代謝綜合征中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性研究

何 蕾,趙建群,楊 艷,朱曉霞,李紅照

(廣安門醫(yī)院濟南醫(yī)院(濟南市中醫(yī)醫(yī)院),山東 濟南 250012)

近年來由于人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變,導(dǎo)致以中心性肥胖、血糖血壓升高、血脂代謝紊亂為特征的代謝綜合征(metabolismsyndrome,MS)患病率持續(xù)上升[1],且有年輕化的趨勢。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS病因復(fù)雜,從最早1988年美國Reaven教授提出“X-綜合征”的概念,到后來相繼提出的“死亡四重奏”“共同土壤學(xué)說”“IR綜合征”等概念,MS一直困擾著人類的健康,并成為目前較嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題。高血糖、高血壓、血脂代謝紊亂、超重肥胖及胰島素抵抗這些各個病理組分分別獨立增加了心血管等疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。除了改善生活方式外,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能針對MS中所包括的各個疾病分別診斷及治療,無法從整體針對MS進行特異診療。目前針對MS中醫(yī)證型和西醫(yī)臨床指標(biāo)相關(guān)性研究較少,本研究從中醫(yī)的“證”入手,分析MS各證型的特點,觀察不同MS中醫(yī)證型與相關(guān)臨床檢測指標(biāo)的關(guān)系,為MS“病證結(jié)合”的診療模式提供思路。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[3]中MS的診斷標(biāo)準(zhǔn),即具備以下3項或更多項:①中心型肥胖和(或)腹型肥胖,即腰圍男性≥90 cm、女性≥85 cm;②高血糖:空腹血糖≥6.10 mmol/L(110 mg/dL)或糖負(fù)荷后2 h血糖≥7.80 mmol/L(140 mg/dL)和(或)已確診為糖尿病并治療者;③高血壓:血壓≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)已確診為高血壓并治療者;④空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(150 mg/dL);⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(40 mg/dL)。

1.1.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中相關(guān)疾病分型,結(jié)合臨床觀察、文獻報道,辨證分型分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛、脾虛不運、氣滯血瘀8個證型(見表1),且經(jīng)高年資主治中醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師至少2人做出中醫(yī)證型辨證。

表1 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[3]中MS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合MS的中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn);③年齡>18歲,性別不限。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18歲以下者;②1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病者;③妊娠或哺乳期婦女;④繼發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血脂癥者;⑤近1個月內(nèi)有急性代謝紊亂及合并感染者;⑥有嚴(yán)重的心、腦、腎等并發(fā)癥或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者,精神病患者;⑦檢測資料不完整者。

1.4研究方法 選取2019年1月—2022年6月就診于廣安門醫(yī)院濟南醫(yī)院(濟南市中醫(yī)醫(yī)院)內(nèi)分泌科、高血壓科及老年病科符合MS診斷的住院患者共314例,記錄患者的性別、年齡;根據(jù)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)將患者分為8個證型,記錄各證型分布情況;比較不同證型患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)[測量身高、體重,BMI=體重(kg)/身高2(m2)]、腰圍、臀圍、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸水平,分析患者中醫(yī)辨證分型與臨床相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1性別、年齡 314例患者中,男152例占48.4%,女162例占51.6%,男女比約為1:1。年齡最小32歲,最大90歲,其中<50歲21例(6.69%),50～59歲56例(17.83%),>59～69歲135例(42.99%),>69～79歲77例(24.52%),≥80歲25例(7.96%)。年齡分布不符合正態(tài)分布(P=0.000),65歲為年齡中位數(shù),年齡分布集中在>59～69歲。

2.2中醫(yī)辨證分型 氣陰兩虛型患者最多,有93例占29.62%,其次依次為肝腎陰虛型60例(19.11%)、陰虛陽亢型51例(16.24%)、痰濕壅盛型45例(14.33%)、脾虛不運型26例(8.28%)、肝火亢盛型21例(6.69%)、陰陽兩虛型11例(3.50%),氣滯血瘀型7例(2.23%)。

2.3不同中醫(yī)證型患者BMI、腰圍、臀圍、血壓比較不同中醫(yī)證型患者的BMI、腰圍、臀圍、SBP比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H=47.10,P<0.001;H=32.518,P<0.001;H=22.133,P<0.001;H=18.442,P<0.05),DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.967,P=0.255)。經(jīng)Bonferronia法進行兩兩比較,其中氣陰兩虛型和肝腎陰虛型患者BMI均顯著低于陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、脾虛不運型患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),其他證型兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);肝腎陰虛型患者腰圍顯著低于痰濕壅盛型、脾虛不運型患者,痰濕壅盛型患者腰圍顯著高于陰虛陽亢型、氣陰兩虛型患者,痰濕壅盛型患者臀圍顯著高于肝腎陰虛型患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05);陰虛陽亢型患者SBP顯著高于氣陰兩虛型、痰濕壅盛型患者(P均<0.05),其他證型兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 不同中醫(yī)證型代謝綜合征患者BMI、腰圍、臀圍、血壓比較[M(Q1,Q3)]

2.4不同中醫(yī)證型患者空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、血脂比較 不同中醫(yī)證型患者的空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C和LDL-C比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(H=8.479,P=0.29;H=10.012,P=0.19;H=5.373,P=0.62;H=11.300,P=0.13;H=10.365,P=0.17;H=6.054,P=0.53;H=12.069,P=0.10;H=11.104,P=0.13)。見表3。

表3 不同中醫(yī)證型代謝綜合征患者空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、血脂比較[M(Q1,Q3)]

2.5不同中醫(yī)證型患者hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比較 不同中醫(yī)證型患者的hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(H=5.710,P=0.57;H=5.284,P=0.63;H=10.030,P=0.19)。見表4。

表4 不同中醫(yī)證型代謝綜合征患者血清hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比較[M(Q1,Q3)]

2.6中醫(yī)辨證分型與相關(guān)檢測指標(biāo)的相關(guān)性 本研究主要對氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰虛陽亢型和痰濕壅盛型這4個樣本量較多的中醫(yī)證型進行Lo-gistic二元回歸分析,顯示氣陰兩虛型與非氣陰兩虛型比較,BMI有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);肝腎陰虛型與非肝腎陰虛型比較,血尿酸有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);陰虛陽亢型與非陰虛陽亢型比較,HOMA-IR、腰圍、BMI和SBP均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),且與HOMA-IR(B值=-1.622)、腰圍(B值=-0.093)呈負(fù)相關(guān),與BMI(B值=0.188)、SBP(B值=0.040)呈正相關(guān),說明陰虛陽亢型MS患者HOMA-IR、腰圍可能偏低,BMI、收縮壓可能偏高。非痰濕壅盛證型與痰濕壅盛證型比較,SBP有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),痰濕壅盛證型患者的SBP(B值=-0.037)偏低。見表5。

表5 代謝綜合征患者常見中醫(yī)辨證分型與相關(guān)檢測指標(biāo)的相關(guān)性

3 討 論

MS又稱胰島素抵抗綜合征,是一組包括中心性肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓的一組臨床癥候群[6],被認(rèn)為是心血管疾病、中風(fēng)、糖尿病、癌癥等慢性、重大疾病的危險因素和全因死亡的危險因素[7]。

BMI是用來衡量人體超重/肥胖程度的常用人體測量學(xué)指標(biāo),超重、肥胖是MS發(fā)病的重要環(huán)節(jié),超重和肥胖居民的 MS 發(fā)病風(fēng)險分別為正常體重居民的1.70倍(HR=1.70,95%CI:1.47～1.98)和2.33倍(HR=2.33,95%CI:1.73～3.14),即使在正常體重人群中,其BMI降低仍能減少MS 的發(fā)病,但BMI降低對超重和肥胖人群的MS發(fā)病風(fēng)險影響更大[8]。MS患者的BMI與高血壓、血脂異常患病率呈正相關(guān),而不同BMI的MS患者發(fā)生動脈粥樣硬化性心腦血管疾病(ASCVD)的風(fēng)險并無顯著性差異[9]。腰圍可反映中心性肥胖的程度,目前是被用來評測胰島素抵抗(IR)和MS的常用指標(biāo)[10]。中心性肥胖(BMI增高和腰圍增加)、SBP、空腹血糖、TG增高的患者發(fā)生MS的風(fēng)險更高,中心性肥胖是成人先天性心臟病患者發(fā)生MS的獨立危險因素[11]。大臀圍是絕經(jīng)后女性MS的保護因素,臀圍對MS組分高聚集的絕經(jīng)后女性保護作用更強[12]。佟凈等[13]研究發(fā)現(xiàn),臀圍、腰臀比對MS的發(fā)生無診斷價值,而頸圍的快速增長提示居民MS發(fā)生的危險性增加。MS患者常伴有高血壓,IR是MS的核心特征或根本原因[14]。既往研究表明高血壓人群的IR程度重于健康人群,若患者本身又有肥胖、血脂升高,則IR更加顯著[15]。MS與高血壓患者中不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān),早期識別MS可能會更準(zhǔn)確地預(yù)測高血壓人群未來發(fā)生心血管病的風(fēng)險,以便在一級預(yù)防時實施更有效的策略[16]。尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,高尿酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素,血清尿酸水平與MS患病風(fēng)險大致為線性關(guān)系,尿酸每升高59.5 μmol/L,MS患病風(fēng)險將增加30%[17]。諸國華等[18]的研究結(jié)果顯示,MS組血清尿酸水平明顯高于非MS組,而且在滿足MS組分?jǐn)?shù)目一項至三項的患者中,隨著滿足組分?jǐn)?shù)目的增多,患者尿酸水平有升高的趨勢。高尿酸血癥已被證實是肥胖、IR、高血壓、血脂異常及心血管疾病等的獨立危險因素[19]。

中醫(yī)學(xué)中沒有“代謝綜合征”的病名及系統(tǒng)理論論述,但中醫(yī)學(xué)中“肥滿”“消渴”“胸痹”“濕阻”“頭痛”“眩暈”“痞滿”等疾病范疇可以基本概括本病肥胖多食、口干多飲、沉重乏力、胸悶胸痛、頭痛頭暈等典型臨床特點。各疾病中的中醫(yī)辨證分型中每有相同或相近的證型,說明各個疾病中有相同或相近的中醫(yī)證素,這正與中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“異病同治”的理念相合。通過整合MS的中醫(yī)辨證特點,研究MS的中醫(yī)理論特征,可以提高對MS的中醫(yī)認(rèn)知與理解,從而總結(jié)與發(fā)現(xiàn)更多針對該病的中醫(yī)藥理論與防治方法。

本研究顯示肝腎陰虛型、氣陰兩虛型患者的BMI較陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、脾虛不運型患者低,肝腎陰虛型患者腰圍顯著低于痰濕壅盛型、脾虛不運型患者,說明雖然超重、中心性肥胖是MS的一項重要特征,但也有部分證型患者的超重、中心性肥胖特征可能并不明顯。陰虛陽亢型患者SBP顯著高于氣陰兩虛型、痰濕壅盛型者,說明陰不制陽、虛陽上越是某些收縮壓升高和脈壓差增大的中醫(yī)病機基礎(chǔ)。陰虛陽亢型患者的腰圍及HOMA-IR與非陰虛陽亢型比較有差異,陰虛陽亢型患者在MS群體患者中有腰圍偏低和IR不明顯的特征。

本研究中不同證型患者空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,考慮與下列因素有關(guān):①本次研究收集病例數(shù)量有限,觀察患者范圍局限在某一個地區(qū)的某個醫(yī)院,病例來源有一定限制。②相當(dāng)一部分MS患者因為同時患有多種慢性疾病,正在或長期使用治療某種疾病的藥物,或正在針對所患疾病進行基本生活方式的調(diào)整,使很多血液檢測指標(biāo)得到一定程度的改善,各證型之間的差異可能會改變或縮小。

本研究中收集的病例中發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛陽亢、痰濕壅盛這4個證型的病例數(shù)量相對較多,可見氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰虛陽亢、痰濕壅盛是MS的常見辨證分型,中醫(yī)學(xué)可多從這些證型入手深入研究MS。王曉翠等[20]認(rèn)為證型分布可能存在地區(qū)差異,不同地區(qū)的主導(dǎo)證型發(fā)生改變可能是由于各地區(qū)的地理位置、生活習(xí)慣等差異導(dǎo)致,如氣陰兩虛證集中出現(xiàn)在華中、華東、華北地區(qū),與本研究收集病例集中在華北山東地區(qū)而氣陰兩虛證病例數(shù)量最多相一致,且本研究顯示氣陰兩虛型的MS患者較其他證型患者MBI、腰圍偏低。肝腎陰虛型所占比例較多,符合中醫(yī)學(xué)“乙癸同源”理論,可知肝和腎精血相生,肝陰通于腎陰,肝腎同寄相火,其水火相濟[21],協(xié)調(diào)平衡才能無病,肝血不足或腎精虧虛,兩臟互相影響,水不涵木或血不生精,都會肝腎同虛,肝腎陰虛可能是MS發(fā)病的病理基礎(chǔ)。本研究顯示肝腎陰虛型的MS患者較其他證型的MS患者具有BMI、腰圍及血尿酸偏低的特征,與氣陰兩虛型MS患者的人體測量學(xué)指標(biāo)類似,說明這兩個證型患者IR的特征可能不是很明顯。肝腎陰虛又常是陰虛陽亢的基礎(chǔ),腎主水,腎水滋養(yǎng)肝木,使木氣調(diào)柔,不能沖逆,隨著年齡的增長,陰精逐漸不足,陰不足,陽有余,陰不能收引收藏,陽浮越于外,腎陰虛不能調(diào)養(yǎng),水不生木,肝陰不足,陰不能制陽,陽熱躁動[22],可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀,與古今醫(yī)學(xué)對部分類型的“消渴病”陰虛燥熱的病機又相契合[23]。本次研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,陰虛陽亢型的MS患者HOMA-IR、腰圍偏低,BMI、SBP偏高,部分結(jié)果與既往研究的IR特征描述有出入,需進一步研究探求這種差別是否是陰虛陽亢證型MS的自身特點。自古中醫(yī)理論就有“膏粱過厚之人每多痰”之說[24],代爽等[25]通過分析1 019例血脂異常患者資料發(fā)現(xiàn),痰濁、瘀血、脾虛、氣虛是血脂異常的主要證候要素及病機。人至中年,各臟腑功能逐漸衰退,一是脾虛不運,津液不能正常輸布運化,內(nèi)濕積聚不化,聚濕成痰,二是精血消耗,陰液漸虧,若腎陰漸虛,虛火內(nèi)生,煎灼津液為痰濁積聚體內(nèi)而成膏、脂,痰濁、膏脂阻滯,阻礙氣血運行,又成氣滯、血瘀之候,均可致MS形成[26]。本研究顯示痰濕壅盛型MS患者與其他證型的MS患者比較,腰圍及臀圍偏大,符合“肥人多痰”之描述,且和脾虛不運型關(guān)系密切,兩者均具有本研究結(jié)果顯示的超重及中心性肥胖的特征。可見MS發(fā)病機制虛實夾雜,往往是由虛致實。劉莉等[27]認(rèn)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),導(dǎo)致氣虛、陰虛、陽虛、血虛等虛證是為MS的病理基礎(chǔ),繼之生成的水濕、痰熱、氣滯、血瘀則為實邪病理因素,其病位病機的總結(jié)也與本研究的病例特點及辨證分型大部分吻合。

綜上所述,從中醫(yī)學(xué)辨證論治理論認(rèn)識研究MS有一定規(guī)律可循,MS有常見的中醫(yī)辨證分型,各中醫(yī)辨證分型之間又有一定內(nèi)在關(guān)系,各常見證型經(jīng)臨床觀察有各自的臨床檢測指標(biāo)特點,中醫(yī)學(xué)“辨證論治”“異病同治”“同病異治”理論可以恰當(dāng)?shù)剡\用于MS的診斷、辨證與治療中,為MS診療提供更多中醫(yī)藥理論依據(jù)。今后可擴大樣本量或是對某一中醫(yī)證型的MS做更進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。