糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì) 國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常在糖尿病患者的ASCVD 發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。目前我國(guó)糖尿病患者中血脂異常患病率高且控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。因此，為了加強(qiáng)糖尿病患者的血脂管理，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)和國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織專家，根據(jù)中國(guó)糖尿病患者的血脂管理現(xiàn)狀，參考國(guó)內(nèi)外新的循證證據(jù)和指南，制定了《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）》。本共識(shí)內(nèi)容涵蓋糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)和血脂異常流行病學(xué)現(xiàn)狀以及糖尿病全人群的ASCVD 危險(xiǎn)分層和血脂管理流程，首次將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）均作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，并對(duì)糖尿病特殊人群（包括兒童和青少年、≥75 歲老年人以及合并慢性腎臟病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、妊娠的患者）的血脂管理策略進(jìn)行了推薦。本共識(shí)旨在傳遞重要臨床進(jìn)展，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，以改善糖尿病患者的心血管結(jié)局。

我國(guó)的糖尿病患病率呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，2011～2021 年我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已從9 000 萬(wàn)增加至1.4 億[1]。糖尿病危害巨大，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而ASCVD 又是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因。在糖尿病患者尤其2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中，血脂異常的患病率明顯高于非糖尿病人群[2]，血脂異常是ASCVD 發(fā)生、發(fā)展和惡化的首要危險(xiǎn)因素。

對(duì)于糖尿病患者，血脂異常干預(yù)應(yīng)以降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)為主要目標(biāo)，但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏專門針對(duì)糖尿病全人群[1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和 T2DM 患者，≥40 歲及＜40 歲患者]合并動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)血脂異常的指南或共識(shí)。近年來(lái)，大量流行病學(xué)和臨床干預(yù)研究結(jié)果相繼公布，相關(guān)臨床研究證據(jù)也在不斷積累和豐富。為更好地規(guī)范我國(guó)糖尿病患者的血脂管理，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)和國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心血管代謝醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展和專家經(jīng)驗(yàn)，制定了《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024 版）》。

本共識(shí)將證據(jù)級(jí)別分為A、B、C 三級(jí)。A 級(jí)：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或Meta 分析；B 級(jí)：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；C級(jí)：證據(jù)基于專家共識(shí)意見(jiàn)和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究結(jié)果。

1 糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害

1.1 T2DM 患者的血脂譜特點(diǎn)

1.1.1 血脂異常的特征

T2DM 患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)，包括：（1）空腹和餐后高甘油三酯（triglyceride，TG）血癥以及高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低；（2）血清總膽固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平正常或輕度升高；（3）低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂蛋白（small dense low-density lipoprotein，sdLDL）顆粒增加[3-5]。

1.1.2 血脂異常的主要原因

T2DM 患者血脂異常的主要原因在于其存在胰島素抵抗、胰島素相對(duì)缺乏等導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸水平升高，肝臟合成極低密度脂蛋白（very lowdensity lipoprotein，VLDL）的底物增加，同時(shí)胰島素依賴性脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase，LPL）活性下降，VLDL 清除減少，最終導(dǎo)致TG 和富含TG 的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）水平升高。

糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)更易導(dǎo)致TG 水平升高。高TG 血癥刺激膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，顯著增加TG 和膽固醇酯在TRL 與LDL 及高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）之間的交換，導(dǎo)致LDL 及HDL 顆粒中的TG 含量增加及膽固醇酯減少。隨后，當(dāng)LDL 及HDL 中的TG 被LPL 和肝酯酶水解后，一方面促進(jìn)了sdLDL 的生成，另一方面加速HDL 的分解代謝，導(dǎo)致HDL-C 水平降低[6-7]。

1.2 T1DM 患者的血脂譜特點(diǎn)

1.2.1 血糖控制不佳的T1DM 患者

其血脂異常通常與T2DM 患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG 血癥為主，同時(shí)伴有HDL-C 水平降低及sdLDL 水平升高[8]。T1DM 常以糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）起病。DKA 發(fā)生期間，由于胰島素嚴(yán)重缺乏，可以表現(xiàn)為TG 水平顯著升高，伴隨HDL-C 和LDL-C 水平下降。這些血脂異常經(jīng)充分的胰島素治療后可迅速恢復(fù)。

1.2.2 血糖控制良好的T1DM 患者

由于長(zhǎng)期使用外源性胰島素導(dǎo)致外周高胰島素血癥，可引起LPL 活性增加，TG 水平正常或降低，HDL-C 水平正常或升高。高胰島素血癥可能上調(diào)LDL 受體，從而促進(jìn)LDL 的清除，LDL-C 水平可能下降[9]。但部分研究顯示，T1DM 患者即便血糖控制良好，其sdLDL 水平仍高于正常人群[8]。

1.3 糖尿病患者的血脂異常與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)

1.3.1 LDL-C 水平

在糖尿病患者血脂異常所帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)中，LDL-C 是公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素。2008 年，針對(duì)T2DM 患者的UKPDS 研究結(jié)果顯示，LDL-C 水平每升高1.0 mmol/L，T2DM 患者的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加57%[10]。2016 年，針對(duì)T1DM 患者的DCCT 研究結(jié)果同樣提示，校正年齡和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）等危險(xiǎn)因素后，T1DM 患者的LDL-C 水平每升高0.56 mmol/L，主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加7%[11]。此外，糖尿病患者的sdLDL 水平升高，sdLDL 因在血液中循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、更易進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)膜下并滯留，最終被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，因此，sdLDL 較LDL 具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

1.3.2 非HDL-C 水平

臨床流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，高TG 血癥與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素之一[11-13]。糖尿病患者TG 水平升高實(shí)際反映的是TRL 顆粒增加和非HDL-C 水平升高，而非HDL-C 代表了全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。既往研究表明，非HDL-C水平較LDL-C 水平能更好地預(yù)測(cè)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)[14]。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果提示，非HDL-C 水平與T2DM患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，在男性和女性患者中的HR值分別為1.98（95%CI：1.70～2.30）和1.63（95%CI：1.35～1.96）[15]。

2 糖尿病患者合并ASCVD 相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)

2.1 T2DM 患者

中國(guó)T2DM 患者合并血脂異常的比例高于普通人群，同時(shí)血脂異常的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率低，患者常因自覺(jué)癥狀不明顯而未得到充分的治療和控制。在評(píng)估中國(guó)T2DM 患者心血管危險(xiǎn)因素的CCMR-3B 研究中，對(duì)全國(guó)104 家醫(yī)院共25 817 例門診T2DM 患者的血脂異常調(diào)查結(jié)果顯示，42%的T2DM 患者合并血脂異常，其中僅55%接受了調(diào)脂治療，四項(xiàng)血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)（TC＜4.5 mmol/L、TG＜1.5 mmol/L、LDL-C＜2.6 mmol/L、HDL-C＞1.04 mmol/L）的患者比例僅為12%，其中TC、TG、HDL-C、LDL-C 達(dá)標(biāo)率分別為36.1%、46.6%、71.9% 和42.9%[16]。另一項(xiàng)針對(duì)全國(guó)主要城市的20 家三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診共4 807 例40～75 歲T2DM 患者的橫斷面研究顯示，血脂異常的比例高達(dá)67.1%；在血脂異常的T2DM 患者中，知曉率和治療率分別為68.7%和55.9%，LDL-C 達(dá)標(biāo)（＜2.6 mmol/L）率為39.4%，非HDL-C 達(dá)標(biāo)（＜3.37 mmol/L）率為35.9%[17]。

我國(guó)開(kāi)展的多項(xiàng)全國(guó)性多中心研究結(jié)果大致反映了當(dāng)前T2DM 患者中血脂異常的患病及控制情況不容樂(lè)觀（附表1），該類患者應(yīng)特別注意血脂的總體管理，及早干預(yù)血脂異常和預(yù)防ASCVD。

附表1 中國(guó)糖尿病患者中血脂異常患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

除了血脂異常患病率高之外，我國(guó)T2DM 患者的血脂異常還表現(xiàn)出地域差異，可能與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、自然條件和居民生活習(xí)慣不同有關(guān)。西北地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件相對(duì)較差，患者對(duì)疾病的自我重視程度低，加之高碳水化合物、高脂飲食等因素，T2DM 患者中血脂異常的患病率高于其他地區(qū)[18]。

2.2 T1DM 患者

心血管疾病是T1DM 患者死亡的主要原因之一。一項(xiàng)納入了26 項(xiàng)研究的Meta 分析結(jié)果顯示，與非糖尿病人群相比，男性T1DM 患者中冠心病標(biāo)化死亡率增加了5.62 倍，女性T1DM 患者中增加了11.32倍[19]。盡管T1DM 患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加，但關(guān)于該人群血脂異常患病率、知曉率和治療率的大規(guī)模研究相對(duì)較少。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)24 個(gè)省級(jí)行政區(qū)共18 976 例新診斷糖尿病患者的橫斷面調(diào)查包含了1 158 例成人T1DM 患者，其結(jié)果顯示，新診斷成人T1DM 患者中TG＞1.7 mmol/L 者占29.0%，LDL-C＞2.6 mmol/L 者占50.3%， HDL-C 異常（男性＜1.0 mmol/L或女性＜1.3 mmol/L）者占39.6%[20]（附表1）。

3 糖尿病患者的ASCVD 危險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)

3.1 糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由于糖尿病是ASCVD 的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血脂異常對(duì)糖尿病患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)影響最大，因此，其血脂管理目標(biāo)值設(shè)定較非糖尿病人群更為嚴(yán)格。為強(qiáng)調(diào)糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)，建議根據(jù)其病程長(zhǎng)短、是否合并ASCVD 及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危（表1），以便對(duì)其ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

表1 糖尿病患者的ASCVD 危險(xiǎn)分層[21]

3.2 糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值

3.2.1 血脂干預(yù)靶點(diǎn)

糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值推薦建議

3.2.1.1 LDL-C

多數(shù)降脂干預(yù)研究均采用LDL-C 作為觀察降脂效果與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)下降關(guān)系的指標(biāo)。膽固醇治療試驗(yàn)協(xié)作組的一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，LDL-C每降低1.0 mmol/L 可使糖尿病患者的MACE、心血管死亡和缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分別下降21%、13%和21%，且與基線LDL-C 水平無(wú)關(guān)[29]。

多項(xiàng)臨床研究顯示，40～75 歲的T2DM 患者可以從服用他汀類藥物中獲益。在一級(jí)預(yù)防研究中，與安慰劑相比，中等強(qiáng)度他汀類藥物使LDL-C 降至2.6 mmol/L 以下可顯著降低ASCVD 或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。T2DM 患者如具有多項(xiàng)ASCVD 危險(xiǎn)因素或靶器官損害，相當(dāng)于具有ASCVD，建議對(duì)于這部分糖尿病患者，應(yīng)使LDL-C 較基線降低＞50%，并將LDL-C 目標(biāo)值定為＜1.8 mmol/L[32-34]。在二級(jí)預(yù)防研究中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑的多項(xiàng)強(qiáng)化降脂研究的分層分析結(jié)果顯示，LDL-C 如降至1.4 mmol/L以下，T2DM 患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步下降，且合并T2DM 的ASCVD 患者可從強(qiáng)化降脂治療中獲益更多[26-28]。

目前缺乏針對(duì)T1DM 患者的降脂干預(yù)研究。在心臟保護(hù)研究（HPS）中，40 歲以上的T1DM 患者接受他汀類藥物治療的獲益與T2DM 患者類似[30]，依此推薦其降脂靶點(diǎn)與目標(biāo)值同T2DM 患者。

在40 歲以下T2DM 和T1DM 患者中，降脂治療的心血管獲益尚缺乏臨床研究證據(jù)。考慮到40 歲以下糖尿病患者雖然10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)低，但余生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此40 歲以下糖尿病患者的LDL-C 也應(yīng)控制在較低水平。此時(shí)，應(yīng)綜合考慮糖尿病病程及其他心血管危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況，在充分討論治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益的基礎(chǔ)上，適時(shí)啟用他汀類藥物治療[35-36]。

3.2.1.2 非HDL-C

僅采用LDL-C 作為糖尿病患者的降脂目標(biāo)可能會(huì)低估ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，非HDL-C 也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶點(diǎn)。非HDL-C 是血漿中的TC減去HDL 中的膽固醇，代表了全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。無(wú)論是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C 較LDL-C 能更好地反映ASCVD風(fēng)險(xiǎn)[14,37-38]。Meta 分析發(fā)現(xiàn)，非HDL-C 降低幅度與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低幅度的相關(guān)性強(qiáng)于LDL-C降低幅度與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)降低幅度的相關(guān)性[39]。此外，目前多采用Friedewald 公式計(jì)算 LDL-C 水平，當(dāng)血漿TG＞4.5 mmol/L 或LDL-C＜1.8 mmol/L 時(shí)，此方法面臨一定的挑戰(zhàn)[40-41]。由于糖尿病患者血脂異常以高TG 血癥為特征，單純以LDL-C 作為首要目標(biāo)具有一定的局限性，而非HDL-C 計(jì)算簡(jiǎn)單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG 水平影響小，因此，非HDL-C 適合與LDL-C 一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點(diǎn)。

3.2.1.3 載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）

無(wú)論顆粒大小，所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含1 個(gè)分子ApoB。從理論上而言，ApoB 檢測(cè)能更準(zhǔn)確地反映致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒數(shù)量。糖尿病易合并高TG 血癥，此時(shí)ApoB 含量高而LDL-C 水平不高。因此，同時(shí)測(cè)定ApoB 與LDL-C水平有利于判斷糖尿病患者的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)[14,39]。近期的強(qiáng)化降脂研究提示，在控制 LDL-C 和非 HDL-C 的作用后，ApoB 降低幅度能獨(dú)立預(yù)測(cè)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的下降[42]。鑒于目前ApoB 檢測(cè)成本較高、尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可作為糖尿病患者ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要靶點(diǎn)。

3.2.2 潛在調(diào)脂靶點(diǎn)

TG、脂蛋白(a) [lipoprotein(a)，Lp(a)]及HDL-C異常均與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是目前缺乏較強(qiáng)證據(jù)支持藥物干預(yù)這些血脂指標(biāo)能降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，因此將其列為糖尿病患者ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在調(diào)脂靶點(diǎn)，臨床也需予以關(guān)注。

3.2.2.1 TG

高TG 血癥在糖尿病患者中很常見(jiàn)，血漿TG絕大部分位于TRL 中，此時(shí)患者表現(xiàn)為殘粒膽固醇和非HDL-C 水平升高，這也是TG 水平輕度至中度升高增加ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的原因所在。TG 水平升高和TRL 中的殘粒膽固醇增加是心肌梗死的危險(xiǎn)因素[43]。通過(guò)生活方式干預(yù)及優(yōu)化降糖藥物可降低糖尿病患者的TG 水平及ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)[44-47]，但是以TG 為靶點(diǎn)的降脂藥物（貝特類藥物、處方級(jí)魚油制劑、煙酸類藥物等）治療能否降低ASCVD 高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病患者的MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚存爭(zhēng)議[48-53]。因此，目前僅將TG 作為糖尿病患者ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在指標(biāo)。

3.2.2.2 Lp(a)

在T2DM 患者中，Lp(a)水平升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[32,54-56]。對(duì)于糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，Lp(a)水平升高顯著增加MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[57]。

推薦成年人一生中至少應(yīng)檢測(cè)1 次Lp(a)[32,54-56]。基于我國(guó)人群的研究數(shù)據(jù)[57-62]，建議將Lp(a)＞300 mg/L 作為增加ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)值[63]。

3.2.2.3 HDL-C

糖尿病患者的血脂特點(diǎn)之一是HDL-C 水平降低，盡管低水平的HDL-C 是ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是HDL-C 對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)作用受HDL 功能的影響，HDL 功能較HDL-C 水平能更好地預(yù)測(cè)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。此外，遺傳學(xué)證據(jù)未能證明HDL-C水平與ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，通過(guò)藥物升高HDL-C水平的治療并未能帶來(lái)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的下降。因此，HDL-C 并未被納入ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)管理的血脂干預(yù)目標(biāo)，只作為管理指標(biāo)[32,64]。

4 糖尿病患者的降脂治療策略

糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略包括生活方式干預(yù)和藥物治療，具體推薦建議見(jiàn)表3。

表3 糖尿病患者的降脂達(dá)標(biāo)策略推薦建議

4.1 生活方式干預(yù)

對(duì)于糖尿病（包括T1DM 和T2DM）患者，生活方式干預(yù)是血脂管理的基礎(chǔ)，不僅有助于降低其血脂水平，還可對(duì)其血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產(chǎn)生有益的影響。健康、規(guī)范的生活方式干預(yù)包括以下內(nèi)容。

4.1.1 健康均衡的膳食[36,73,86]

限制總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇和反式脂肪酸的攝入，是防治高脂血癥和ASCVD 的重要措施。膳食脂肪的攝入量應(yīng)不超過(guò)每日總熱量的20%～30%。飽和脂肪酸攝入量不超過(guò)每日總熱量的10%，高膽固醇血癥者應(yīng)降低飽和脂肪酸攝入量，使其低于每日總熱量的7%，少吃富含膽固醇的食物（如動(dòng)物內(nèi)臟等），每日膽固醇攝入量應(yīng)＜300 mg。反式脂肪酸（如氫化植物油等）攝入量應(yīng)低于每日總熱量的1%，即不宜超過(guò)2 g/d。適當(dāng)增加不飽和脂肪酸（植物油）的攝入，特別是富含ω-3 多不飽和脂肪酸的食物[87]。

可采用地中海飲食[88]或終止高血壓膳食療法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）飲食等飲食模式，增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含ω-3 脂肪酸魚類的攝入，膳食纖維攝入量應(yīng)不少于25～30 g/d 或14 g/1 000 kcal，建議達(dá)到 35 g/d。碳水化合物、蛋白質(zhì)供能占比同普通糖尿病患者。高TG 血癥患者飲食成分中除限制脂肪酸的攝入外，應(yīng)尤其注意減少精制碳水化合物攝入，增加纖維含量豐富的低糖飲食（如全谷類的粗糧） 攝入。

4.1.2 適度的運(yùn)動(dòng)

每周應(yīng)進(jìn)行150 min 以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)處方。需減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間。在空腹血糖＞16.7 mmol/L、反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動(dòng)較大、有DKA 等急性并發(fā)癥以及合并急性感染、增殖期視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作）等情況下不適宜運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)[73]。

4.1.3 維持理想的體重

建議通過(guò)控制總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體重指數(shù)維持在＜24 kg/m2。超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為3～6 個(gè)月減輕體重的5%～10%。消瘦者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重[73]。

4.1.4 控制其他危險(xiǎn)因素

戒煙（包括電子煙）；無(wú)飲酒習(xí)慣者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者限制飲酒，酒精攝入量男性＜25 g/d、女性＜15 g/d。飲酒是TG 升高的重要影響因素，高TG 血癥者更需嚴(yán)格限制酒精攝入。

總之，無(wú)論合并哪種類型的血脂異常，健康均衡的膳食均需貫穿生活方式干預(yù)始終。控制TC 和LDL-C，需在合理膳食的基礎(chǔ)上，規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重；升高HDL-C 應(yīng)重視戒煙；降低TG 則需限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重[68]。

4.2 降膽固醇藥物治療策略

對(duì)于所有成人糖尿病患者，盡管健康的生活方式干預(yù)為降脂治療的基礎(chǔ)，但僅通過(guò)生活方式干預(yù)往往難以降脂達(dá)標(biāo)，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，以盡早使降脂靶點(diǎn)達(dá)標(biāo)，減少ASCVD事件。

糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程見(jiàn)圖1。

圖1 糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程

降膽固醇藥物根據(jù)機(jī)制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9 抑制劑。此外，臨床上尚有其他降膽固醇藥物，如血脂康、膽汁酸螯合劑、普羅布考、脂必泰、多廿烷醇等。本共識(shí)著重介紹目前臨床上常用的前三大類降膽固醇藥物（表4）。

表4 臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)*

4.2.1 他汀類藥物

他汀類藥物為降膽固醇治療的基礎(chǔ)藥物，通過(guò)抑制膽固醇合成限速酶3 羥基3 甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，從而反饋上調(diào)肝細(xì)胞表面的LDL 受體，促進(jìn)肝細(xì)胞攝取并清除血液中的LDL 顆粒，顯著降低血清TC、LDL-C 和 ApoB 水平。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，他汀類藥物可顯著減少糖尿病患者的ASCVD 事件（附表2），且臨床獲益大小與其對(duì)LDL-C 的降低幅度呈線性正相關(guān)。然而，他汀類藥物劑量增倍時(shí)，LDL-C 降低幅度僅增加6%，并有潛在不良反應(yīng)，包括肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等。

附表2 他汀類藥物在糖尿病患者降脂治療中的主要循證依據(jù)

我國(guó)人群對(duì)大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，基于療效、安全性、耐受性和治療費(fèi)用的綜合考慮，不建議使用高強(qiáng)度他汀類藥物，推薦使用中等強(qiáng)度他汀類藥物作為初始降脂方案[30,69-78]。目前國(guó)內(nèi)臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，不同種類與劑量的他汀類藥物的降膽固醇幅度有一定差別，中等強(qiáng)度他汀類藥物是指每日劑量可降低LDL-C 25%～50%（表4）。此外，血脂康作為降脂中成藥，其降脂機(jī)制類似于他汀類藥物，CCSPS研究糖尿病亞組分析證實(shí)，血脂康可以有效降低LDL-C 水平，改善血脂譜，顯著降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率以及冠心病死亡率，且不良反應(yīng)少[89]。中等強(qiáng)度他汀類藥物治療4～6 周內(nèi)如LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9 抑制劑治療[26-28,79-82]。

4.2.2 膽固醇吸收抑制劑

膽固醇吸收抑制劑包括依折麥布、海博麥布，主要通過(guò)選擇性作用于小腸黏膜刷狀緣的尼曼-匹克C1 型類似蛋白1，抑制腸道對(duì)膳食和膽汁膽固醇的吸收。研究證實(shí)，依折麥布與不同種類他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可使LDL-C 進(jìn)一步降低18%～20%左右，從而使LDL-C 降幅大于50%，且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)[79-80,90]。IMPROVE-IT 研究亞組分析顯示，他汀類藥物聯(lián)用依折麥布可為合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者帶來(lái)更大獲益，其中心肌梗死、缺血性腦卒中和主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低24%、29%和15%[26,79]。

此外，其他臨床研究的亞組分析也提示，在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)用依折麥布可減少糖尿病患者的不良心血管事件。一項(xiàng)基于東亞人群的研究結(jié)果顯示，在 ASCVD 患者中，瑞舒伐他汀/依折麥布單片復(fù)方制劑（10 mg/10 mg）較高強(qiáng)度他汀類藥物單藥治療有更高的LDL-C 達(dá)標(biāo)率和更好的耐受性，而在進(jìn)一步降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面不劣于高強(qiáng)度他汀類藥物單藥治療[80]；且該研究的亞組分析顯示，在糖尿病患者中這種聯(lián)合降脂治療的良好療效及安全性仍得以保留[91]。因此，對(duì)于極高危和超高危患者，為達(dá)到＞50%的LDL-C 降幅，可直接啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療，為提高患者的依從性，可考慮選擇他汀類藥物/依折麥布單片復(fù)方制劑。膽固醇吸收抑制劑在糖尿病患者降膽固醇治療中的主要循證依據(jù)見(jiàn)附表3。

附表3 膽固醇吸收抑制劑在糖尿病患者降膽固醇治療中的主要循證依據(jù)

4.2.3 PCSK9 抑制劑

PCSK9 抑制劑主要通過(guò)抑制LDL 受體降解，增加血清LDL 的清除而降低LDL-C 水平。目前獲批的PCSK9 抑制劑包括競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合循環(huán)中PCSK9 的兩種全人源單克隆抗體，即阿利西尤單抗和依洛尤單抗，以及靶向PCSK9 的小分子干擾RNA 藥物英克司蘭。研究結(jié)果顯示，PCSK9 抑制劑（包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭）可顯著降低糖尿病患者的平均LDL-C 水平，降幅達(dá)50%～70%[92]。同時(shí)，PCSK9 抑制劑對(duì)其他血脂組分亦有明顯改善，可使TG 水平降低10%～30%、ApoB 水平降低35%～41%、Lp(a) 水平降低20%～30%[93-95]。BANTING 研究[96]和BERSON 研究[97-98]結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，PCSK9 單克隆抗體可助力大多數(shù)ASCVD 高危/極高危的T2DM 患者血脂快速達(dá)標(biāo)，安全性、耐受性良好，且不影響血糖水平。

此外，多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究，包括FOURIER研究[81]、ODYSSEY OUTCOMES 研究糖尿病亞組分析[27]以及ODYSSEY DM-INSULIN 亞組分析[99]等，均證實(shí)PCSK9 抑制劑可顯著降低糖尿病患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且與LDL-C 降低幅度呈正相關(guān)[93,100]。因此，對(duì)于糖尿病合并ASCVD 患者，當(dāng)基線LDL-C 水平較高（未使用他汀類藥物患者LDL-C ≥4.9 mmol/L，服用他汀類藥物患者LDL-C ≥2.6 mmol/L）、預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療難以達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮直接聯(lián)合PCSK9 抑制劑治療[81-82]。PCSK9 抑制劑在糖尿病患者降膽固醇治療中的主要循證依據(jù)見(jiàn)附表4。

附表4 PCSK9 抑制劑在糖尿病患者降膽固醇治療中的主要循證依據(jù)

對(duì)于不能耐受他汀類藥物[即應(yīng)用他汀類藥物后出現(xiàn)與他汀類藥物相關(guān)的臨床不良反應(yīng)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)異常]的患者，也應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑和（或）PCSK9 抑制劑[28,83-85]。除以上兩類非他汀類藥物外，新型降脂藥貝派地酸[101-102]，通過(guò)抑制三磷酸腺苷-檸檬酸裂解酶，抑制肝臟膽固醇合成[103]，可將LDL-C 水平降低達(dá)30%[104]。CLEAR-Outcomes 研究證實(shí)，貝派地酸可降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)，且總體安全性、耐受性好，無(wú)相關(guān)肌病、血糖異常等不良反應(yīng)[102]，也可作為未來(lái)他汀類藥物不耐受患者的一種選擇。此外，脂必泰、多廿烷醇等耐受性良好的降膽固醇藥物也可作為他汀類藥物不耐受時(shí)的替代藥物。

使用以上降膽固醇藥物使糖尿病患者的LDL-C達(dá)標(biāo)后，應(yīng)明確非HDL-C 是否達(dá)標(biāo)。非HDL-C 包含LDL-C 和殘粒膽固醇，糖尿病患者殘粒膽固醇水平升高與TG 水平升高密切相關(guān)，降低TG 水平是降低殘粒膽固醇水平的主要途徑。降低糖尿病患者TG水平的主要措施包括嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、優(yōu)化血糖管理和必要時(shí)應(yīng)用降TG 藥物。

4.3 降TG 治療策略

糖尿病患者的TG 管理策略見(jiàn)表5。

表5 糖尿病患者的 TG 管理策略推薦建議

糖尿病患者合并高TG 血癥時(shí)，需評(píng)估引起高TG 血癥的其他繼發(fā)因素，包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病和引起TG 水平升高的藥物等。在糾正以上繼發(fā)原因的同時(shí)，亦不可忽略嚴(yán)格生活方式管理。研究顯示，強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)特別是減重等生活方式管理，不僅有助于血糖控制，還可降低TG 水平，同時(shí)可將LDL-C 和非HDL-C 水平降低達(dá)5%～15%[65,107]。代謝手術(shù)作為一種有創(chuàng)的體重管理策略，可顯著降低TG 和非HDL-C 水平以及ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)[108-109]。

如在嚴(yán)格生活方式管理下糖尿病患者血糖仍未達(dá)標(biāo)，亦可影響TG 和（或）非HDL-C 的控制，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化降糖策略，在促進(jìn)血糖控制的同時(shí)降低TG 水平，助力非HDL-C 達(dá)標(biāo)[110-112]。優(yōu)化降糖策略推薦優(yōu)先選用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物[113]，如二甲雙胍、胰高糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑（glucagon like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（sodiumglucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）。以上三類降糖藥物均可改善血脂譜，且各有特點(diǎn)，臨床上可根據(jù)患者具體情況使用。二甲雙胍和GLP-1 RA具有明顯的減重優(yōu)勢(shì)，可降低糖尿病患者的TC、TG 和LDL-C 水平[114-115]。而SGLT2i 可促進(jìn)脂肪酸的分解和氧化，減少脂肪合成，主要降低TG 并升高HDL-C 水平[110-111,116]，兼有抗心力衰竭的作用。

若進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式管理以及優(yōu)化降糖策略仍不能控制TG 水平＜2.3 mmol/L 時(shí)，根據(jù)REDUCE-IT 研究和JELIS 研究結(jié)果，推薦在降脂治療方案中加用大劑量二十碳五烯酸乙酯（icosapent ethyl，IPE）[51,105]，以降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。由于非諾貝特僅在ACCORD 研究的亞組分析中顯示出心血管獲益[49]，而包含二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的高純度ω-3 脂肪酸亦僅在Meta 分析中顯示出降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)[48]，因此，非諾貝特、高純度ω-3 脂肪酸可作為IPE 以外用來(lái)管理TG 并減少ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的次選藥物。

流行病學(xué)研究結(jié)果提示，當(dāng)TG 水平顯著升高（＞5.6 mmol/L）時(shí)，胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[106]。為降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可采用貝特類藥物、大劑量高純度ω-3 脂肪酸或煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合治療方案[106]，以盡可能降低TG 水平。

近年來(lái)，血管生成素樣蛋白3 抑制劑（全人源單抗Evinacumab）和載脂蛋白C3 抑制劑（反義寡核苷酸Volanesorsen）等新型降TG 藥物問(wèn)世，臨床研究結(jié)果顯示，兩者均可顯著降低TG 水平，同時(shí)可降低非HDL-C 和ApoB 水平[117-118]，值得期待。

4.4 降低Lp(a)的治療策略

降低Lp(a)的新藥主要包括載脂蛋白(a)反義寡核苷酸（Pelacarsen）和載脂蛋白(a)小干擾 RNA（Olpasiran、SLN360）。盡管Ⅰ期研究顯示兩者均可顯著降低Lp(a)水平，但大規(guī)模、國(guó)際多中心、心血管硬終點(diǎn)的臨床研究仍在進(jìn)行中。因此，目前尚無(wú)針對(duì)Lp(a)治療的藥物應(yīng)用于臨床，對(duì)于Lp(a)水平升高的患者，仍以進(jìn)一步降低膽固醇水平為主。

在降膽固醇藥物中，PCSK9 抑制劑可將糖尿病患者的Lp(a)水平降低約20%～30%，且顯著減少M(fèi)ACE 發(fā)生，可作為臨床用藥選擇[119]。而煙酸類藥物和載脂蛋白B100 抑制劑mipomersen 盡管也可將Lp(a)水平降低20%～30%，但兩者均缺乏心血管獲益證據(jù)，且mipomersen 已于2019 年撤市，并不推薦使用[120-122]。

4.5 降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略

目前，降脂藥物影響血糖的機(jī)制尚未完全清楚。一方面，與降脂藥物影響胰島β 細(xì)胞本身分泌胰島素有關(guān)；另一方面，與降脂藥物影響胰島素敏感性、繼而影響胰腺以外組織器官（如脂肪、肌肉等）的糖代謝有關(guān)[123]。目前，大規(guī)模臨床研究或Meta 分析結(jié)果提示，他汀類藥物和煙酸類藥物對(duì)血糖控制不利并有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[72,123-126]。而膽固醇吸收抑制劑、PCSK9 抑制劑、普羅布考、貝派地酸、貝特類藥物、高純度ω-3 脂肪酸對(duì)血糖調(diào)節(jié)呈中性作用，部分研究結(jié)果還顯示上述藥物可在一定程度上改善糖代謝、減輕胰島素抵抗以及脂肪肝[26,80,123]。膽汁酸螯合劑雖可同時(shí)改善糖脂代謝，但降脂效果較弱[27-28,127]，消化道不良反應(yīng)較大，我國(guó)臨床應(yīng)用甚少。對(duì)于降低Lp(a)的新藥，目前臨床研究仍在進(jìn)行中，其長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖的影響尚不明確。

鑒于他汀類藥物對(duì)心血管的保護(hù)作用遠(yuǎn)大于其對(duì)血糖控制的不利效應(yīng)（HbA1c平均升高0.3%或更少）以及新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀類藥物。由于他汀類藥物對(duì)血糖控制的不利效應(yīng)和新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)與劑量相關(guān)，且不同種類他汀類藥物對(duì)血糖的影響不同，例如，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀在正常人和T2DM 患者中對(duì)血糖調(diào)控均具有類似的不良影響，而匹伐他汀和普伐他汀對(duì)血糖調(diào)節(jié)具有較中性的作用[72,124-125,128]。因此，對(duì)于糖尿病患者，除了在他汀類藥物使用前和使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖或HbA1c外，可在血脂控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇臨床效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀類藥物及對(duì)血糖影響較為中性的他汀類藥物，以減少其引起的糖代謝異常。若血脂控制不達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9 抑制劑，而不建議增加他汀類藥物劑量[27-28,80]。

研究表明，他汀類藥物通過(guò)降低腸道生孢梭菌、抑制鵝去氧膽酸向熊去氧膽酸轉(zhuǎn)化，引起腸道GLP-1 分泌減少，從而導(dǎo)致機(jī)體糖代謝異常和胰島素抵抗[26,80,123,129]，而聯(lián)合使用熊去氧膽酸可以逆轉(zhuǎn)他汀類藥物引起的糖耐量異常，同時(shí)不改變其本身的降脂療效，提示他汀類藥物聯(lián)合熊去氧膽酸可能成為未來(lái)一種新型降脂治療策略[26,80,123,129]。同時(shí)，對(duì)于糖尿病患者，還應(yīng)注意減輕體重、合理膳食和優(yōu)化降糖治療方案。煙酸類藥物可導(dǎo)致糖代謝異常或糖耐量惡化，對(duì)糖尿病患者無(wú)心血管獲益，一般不推薦在糖尿病患者中使用，若必須使用，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖水平[68,123]。

4.6 降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)

對(duì)于首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4～6 周時(shí)復(fù)查血脂、肝酶、肌酸激酶等指標(biāo)。如血脂指標(biāo)能達(dá)標(biāo)，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3～6 個(gè)月復(fù)查一次。如治療4～6 周后，血脂仍未達(dá)標(biāo)，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4～6 周時(shí)復(fù)查。此外，鑒于長(zhǎng)期服用他汀類藥物可能引起糖代謝異常，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖和（或）HbA1c的監(jiān)測(cè)[130]。

5 糖尿病特殊人群的降脂治療

5.1 兒童和青少年

建議對(duì)診斷為糖尿病的10 歲以上兒童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖藥物治療3 個(gè)月后進(jìn)行血脂檢測(cè)和評(píng)估。兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為L(zhǎng)DL-C＜2.6 mmol/L、HDL-C＞0.9 mmol/L、TG＜1.7 mmol/L、非HDL-C＜3.4 mmol/L[131]。

對(duì)持續(xù)血脂異常者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，將血脂控制在理想范圍內(nèi)。干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化血糖控制為基礎(chǔ)。合并家族性高膽固醇血癥者可考慮啟動(dòng)降脂治療，降脂藥物包括他汀類藥物、依折麥布、膽汁酸螯合劑和PCSK9 抑制劑，但這些藥物在兒童和青少年中使用的長(zhǎng)期安全性證據(jù)有限。

5.2 ≥75 歲老年人

糖尿病已成為老年人中常見(jiàn)的疾病之一，我國(guó)老年人中糖尿病患病率已高達(dá)30%[132]。考慮到≥75歲的高齡患者很少被納入臨床研究，≥75 歲的糖尿病患者是否能從降低LDL-C 的治療中獲益尚缺少充分的證據(jù)。近期一項(xiàng)Meta 分析納入了29 項(xiàng)包括一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的臨床研究，其結(jié)果顯示，≥75歲患者亦能從降低LDL-C 的治療中獲益，且他汀類藥物與依折麥布、PCSK9 抑制劑等非他汀類藥物治療帶來(lái)的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降幅度無(wú)明顯差異；在安全性方面，降脂治療并未增加≥75 歲患者發(fā)生腫瘤、出血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙和新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[133]。

≥75 歲的糖尿病患者均為ASCVD 極高危患者，建議積極進(jìn)行降脂治療。盡管目前缺乏高齡老年患者他汀類藥物降脂治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究，本共識(shí)對(duì)該類患者的LDL-C 目標(biāo)值也不做明確推薦，但非他汀類藥物如依折麥布或PCSK9 抑制劑的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究納入了≥75 歲患者[28,134]，同時(shí)考慮共存的肝腎疾病、合并用藥和預(yù)期壽命，對(duì)于≥75歲的極高危患者，可考慮中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物作為強(qiáng)化降脂治療的手段。用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝腎功能、肌肉受損等不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。

5.3 合并慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患者

約有30%的T1DM 患者和40%的T2DM 患者合并CKD[135]。合并CKD 的糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，直接歸入ASCVD 極高危人群。

他汀類藥物治療對(duì)ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的降低受腎功能狀態(tài)的影響。對(duì)于輕中度腎功能不全的非透析患者，他汀類藥物治療可顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[136]，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9 抑制劑亦可帶來(lái)心血管獲益[137-139]。他汀類藥物治療未能顯著降低血液透析患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[139-141]。

CKD 患者是他汀類藥物相關(guān)肌病的高危人群，尤其在腎功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過(guò)率＜30 ml/（min·1.73 m2）時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量使用他汀類藥物。不同CKD 分期時(shí)他汀類藥物的劑量調(diào)整方案見(jiàn)表6。膽固醇吸收抑制劑和PCSK9 抑制劑對(duì)于腎功能受損患者是安全的，不需要調(diào)整劑量。

表6 不同分期慢性腎臟病患者中他汀類藥物的劑量調(diào)整方案

5.4 合并代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）的患者

MAFLD 指基于病理學(xué)或影像學(xué)存在脂肪肝證據(jù)，同時(shí)有超重/肥胖、T2DM 或代謝功能紊亂三項(xiàng)條件之一者。糖尿病與MAFLD 互為危險(xiǎn)因素，T2DM 患者中MAFLD 患病率可高達(dá)55.5%[142]，合并T2DM 的MAFLD 患者肝臟病變進(jìn)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[143-144]。MAFLD 是ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[145]，糖尿病合并MAFLD 者比不合并MAFLD者具有更高的ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)[146-149]。

目前尚無(wú)證據(jù)提示T2DM 合并MAFLD 患者的血脂控制是否要求更嚴(yán)格，在降脂藥物使用過(guò)程中，需關(guān)注血脂和肝功能。他汀類藥物本身可引起肝酶升高，發(fā)生率約1%，常見(jiàn)于開(kāi)始用藥或增加劑量的12 周內(nèi)，呈劑量依賴性，極少引起肝功能衰竭。在肝功能正常的MAFLD 患者中，可使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）升高在正常值上限3倍內(nèi)且總膽紅素水平正常者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。如ALT 或AST 升高≥正常值上限3 倍，應(yīng)停用他汀類藥物，輕度肝功能受損（Child-Pugh 評(píng)分5～6 分）患者可采用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9 抑制劑替代。失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭是他汀類藥物的應(yīng)用禁忌證[68,150]，其他類型降脂藥物在這些患者中的使用缺乏證據(jù)。

5.5 合并妊娠的患者

妊娠可導(dǎo)致血膽固醇水平生理性升高，LDL-C水平可升高50%；患者妊娠期膽固醇水平異常升高將增加早產(chǎn)和胎兒動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)[151]。妊娠期的血脂管理重點(diǎn)是篩查以及飲食管理、合理運(yùn)動(dòng)、戒煙酒等生活方式改變，并將血糖控制在適宜范圍，降脂藥物的選擇非常有限[152]。

基于他汀類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和病例報(bào)告，通常不建議妊娠期使用他汀類藥物。在近期2 項(xiàng)普伐他汀相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究及隊(duì)列研究中，未發(fā)現(xiàn)他汀類藥物增加出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[153-154]。Meta 分析結(jié)果提示，他汀類藥物未增加出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)，但與自發(fā)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[155-156]。基于這些證據(jù)，美國(guó)FDA 在2021 年要求取消他汀類藥物的“妊娠X 類”標(biāo)簽。對(duì)于既往發(fā)生過(guò)冠狀動(dòng)脈事件或有家族性高膽固醇血癥的糖尿病妊娠期女性，采用血液脂蛋白分離技術(shù)降低LDL-C 相對(duì)安全、有效，亦可在多學(xué)科協(xié)商、充分評(píng)估利弊的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎選擇他汀類藥物[68]。

糖尿病合并妊娠患者由于營(yíng)養(yǎng)攝入和雌激素分泌增加而促進(jìn)肝臟TG 合成增加，導(dǎo)致TG 水平異常升高。尤其在妊娠晚期，LPL 活性下降，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重高TG 血癥和急性胰腺炎。妊娠期可選用的降TG 藥物有限，貝特類藥物在妊娠期使用尚無(wú)充分的安全性證據(jù)。

對(duì)于糖尿病合并妊娠期高TG 血癥患者，應(yīng)以生活方式改善和飲食管理為基礎(chǔ)，在優(yōu)化血糖控制的基礎(chǔ)上，對(duì)嚴(yán)重高TG 血癥（TG＞5.6 mmol/L）患者，ω-3 脂肪酸能有效并相對(duì)安全地降低TG 水平，胰島素和肝素通過(guò)激活LPL 降低TG 水平，對(duì)孕婦相對(duì)安全[157]。若發(fā)生胰腺炎的患者經(jīng)藥物治療24～48 h后血清TG 水平仍＞11.3 mmol/L 或降幅未達(dá)50%，可考慮進(jìn)行脂蛋白分離治療[158]。

6 總結(jié)與展望

我國(guó)糖尿病患者人數(shù)居世界之首，有效管理糖尿病患者的血脂異常、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略具有深遠(yuǎn)意義。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行ASCVD 危險(xiǎn)分層，針對(duì)不同危險(xiǎn)分層確定血脂目標(biāo)值和降脂治療方案是糖尿病患者血脂管理的關(guān)鍵。

在糖尿病患者血脂管理方面，尚有一些亟待解決的問(wèn)題，包括降脂治療靶標(biāo)、新型降脂藥物的隨機(jī)對(duì)照研究、特殊人群（如T1DM 患者、老年患者、兒童和青少年）的降脂治療方案等。未來(lái)還需開(kāi)展更多包括T1DM 和T2DM 患者在內(nèi)的大規(guī)模、多中心臨床研究，為糖尿病患者的血脂管理提供更多高質(zhì)量的循證依據(jù)。

牽頭專家：周智廣（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），彭道泉（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

專家委員會(huì)成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：畢宇芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院），陳莉明（天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院），陳楨玥（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），叢洪良（天津市胸科醫(yī)院），董吁鋼（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），竇克非（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），郭立新（北京醫(yī)院），郭遠(yuǎn)林（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），賀永明（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），洪天配（北京大學(xué)第三醫(yī)院），姬秋和（西北大學(xué)附屬西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病醫(yī)院）， 紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院），金萍（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院），匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李建軍（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），李建平（北京大學(xué)第一醫(yī)院），李霞（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），李小英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），梁春（上海長(zhǎng)征醫(yī)院），劉靜（甘肅省人民醫(yī)院），劉靜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），劉銘（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），陸國(guó)平（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），羅湘杭（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），母義明（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），彭永德（上海市第一人民醫(yī)院），宋懷東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院），蘇青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），孫愛(ài)軍（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），孫藝紅（中日友好醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院），王建安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），翁建平（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），吳娜瓊（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），肖海鵬（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），嚴(yán)勵(lì)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），嚴(yán)曉偉（北京協(xié)和醫(yī)院），葉平（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），余學(xué)峰（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），袁祖貽 （西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），曾春雨（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院），張瑞巖（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），趙冬（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），趙家軍（山東省立醫(yī)院），趙水平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），鄭宏庭（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），朱大龍（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院），朱建華（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），祝燁（四川大學(xué)華西醫(yī)院），祝之明（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）

編寫委員會(huì)成員（按貢獻(xiàn)大小排序）：超晨（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），王帥（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），胡蝶（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），武超（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），羅永紅（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），謝凌翔（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），李晨瑜（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：肖揚(yáng)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），于碧蓮（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突