胃腸功能分級護理模式在重癥顱腦外傷患者中的應用

沈麗麗,張莉麗,夏金花

(揚州大學建湖臨床醫學院 江蘇建湖227400)

重癥顱腦外傷是由直接或間接外力作用于頭部,造成顱腦組織結構的系列損傷,包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷等,具有病情進展急、病死率高等特點[1]。有研究表明,重癥顱腦損傷患者存在應激和代謝雙高狀態,會引發患者下丘腦等自主調節中樞神經功能紊亂,致使胃腸功能異常[2]。也有研究證實,胃腸功能障礙是影響危重癥患者預后的獨立因素,因攝入營養與消耗失衡,患者常出現營養不良情況,故為促進患者轉歸,科學護理至關重要[3]。既往臨床主要采取常規護理模式,雖能給予患者良好的營養供應,但缺乏科學評估理論基礎,加上不同患者具有疾病和個體差異化特征,導致無法最大限度發揮營養支持效果[4]。2012年歐洲危重癥學會發布了急性胃腸功能損傷(AGI)分級標準,將其納入臨床護理體系作為一種科學的護理評估方案,可使護理內容更具象和標準。基于此,本研究探討胃腸功能分級護理模式在重癥顱腦外傷患者中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年6月30日重癥醫學科收治的100例重癥顱腦外傷患者作為研究對象。診斷標準:經本院顱腦CT、核磁等檢查確診為顱腦外傷。納入標準:入住ICU時間>24 h;年齡>18周歲;格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～8分;生命體征相對穩定;家屬知曉并同意參與本研究。排除標準:合并消化道損傷或既往存在消化疾病手術史;血流動力學異常;嚴重貧血、營養不良;其他部位復合型損傷;免疫抑制或HIV陽性。根據隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男27例(54.00%)、女23例(46.00%),年齡(54.38±5.62)歲;疾病類型:顱骨骨折22例(44.00%),顱內組織損傷30例(60.00%);急性生理學評分(20.37±3.61)分。觀察組男28例(56.00%)、女22例(44.00%),年齡(54.32±5.68)歲;疾病類型:顱骨骨折21例(42.00%),顱內組織損傷29例(58.00%);急性生理學評分(20.14±3.37)分。本研究已通過本院倫理審核。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規護理模式。①腸內營養劑選擇:患者入住ICU 24 h后執行腸內營養支持,患者因疾病問題多會出現不同程度的水腫情況,與實際體重存在出入,故本研究中均以理想體重為準,設定患者能量供給目標為每日20～25 kcal/kg。腸內營養制劑均以腸內營養輸注泵完成營養劑輸注速度和劑量調控,以鼻飼輸注途徑完成,所有患者均遵醫囑選擇合適營養劑。可供選擇的腸內營養劑類型有氨基酸型(如維沃,不需要消化液或患者具備少量消化液便可吸收,適合消化道通常無法經口進食者)、短肽型(如百普力,水解乳清蛋白,幾乎能保障患者完全吸收,適合胃腸功能抑制的重癥患者)、整蛋白型(平衡型)(如能全力,含膳食纖維,適合限液患者)、整蛋白型(疾病型)(如康全力,適合合并糖尿病或膽道疾病患者)。②腸內營養護理:護理人員對患者進行鼻飼前,調節患者床頭高度30°～45°,具體可結合患者身高等綜合評定。核對患者姓名、營養液標簽、胃部殘余量,檢查營養輸注泵開關及功能,充分搖勻營養液,連接輸液管道與營養液,排空空氣,保持營養液劑量水平低于標準線,初始營養劑輸注速度設置為25 ml/h,控制營養液溫度,接近體溫為準。暫停營養液輸注患者的營養液不得超過24 h。另每間隔4 h使用溫開水沖洗1次鼻飼管道。③營養支持評估:護理人員每6 h完成1次患者胃部殘余量監測,殘余量≤100 ml,營養支持飼入速度增加20 ml/h;胃殘余量≤200 ml,保持原輸注速度;患者連續2次及以上監測結果顯示胃殘余量>200 ml,停止營養液輸注。④并發癥護理:護理人員嚴格監測患者生理情況,預判可出現趨勢。a.腹瀉。護理人員及時告知醫生,遵醫囑調整營養劑配方,控制輸注速率,保持溫度38～40 ℃。b.惡心嘔吐。調整營養劑配方,持續不耐受患者更改營養劑配方,減速或中止喂養。c.胃潴留。加強水分補充,替換含有不可溶性膳食纖維營養配方。

1.2.2 觀察組 實施胃腸功能分級護理模式。①構建胃腸功能護理小組:要求護理人員具備良好的臨床實踐能力,既往無護理差錯事件,自愿加入護理小組。組織小組成員進行重癥顱腦外傷患者胃腸分級功能護理相關知識培訓,包括腹內壓、胃殘留量監測等。對小組成員培訓內容進行考核,考核合格者參與臨床護理工作中,考核未能通過者予以人員剔除。②胃腸功能分級標準:參考AGI分級標準完成評估,具體見表1。③胃腸功能分級護理:a.胃腸功能0級患者,以常規喂養量完成營養液輸注[5]。b.胃腸功能Ⅰ級患者,營養液輸注量為常規喂養量的75%,并使用10%葡萄糖注射液過渡,間隔4 h測定腹內壓、胃殘留量。c.胃腸功能Ⅱ級患者,營養液輸注量為不耐受患者,暫停營養液輸注,間隔4 h測定胃部殘留量,當患者胃部殘留量<150 ml,營養劑輸注標準為常規喂養量的1/2。d.胃腸功能Ⅲ級患者,護理人員遵醫囑,對患者行禁食、導泄,每4 h完成1次腹內壓測量。e.胃腸功能Ⅳ級患者,禁食,行體液復蘇,上報醫生決定是否進行開腹減壓手術。④腸內營養劑選擇、腸內營養護理、并發癥步驟護理均同對照組。

表1 AGI分級評估表

1.3 評價指標 ①營養水平:護理人員于患者住院次日和住院3 d后采集患者3 ml靜脈血液,使用全自動化分析儀測定患者血清白蛋白、氮平衡、總蛋白水平。血清白蛋白正常范圍為60～80 g/L,白蛋白正常范圍為40～55 g/L,氮平衡計算公式,氮平衡=機體攝入氮-機體排出氮。②并發癥:包括惡心嘔吐、腹痛腹脹、胃潴留。③臨床指標:包括機械通氣時間、ICU住院時間。

2 結果

2.1 兩組不同時間營養指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間營養指標比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組臨床指標比較 見表4。

表4 兩組臨床指標比較

3 討論

重型顱腦損傷為醫院重癥病房常見病癥之一,具有病情危重、變化迅速、并發癥多、致殘率和致死率雙高等特點,且重癥顱腦損傷患者多伴有不同程度的意識昏迷及繼發性臟器功能異常,尤其是胃腸道系統紊亂,出現胃腸道屏障免疫能力下降,胃腸蠕動速度弱化、血液灌注不足、病原微生物入侵[6-7]。且在顱腦損傷影響下患者機體處于應激狀態,神經內分泌系統自主調節功能異常,且患者大多意識障礙無法經口進食,營養狀態失衡[8]。有研究顯示,重型顱腦外傷患者靜息狀態下能量消耗較常人高出30%,以蛋白質消耗量最高。而蛋白質消耗過高對外傷患者來說,易導致免疫功能低下,組織器官功能損害,繼發機體惡性循環[9-10]。故對重癥顱腦損傷患者實施腸內營養支持是促進患者轉歸的重要步驟之一,能最大限度改善患者胃腸功能,維持機體平衡。常規護理模式雖然能滿足患者護理需求,但其忽視了患者的個體化差異。胃腸功能分級護理模式以專業胃腸道分級標準為理論依托,每日固定時間段對患者胃腸道功能狀態進行評估,為護理人員提供了腸內營養的精準時機,提升了護理質量,縮短患者康復進程[11-12]。

本研究結果顯示,住院3 d后,兩組血清白蛋白、氮平衡、總蛋白水平均優于住院次日(P<0.05),且觀察組優于對照組(P<0.01),表明重癥顱腦外傷患者應用胃腸功能分級護理模式能改善患者營養水平。分析原因:患者在ICU時血清白蛋白和總蛋白水平均低于正常值水平,提示已存在營養不良現狀,而氮平衡作為反映機體蛋白質代謝的重要指標,患者住院次日處于負氮平衡狀態下,也表示患者營養狀況較差。這可能與重癥顱腦損傷作為強大的外力刺激源引起機體出現應激反應,促使其過度興奮,分泌大量兒茶酚胺,患者胃腸黏膜血管收縮而缺氧缺血,引發胃腸損傷,營養吸收速率下降,導致機體營養供應失衡。胃腸功能分級護理模式在常規護理模式的基礎上,每4 h完成患者胃腸功能評估1次,判斷患者對營養液的耐受性,符合機體對營養物質的最佳吸收形式,保障營養輸注量最大化,從而改善胃腸功能。胃腸功能分級護理模式以AGI為分級標準,包括0級,無胃腸受損情況;Ⅰ級,胃腸道功能僅部分受損;Ⅱ級,消化道吸收功能異常;Ⅲ級,胃腸功能衰竭及Ⅳ級胃腸功能衰竭并伴其他器官功能障礙等。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),表明重癥顱腦外傷患者應用胃腸功能分級護理模式能降低患者并發癥發生率。分析原因:明確的分級標準為護理人員實施定項的護理內容提供科學依據和參考,護理人員也能對處于臨界值的患者開展并發癥預防護理,并對應實施護理措施,嚴格控制患者營養液灌注與劑量,改善胃腸功能,提高整體護理效果,降低并發癥發生率。結果顯示,觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組(P<0.05),表明重癥顱腦外傷患者應用胃腸功能分級護理模式能改善患者臨床指標水平。分析原因:持續性動態評估監測后給予針對性營養支持,能保障營養供給機體平衡,避免因評估不及時或評估差異導致患者營養中斷,而對重癥顱腦外傷患者來說,營養供應中斷時間越長預后越差。而胃腸道分級護理模式能為患者選擇最為適宜的營養支持方式,維持患者胃腸道黏膜結構與功能完整性,最大限度減輕機體代謝壓力,減少炎性介質釋放,從而縮短患者恢復時間,保障患者機體平穩度過危險期,減輕代謝紊亂程度。

綜上所述,重癥顱腦外傷患者應用胃腸功能分級護理模式能改善營養水平,降低并發癥發生率,縮短患者康復時間,平穩度過應激階段,促進患者轉歸。但是介于本研究時間、研究對象數量等客觀因素的限制,使得研究具有一定局限性,在后續工作中將持續觀察研究。