可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流對皮膚保護的效果

袁方圓,王 劍,薛 璞

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州453000)

失禁相關(guān)性皮炎(IAD)是一類發(fā)生于外陰部、腰骶及肛周等部位的皮膚炎癥,主要是由于皮膚相對較長時間暴露于患者所排泄出的糞便與小便中,進而導致局部皮膚出現(xiàn)紅疹、糜爛與脫離等情況,部分患者可伴有炎性感染[1]。危重癥患者因胃腸道功能紊亂、神經(jīng)功能失調(diào)、外周肛門括約肌乏力以及診治過程中接收大量廣譜抗菌藥物治療而引起胃腸道菌群失衡等,均會誘發(fā)或者加重患者大便失禁,進而引發(fā)IAD[2]。有文獻指出,危重癥患者出現(xiàn)IAD的概率高達35%～60%,而IAD給患者及其家屬的生理及心理將帶來強烈的不適感知,亦增加家庭經(jīng)濟負擔和照護者身心負荷[3]。可沖洗雙腔造口袋在腸瘺引流以及腹腔術(shù)后引流方面取得較佳的臨床成效[4],本研究旨在將可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流應(yīng)用于失禁的危重癥患者,以進一步探討可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流對皮膚保護的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2023年4月1日～11月30日我院收治的74例危重癥患者。納入標準:患者每隔12 h糞便排泄次數(shù)≥3次,糞便質(zhì)地為水樣便、稀便和爛便,肛周外觀皮膚完整性好。排除標準:①患者腰骶部、外陰部、臀部、腹股溝處皮膚潰瘍或糜爛;②患者上述部位皮膚存在壓力性損傷;③患者伴有肛周膿腫或肛門脫垂;④上述皮膚存在真菌性感染。按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各37例。研究組男26例、女11例,年齡(63.5±4.3)歲;當前意識狀況:昏睡30例,清醒7例;診斷病種:多發(fā)性外傷10例,重癥胰腺炎7例,脊髓損傷伴截癱5例,慢性阻塞性肺疾病4例,其他11例;并發(fā)癥:有19例,無18例;Braden評分(10.7±2.1)分;營養(yǎng)類型:腸內(nèi)營養(yǎng)21例,其他16例;營養(yǎng)劑種類:要素制劑10例,非要素制劑22例,其他5例;使用抗生素種類:≤1種 19例,≥2種18例;抗生素使用時間(10.2±2.1)d;白蛋白(28.3±3.1)g/L。對照組男24例、女13例,年齡(64.1±4.4)歲;當前意識狀況:昏睡29例,清醒8例;診斷病種:多發(fā)性外傷10例,重癥胰腺炎6例,脊髓損傷伴截癱6例,慢性阻塞性肺疾病5例,其他10例;并發(fā)癥:有20例,無17例;Braden評分(10.8±2.2)分;營養(yǎng)類型:腸內(nèi)營養(yǎng)20例,其他17例;營養(yǎng)劑種類:要素制劑11例,非要素制劑20例,其他6例;使用抗生素種類:≤1種 20例,≥2種17例;抗生素使用時間(10.4±2.2)d;白蛋白(28.6±3.2)g/L。兩組基線數(shù)據(jù)資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用普通造口袋外置。護士對患者肛周處皮膚進行擦洗,并用棉柔巾擦拭干凈,待干后予以敷料噴敷(觀察并評判肛周處皮膚,每次噴敷2～3次)。對造口袋進行平鋪,定位好造口袋中間位置后用剪刀裁剪,使中間露出1～2 cm的暴露口,再將造口袋底部外緣處1～2 cm行放射狀修剪,進一步呈現(xiàn)出小缺口形狀。用手將肛周處皮膚皺褶撐開,再將修剪好的造口袋中間部位暴露口與肛門相對,并在局部肛周皮膚粘上造口袋,用夾子夾好造口袋處的排放口。護士動態(tài)監(jiān)測患者造口袋中糞便排放情況,當造口袋中糞便量達到30%時,要及時處理糞便,每隔3～4 d更換1次造口袋。若外置造口袋出現(xiàn)糞便滲漏,應(yīng)及時更換。當患者每日排便次數(shù)縮減至3次或者腹瀉樣癥狀改善后,停止使用造口袋。

1.2.2 研究組 在引流處放置可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流。本組患者造口袋外置操作流程同對照組。待外置造口袋妥善粘貼完畢后,將其與負壓引流瓶連接,具體操作為:將引流管從負壓引流瓶中引出,并與造口袋的出液插孔端相連。對引流瓶進行持續(xù)負壓吸引,負壓吸引設(shè)備的吸引負壓控制在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。當糞便沖洗速率減慢時,要輔助灌腸袋溫鹽水沖洗的方式以保證造口袋暢通。具體方法:將一定量溫鹽水加入灌腸袋中,并將其掛于輸液架處,灌腸袋接口與造口袋進液插孔端連接,打開灌腸袋流速控制按鈕,對殘留的糞便殘渣進行稀釋處理,且同步打開負壓以達到吸引目的,直至造口袋沖洗干凈。待沖洗完畢后,將灌腸袋流速控制按鈕關(guān)閉,灌腸袋重新掛于床旁處備用,妥善固定引流管,避免引流管過度牽扯而引發(fā)患者不適。

1.3 觀察指標 ①比較兩組IAD發(fā)生情況。自患者入住ICU開始,直至離開ICU時IAD的發(fā)生例數(shù),并對IAD嚴重程度進行評定。輕度IAD:患者皮膚干燥完整,輕度發(fā)紅,邊界不清楚,觸診皮溫稍高,患者有燒灼感、刺痛或其他不適;中度IAD: 患者皮膚顏色鮮紅或深紅,皮膚發(fā)亮、濕潤,有出血點,皮膚有小面積缺損,有時可見小水皰,有疼痛感; 重度IAD:患者皮膚顏色為白色、黃色、深紅色或者紫色,部分皮層缺失,伴有出血,大面積皮膚剝落受損,有水皰和滲出; 真菌性皮疹皮膚紅色,有斑點或丘疹,癢或刺痛。IAD發(fā)生率(%)=IAD發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②將造口袋妥善粘貼完畢后24 h內(nèi)對糞便引流情況進行評價。若糞便能成功被引流出,且24 h均未出現(xiàn)糞便泄露,且造口袋妥善固定,則認定為糞便引流良好。若糞便出現(xiàn)引流不暢,或者在24 h內(nèi)出現(xiàn)糞便泄露,則認定為糞便引流不佳。糞便引流有效率(%)=糞便引流良好例數(shù)/本組患者總例數(shù)×100%。③比較兩組ICU入住期間造口袋粘連時間。④每次更換造口袋或者造口袋停止使用時,觀察兩組患者皮膚狀況。若潮紅的皮膚消退或者局部創(chuàng)面完全修復,且上皮組織被有效覆蓋,則認定為痊愈;若潮紅的皮膚有所減少,創(chuàng)面范圍相較之前有所減少,滲出液減少,則認定為顯效;若癥狀均未有所改善,甚至出現(xiàn)惡化,則認定為無效。⑤比較兩組患者受損皮膚的愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 由專人收集數(shù)據(jù),并通過Epidata3.1軟件導入,實行雙人復核錄入,確保數(shù)據(jù)的準確性。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊性,組間比較采取兩獨立樣本t檢驗;若不滿足正態(tài)分布或方差齊性,則采取秩和檢驗;計數(shù)資料實施χ2檢驗,等級資料實施Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAD發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組IAD發(fā)生情況比較(例)

2.2 兩組糞便引流管理情況比較 見表2。

表2 兩組糞便引流管理情況比較(例)

2.3 兩組ICU入住期間造口袋粘連時間比較 研究組入住ICU期間造口袋粘連時間為(2.7±0.5)d,對照組造口袋粘連時間(1.5±0.2)d,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組IAD轉(zhuǎn)歸情況比較 見表3。

表3 兩組IAD轉(zhuǎn)歸情況比較(例)

2.5 兩組受損皮膚愈合時間比較 研究組受損皮膚愈合時間(2.3±0.2)d,對照組受損皮膚愈合時間(4.8±0.7)d,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 提高危重癥患者失禁預防成效 危重癥患者較為常見的合并癥為IAD[5]。為了有效降低糞便對危重癥患者皮膚的不良刺激,使局部受損皮膚有效修復及愈合。當前,針對IAD患者的干預措施主要包括:應(yīng)用一次性隔尿墊保持局部皮膚的清潔與干燥,應(yīng)用帶氣囊的導尿管,應(yīng)用連接負壓裝置的造口袋實現(xiàn)負壓引流[6]。上述4項干預措施均能在一定程度上降低IAD的發(fā)生率,但各有優(yōu)缺點。在應(yīng)用造口袋開展IAD的防治過程中,干預人員要經(jīng)常對造口袋進行排氣與放氣處理,并需將一部分糞便從造口袋中排出,所花費的時間相對較多[7]。若干預人員無法及時排放,將引起造口袋內(nèi)容物過多而出現(xiàn)脹滿的情況,進而引發(fā)造口袋破損、脫落或者滲漏[8]?？蓻_洗雙腔造口袋在防治IAD方面的機制為:借助負壓吸引裝置能及時將流經(jīng)造口袋中的氣體與糞便排出,可規(guī)避因造口袋內(nèi)容物過多或者氣體充盈所致的造口袋脫落、破損等危險,亦能提高糞便的清除效率[9-10]。本研究結(jié)果表明,研究組患者接受可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流干預能提高IAD的管理效果,研究組引流有效率高于對照組(P<0.05)。表明可沖洗雙腔造口袋能協(xié)助護士更好地管理糞便排出。

3.2 延長造口袋留置時長 可沖洗雙腔造口袋能使造口袋釋放出潴留的糞便與空氣,造口袋處于負壓水平,與外界空氣的正常氣壓形成一定壓力差,有助于外力對造口袋的留置發(fā)揮支撐作用,使造口袋底盤與肛周皮膚粘合得更貼近。而負壓狀態(tài)亦能使造口袋中的糞便快速排出,使造口袋重力降低,規(guī)避外界力量對造口袋底盤所致的沖擊,延長造口袋留置時長[11]。本研究結(jié)果表明,研究組入住ICU期間造口袋粘連時間長于對照組(P<0.05)。

3.3 縮短受損皮膚愈合時間 本研究結(jié)果表明,研究組受損皮膚愈合時間短于對照組(P<0.05)。原因主要在于造口袋能規(guī)避局部受損皮膚受到糞便等排泄物質(zhì)的侵襲[12]。另外,可沖洗雙腔造口袋底盤處涂抹的膠體保護劑能保持皮膚水分,促進受損皮膚愈合,吸收少量滲出液,這為肛周受損皮膚的愈合與修復創(chuàng)造了前提條件[13]。而負壓吸引裝備能將造口袋中的氣體與糞便及時排空,可有效規(guī)避糞便蓄積于造口袋中,即使造口袋底盤與皮膚出現(xiàn)輕微分離,糞便中的水分也不會出現(xiàn)滲水情況,可減輕糞便對受損皮膚的不良刺激效應(yīng)。藥物能使受損皮膚修復、愈合,皮膚保護膜能在肛周皮膚處形成完整的保護層,可減少肛周皮膚因糞便刺激所致的不良影響。敷料可快速吸收受損皮膚的滲出性液體,使局部皮膚出現(xiàn)肉芽腫性修復。因此,可沖洗雙腔造口袋能延長其使用時長,規(guī)避因多次更換造口袋所致的皮膚機械性損傷。

綜上所述,可沖洗雙腔造口袋聯(lián)合負壓引流能降低失禁的危重癥患者IAD發(fā)生率,且能延長造口袋粘連時間,促進受損皮膚的愈合和修復。