補(bǔ)腎活血湯預(yù)處理在卵巢功能減退患者體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用效果

王愛華,左曉琦,張欣欣,薛衛(wèi)艷

(1. 邯鄲市婦幼保健院,河北 邯鄲 056001;2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

近年來隨著社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,工作和生活雙重壓力的增加,卵巢儲備功能減退(DOR)的發(fā)病率有增加趨勢,目前發(fā)病率約為26%[1]。DOR指卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降,同時伴抗繆勒管激素(AMH)水平降低,竇卵泡數(shù)減少,基礎(chǔ)促卵泡生成素(bFSH)水平升高[2],致使女性生育力下降,甚至不孕,約占女性不孕因素的10%[3]。DOR不孕人群為了盡快獲得妊娠往往采用輔助生殖技術(shù)助孕。DOR患者竇卵泡數(shù)少、卵子質(zhì)量差、對藥物刺激反應(yīng)不佳,在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期中難以獲取足夠的卵子數(shù)和可移植的胚胎數(shù),從而導(dǎo)致周期取消率高,臨床妊娠率低[4]。如何獲得較多的高質(zhì)量卵子和胚胎是生殖醫(yī)生一直關(guān)注的焦點。西醫(yī)主要用雌孕激素、脫氫表雄酮、生長激素和輔酶Q10等預(yù)處理[5-6],效果不甚理想。本研究觀察比較了自擬補(bǔ)腎活血湯與輔酶Q10在DOR患者行超促排卵前預(yù)處理的效果,旨在探討中藥的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]和《實用婦科內(nèi)分泌學(xué)》[7]制定,符合以下2條或2條以上即可診斷:①0.5 ng/mL

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);月經(jīng)周期尚規(guī)律;配偶經(jīng)過2次精液檢查精液各項指標(biāo)(精子濃度、精液量、精子前向運動率和精子形態(tài))結(jié)果均大于WHO第5版《人類精液檢查與處理實驗室手冊》給出的參考值下限;接受該治療前3個月未用過激素類藥物;IVF周期治療中采用拮抗劑促排卵方案;自愿接受診療方案并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有精神障礙者;合并哮喘、肝腎功能不全或心血管病患者;合并有內(nèi)分泌性疾病(如甲狀腺疾病、高泌乳素血癥)者;依從性差者。

1.4一般資料 選取2019年7月—2021年5月在邯鄲市婦幼保健院生殖中心就診并行IVF-ET的73例DOR患者為研究對象,隨機(jī)分為實驗組39例和對照組34例,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組卵巢儲備功能減退不孕患者一般資料比較

1.5研究方法

1.5.1預(yù)處理 對照組口服輔酶Q10軟膠囊(商品名:諾惠,阿奎諾瓦股份公司,國食健字J20110006,規(guī)格:60粒/瓶,0.5 g/粒),1粒/次,2次/d,餐后溫水送服。實驗組在此基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎益活血湯,組方:熟地15 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、制首烏15 g、肉蓯蓉15 g、黃芪20 g。水煎至300 mL左右,分早晚兩次飯后服用,1劑/d,經(jīng)期停服。

1.5.2超促排卵和卵母細(xì)胞的獲取 2組患者預(yù)處理3個周期后行IVF-ET,均采用拮抗劑方案。患者月經(jīng)周期第2天注射重組促卵泡素(普麗康,N.V.Organon,國藥準(zhǔn)字SJ20150066)225 IU/d,用藥4 d后行陰道超聲和血LH檢查,當(dāng)最大卵泡直徑>5 mm和(或)LH>4 IU/L時加用醋酸西曲瑞克(思則凱,默克雪蘭諾,進(jìn)口藥品注冊證號:H20140476)0.25mg/d至扳機(jī)日。當(dāng)超聲監(jiān)測至少有一個直徑>18 mm或兩個直徑>17 mm的卵泡時肌注人絨毛膜促性腺激素(珠海麗珠醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字H44020642)5 000～10 000 IU扳機(jī),36～38 h后取卵。

1.5.3卵母細(xì)胞受精和胚胎評估 取卵當(dāng)日,囑男方手淫法取精,采用非連續(xù)密度梯度離心法和上游法處理精液。扳機(jī)后(39±1)h常規(guī)體外受精,加精后16～18 h觀察極體和原核并記錄受精情況、67～69 h評估胚胎情況并記錄。所有操作均按照本中心的IVF-ET的操作手冊進(jìn)行。

1.6觀察指標(biāo) ①血清AMH、bFSH、基礎(chǔ)促黃體生成素(bLH)、基礎(chǔ)雌二醇(bE2)水平:采用化學(xué)發(fā)光法測定,試劑盒和設(shè)備由深圳市亞輝龍生物科技股份有限公司提供。②竇卵泡數(shù)計數(shù):采用AlokaF37彩色多普勒超聲儀測定。③中醫(yī)證候積分:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]制定,癥狀越嚴(yán)重評分越高,每項分值0～3分。④促性腺激素(Gn)應(yīng)用時間、Gn用量、獲卵數(shù)、受精率[受精率=(2個原核卵子數(shù)+1個原核卵子數(shù)+多個原核卵子數(shù)+未見原核卵裂卵子數(shù))/加精卵子數(shù)×100%]、正常受精率(正常受精率=D1出現(xiàn)兩原核卵子數(shù)/加精卵子總數(shù)×100%)、卵裂率(卵裂率=卵裂胚胎數(shù)/受精卵子數(shù)×100%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎率=D3優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù)×100%)。

2 結(jié) 果

2.12組預(yù)處理前后中醫(yī)證候積分和竇卵泡數(shù)比較 預(yù)處理前,2組中醫(yī)證候積分、竇卵泡數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);預(yù)處理后2組中醫(yī)證候積分均明顯降低,竇卵泡數(shù)均明顯增多,且實驗組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組,竇卵泡數(shù)明顯多于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2及表3。

表2 2組卵巢儲備功能減退行體外受精-胚胎移植患者預(yù)處理前后中醫(yī)證候積分比較分)

表3 2組卵巢儲備功能減退行體外受精-胚胎移植患者預(yù)處理前后竇卵泡數(shù)比較個)

2.22組預(yù)處理前后血清AMH、bFSH、bLH和bE2水平比較 預(yù)處理前,2組AMH、bFSH、bLH和bE2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。預(yù)處理后2組AMH水平較預(yù)處理前明顯升高(P均<0.05),bFSH和bE2水平較預(yù)處理前明顯降低(P均<0.05),且實驗組預(yù)處理后AMH、bFSH和bE2的改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05),2組預(yù)處理后bLH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組卵巢儲備功能減退行體外受精-胚胎移植患者預(yù)處理前后血清AMH、bFSH、bLH和bE2水平比較

2.32組患者IVF周期中相關(guān)指標(biāo)比較 實驗組的Gn用量明顯少于對照組(P<0.05),獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均明顯高于對照組(P均<0.05),2組的Gn應(yīng)用時間、受精率、卵裂率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組卵巢儲備功能減退行體外受精-胚胎移植患者IVF周期中相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

人類卵巢是女性很重要的性腺,主要功能是產(chǎn)生卵子并排卵和分泌性激素,卵巢內(nèi)卵泡庫的數(shù)量由卵原細(xì)胞的有絲分裂、減數(shù)分裂及閉鎖三個過程決定。人體胎兒期卵原細(xì)胞數(shù)量最多約為700萬個,之后不斷退化閉鎖,出生時卵巢皮質(zhì)僅剩余約200萬原始卵泡,兒童期卵泡繼續(xù)退化,至青春期時只剩余約30萬枚。但在女性整個生育期只有約400個卵母細(xì)胞發(fā)育成熟并排卵[11]。卵巢儲備功能的評估指標(biāo)較多,常用的有AMH、bFSH、bE2、竇卵泡數(shù)和卵巢容積等。DOR患者的生育力下降,如不及時干預(yù),進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰,不但加大治療難度,還影響患者身心健康。為了盡快使其妊娠往往采取IVF進(jìn)行助孕,根據(jù)卵巢功能評估指標(biāo)判斷卵巢反應(yīng)性,制定個體化的促排卵方案,最大限度地提高妊娠率和活胎出生率[12]。

DOR病因目前尚不完全明確,可能與遺傳因素、自身免疫因素、醫(yī)源性因素(如手術(shù)、放療和化療等)、感染因素、物理和化學(xué)因素及心理因素等有關(guān)。DOR降低生育力的機(jī)制并未完全闡明,主要機(jī)制有線粒體是卵母細(xì)胞中含量最豐富的細(xì)胞器,其產(chǎn)生的ATP為卵母細(xì)胞的減數(shù)分裂成熟和早期胚胎提供能量來源,種種原因造成線粒體數(shù)量、結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生變化,致使產(chǎn)生能量不足,氧化應(yīng)激系統(tǒng)受損,細(xì)胞的正常生理功能受到破壞,也增加了減數(shù)分裂過程中同源染色體不分離的概率,非整倍體胚胎率上升,造成流產(chǎn)或不孕[13]。

祖國醫(yī)學(xué)無DOR病名,依據(jù)不同的臨床證候歸于月經(jīng)后期、月經(jīng)前期、月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕癥等范疇。腎是先天之本、元氣之根,《素問·上古天真論》曰“腎者,主水,受五臟六腑之精而藏之”,《素問·六節(jié)藏象論》有曰“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。精藏于腎,依賴于腎氣的貯藏作用和施泄作用發(fā)揮其主生殖的功能。腎氣盛,天癸蓄極泌至,沖脈廣聚臟腑之血,任脈所司精、血、津液旺盛,經(jīng)調(diào)而子嗣。腎氣衰沖任二脈虛則經(jīng)斷而無子。因此DOR主要病機(jī)為腎虛血瘀,中醫(yī)治療此病主要以補(bǔ)腎、填精、活血為主。補(bǔ)腎活血湯方中熟地、山茱萸滋腎益精;當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血;菟絲子性甘微溫,補(bǔ)肝腎,益精血;山藥、黃芪益氣、健脾、和中,以資氣血生化之源,使氣生血長;枸杞子滋腎補(bǔ)肝,益精填髓;肉蓯蓉補(bǔ)腎益精;杜仲補(bǔ)腎壯腰;制首烏活血調(diào)經(jīng)。多藥合用,使陰血足,腎精充,改善卵巢血供,調(diào)節(jié)生殖軸,從而有效改善卵巢功能,促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育。諸多研究表明補(bǔ)腎活血類中藥可以改善卵巢血液供應(yīng)和生殖內(nèi)分泌功能,提高卵巢儲備功能[14-15]。

輔酶Q10是天然的抗氧化劑,具有促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)和保護(hù)生物膜結(jié)構(gòu)完整性的功能,能有效改善卵巢功能、提高卵巢反應(yīng)性[16],廣泛應(yīng)用于臨床。本研究顯示自擬補(bǔ)腎活血湯在改善bFSH、bE2和AMH等評估卵巢指標(biāo)方面效果更好,顯著優(yōu)于對照組;IVF周期的Gn用量、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著優(yōu)于對照組。提示用補(bǔ)腎活血湯預(yù)處理能較好改善卵巢儲備功能減退行IVF-ET患者的卵巢功能,減少IVF周期中Gn用量,增加獲卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù),在一定程度上縮短了患者獲得妊娠時間。但由于樣本量少,對補(bǔ)腎活血湯的作用機(jī)制及臨床的有效性和安全性需進(jìn)一步研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。