關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者的影響

李 坤,聶春杰,周曉燕,史睿喆

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 河南鄭州450052)

膝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見(jiàn)創(chuàng)傷,大多由暴力導(dǎo)致,嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。而膝關(guān)節(jié)是人體功能較為復(fù)雜的大關(guān)節(jié),術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成一定的影響,患者在固定期間和固定拆除早期即需要進(jìn)行功能鍛煉,否則會(huì)引起膝關(guān)節(jié)僵硬甚至強(qiáng)直[2-3]。臨床上常采用本體感覺(jué)訓(xùn)練增強(qiáng)患者的自我軀體感受,提高患者對(duì)姿勢(shì)、動(dòng)作、位置以及平衡能力的調(diào)整作用[4]。但是由于患者關(guān)節(jié)受損,加之長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng),會(huì)引起一定程度的功能失調(diào)[5]。此外,患者由于疼痛自我管理效能較低,功能鍛煉依從性下降,導(dǎo)致本體感覺(jué)訓(xùn)練效果不好。關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器是通過(guò)儀器輔助患者進(jìn)行功能鍛煉,通過(guò)模擬人體運(yùn)動(dòng)模式,實(shí)現(xiàn)功能康復(fù)的目的[6-7]。它的優(yōu)勢(shì)在于能夠改善患者的屈伸功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,預(yù)防膝關(guān)節(jié)攣縮,緩解肌肉痙攣,增強(qiáng)肌肉韌性,進(jìn)而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)能力。本研究主要探討關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和平衡能力的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)抽取2021年1月1日～2022年11月30日本院骨科符合標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中的膝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且進(jìn)行初次、單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA),經(jīng)過(guò)MRI檢查證實(shí)膝關(guān)節(jié)僵硬;年齡55～75歲;術(shù)后病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他損傷;切口暫未愈合;術(shù)后嚴(yán)重感染;合并重要器官功能障礙;嚴(yán)重精神疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者;中途脫落患者。按照簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各55例。對(duì)照組男35例(63.64%)、女20例(36.36%),年齡(59.25±3.35)歲;病變位置:左膝29例(52.73%),右膝26例(47.27%);體質(zhì)量指數(shù)(23.25±1.25);身高(167.25±4.35)cm。實(shí)驗(yàn)組男36例(65.45%)、女19例(34.55%),年齡(60.35±3.45)歲;病變位置:左膝27例(49.09%),右膝28例(50.91%);體質(zhì)量指數(shù)(23.67±1.31);身高(168.15±4.65)cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》中科研倫理要求。

1.2 方法 兩組均行膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療,術(shù)后對(duì)照組采用本體感覺(jué)訓(xùn)練的康復(fù)模式。①本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉訓(xùn)練:患者仰臥,患側(cè)下肢屈曲,反轉(zhuǎn)拮抗肌,之后患者取俯臥位,放松屈肌并保持,每天堅(jiān)持訓(xùn)練20 min。②平衡訓(xùn)練:患者直立于軟墊上,背靠墻面,將瑞士球置于背部與墻面之間,雙足分立,與肩同寬,雙上肢環(huán)抱與胸前,依次站立、下蹲,循環(huán)訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持10 s,動(dòng)作間歇停頓10 s,每天訓(xùn)練時(shí)間20 min。③Moto-med訓(xùn)練:采用下肢型康復(fù)訓(xùn)練器,患者取坐位,根據(jù)患者耐受力調(diào)整阻力,行正反方向訓(xùn)練,每個(gè)方向訓(xùn)練時(shí)間為10 min,20 min/d。患者每周休息1 d,堅(jiān)持12周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器的康復(fù)訓(xùn)練模式。術(shù)后第2天即開(kāi)始使用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)康復(fù)器進(jìn)行訓(xùn)練,將患肢置于支架上方,固定良好,根據(jù)患者的耐受情況設(shè)定機(jī)器的參數(shù),從30°左右開(kāi)始練習(xí),每天適量增加5°～10°,直至90°～100°,從2 min循環(huán)1次加速到1 min循環(huán)1次,鍛煉2次/d,每次30 min,堅(jiān)持12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。患者保持肌肉松弛,撤去系統(tǒng)動(dòng)力支持,用量角器、皮尺測(cè)量,根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估關(guān)節(jié)活動(dòng)度。②比較訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[10],包括跛行、是否需要支撐、交鎖、腫脹、疼痛、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等項(xiàng)目。評(píng)分100分為完全正常,90～99分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,<50分為差。③比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月平均擺動(dòng)值。采用ProKin252評(píng)估患者的本體感覺(jué),測(cè)試分為6個(gè)模式:雙足站于穩(wěn)定面;單足站于穩(wěn)定面;前后跨步站于穩(wěn)定面;雙足站于泡沫墊;單足站于泡沫墊;前后跨步站于穩(wěn)定面。患者在每個(gè)模式下站立30 s,分析電腦自動(dòng)生成的圖表結(jié)果,記錄平均擺動(dòng)數(shù)值,數(shù)值與患者的本體感覺(jué)呈負(fù)相關(guān)[11]。④比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月Berg平衡量表(BBS)評(píng)分。BBS包括14個(gè)條目,每個(gè)條目0～4分,總分56分,分?jǐn)?shù)越高表示患者的平衡功能障礙越輕[12]。⑤比較兩組訓(xùn)練前、訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)軌跡面積和運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)[13]。采用ProKin252評(píng)估患者雙足穩(wěn)定性,患者直立,雙手自然垂于身體兩側(cè),最大限度保持身體靜止,持續(xù)30 s,運(yùn)動(dòng)軌跡面積反映人體重心的移動(dòng)區(qū)域,面積、運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均與穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 比較(分,

2.3 兩組訓(xùn)練前后平均擺動(dòng)值比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后平均擺動(dòng)值比較

2.4 兩組訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后BBS評(píng)分比較(分,

2.5 兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)軌跡面積比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)軌跡面積比較

2.6 兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)比較 見(jiàn)表6。

表6 兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位術(shù)是膝關(guān)節(jié)骨折的常規(guī)療法,手術(shù)過(guò)程會(huì)傷害膝關(guān)節(jié)軟組織,引發(fā)血腫,加之創(chuàng)傷性纖維素滲出、術(shù)后石膏固定等原因,導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)異常[14]。后期恢復(fù)需要改善局部血液循環(huán)和肌肉張力,促進(jìn)骨與肌肉的修復(fù),進(jìn)而恢復(fù)患者的正常肢體功能。臨床上常采用本體感覺(jué)訓(xùn)練康復(fù)鍛煉促進(jìn)患者的肢體恢復(fù),由于術(shù)后早期患者的疼痛和肢體制動(dòng)等因素,患者的活動(dòng)有限,待患者骨折逐步愈合后才能適量增加活動(dòng)力度;另一方面,疼痛也會(huì)間接導(dǎo)致活動(dòng)量的減少,降低患者肢體功能恢復(fù)的速度,延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,增加住院天數(shù)。關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器是通過(guò)儀器使患者的肢體持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),通過(guò)早期功能鍛煉,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨與韌帶、肌肉的恢復(fù)。通過(guò)調(diào)整參數(shù),患肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不受患者康復(fù)鍛煉依從性的影響,能夠緩解患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,有利于后期患者肢體功能的恢復(fù)和平衡力的掌控。

本研究中,兩組訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于訓(xùn)練前(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于同期對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練能夠提高膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。可能是由于關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器的早期應(yīng)用,協(xié)助膝關(guān)節(jié)周圍韌帶和肌肉的收縮和舒張,加快了創(chuàng)傷部位周圍的血液循環(huán),增加了膝關(guān)節(jié)的營(yíng)養(yǎng)供給,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過(guò)低角度到高角度的逐步適應(yīng),漸次提高患肢的運(yùn)動(dòng)速度,使患者的患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)幅度適應(yīng)患肢的恢復(fù)程度,減少骨和肌肉的二次損傷,促進(jìn)關(guān)節(jié)的恢復(fù),提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有研究表明,關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的方式能夠減輕膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)周圍的腫脹和疼痛,促進(jìn)炎癥的消散和組織的修復(fù),進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能[15]。加之患者疼痛緩解,增加本體感覺(jué)訓(xùn)練的依從性,進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的修復(fù)。

本研究中,兩組訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的平均擺動(dòng)值、運(yùn)動(dòng)軌跡面積和運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均小于訓(xùn)練前(P<0.05),BBS評(píng)分高于訓(xùn)練前(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組在訓(xùn)練1個(gè)月、訓(xùn)練2個(gè)月、訓(xùn)練3個(gè)月的平均擺動(dòng)值、運(yùn)動(dòng)軌跡面積和運(yùn)動(dòng)軌跡周長(zhǎng)均低于同期對(duì)照組(P<0.05),BBS評(píng)分高于同期對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的本體感覺(jué),加強(qiáng)患者對(duì)重心的控制,提升平衡能力。可能的原因是膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)會(huì)造成韌帶、半月板、肌腱和關(guān)節(jié)囊的損傷,從而使組織中的本體感受器破壞,對(duì)局部的感知弱化,傳導(dǎo)受阻,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感受下降,平衡性降低。而關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器能夠依據(jù)患者的實(shí)際需要調(diào)整長(zhǎng)度和參數(shù),增強(qiáng)患者早期鍛煉的耐受性,提高患者的舒適度,根據(jù)關(guān)節(jié)恢復(fù)情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)速度。將關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和本體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,兩者協(xié)同作用,患者疼痛減輕,依從性提高,增加患者局部組織的血液供應(yīng),促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織韌帶、半月板、肌腱、關(guān)節(jié)囊的修復(fù),進(jìn)而增強(qiáng)患者的本體感覺(jué)輸入、傳導(dǎo),恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)功能,進(jìn)而促進(jìn)患者平衡能力修復(fù)。

綜上所述,關(guān)節(jié)鍛煉運(yùn)動(dòng)器聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練能夠增加膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能,提高患者的本體感覺(jué),增強(qiáng)患者的平衡能力,穩(wěn)固患者的重心,具有臨床推廣價(jià)值。