìn)行二次插管,但因本研究納入早產(chǎn)兒例數(shù)較少,造成實(shí)際結(jié)果與理論不符,后續(xù)將擴(kuò)充樣本量,以期進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,將基于循證的精細(xì)化護(hù)理應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的臨床干預(yù)中,可提高導(dǎo)管使用質(zhì)量,有助于早產(chǎn)兒體格發(fā)育,縮短導(dǎo)管使用時(shí)間,降低并發(fā)癥,有效提高早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量。但由于樣本量等問(wèn)題限制,本研究?jī)H對(duì)60例早產(chǎn)兒進(jìn)行護(hù)理,數(shù)據(jù)具有局限性,下一步擬擴(kuò)大樣本收集,分析更多早產(chǎn)兒的臨床資料與數(shù)據(jù),總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),以期為接受PICC腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管治療的早產(chǎn)兒提供更全面的護(hù)理手段。