冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理專家共識

中國醫療保健國際交流促進會心血管病學分會

我國冠心病合并糖尿病患者的比例較高，即使接受降壓、降脂、抗栓等常規治療仍存在殘余心血管風險。近年的研究證明，一些降糖藥物對2 型糖尿病患者具有明確的心血管獲益。但調研顯示，目前心內科醫師對2 型糖尿病篩查時機、指標和診斷標準仍不熟悉，對具有明確心血管獲益的新型降糖藥物如胰高糖素樣肽-1 受體激動劑/鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑的認知程度不夠、規范應用率低。在此背景下，根據國內外指南/共識和最新的循證醫學證據，本共識旨在規范急性冠狀動脈綜合征、慢性冠狀動脈綜合征以及經皮冠狀動脈介入治療圍術期冠心病患者的血糖管理方案，不涉及糖尿病急性并發癥，對冠心病患者中2 型糖尿病的篩查和診斷、心血管風險綜合管理等內容總結了要點，明確具有心血管獲益的降糖藥物的臨床應用實踐，促進上述藥物在心血管及其他相關專業領域規范應用，同時也關注患者的非降糖治療，以全面降低其心血管風險。

糖尿病是冠心病最重要的危險因素和合并疾病之一。調查顯示，我國急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者中糖尿病合并比例高達45.0%[1]，慢性穩定性冠心病患者中糖尿病合并比例為26.8%[2]。對于行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者，高血糖是全因死亡和心原性死亡的獨立危險因素[3]。FOURIER 研究顯示，在接受降壓、降脂、抗栓等常規治療的情況下，合并糖尿病的冠心病患者仍有很高的殘余心血管風險，其治療仍有進一步改善的空間[4]。

近年來，新型降糖藥物胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1 RA，如利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i，如恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）被證實對2 型糖尿病患者有明確的心血管獲益，能進一步降低心血管事件風險。但一項針對我國342 名心內科醫師和內分泌科醫師的調研顯示，目前GLP-1 RA 和SGLT2i 在我國動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）合并2 型糖尿病患者中的應用仍存在使用不足和不規范等諸多問題[5]，因此需要規范化的理論指導和管理流程。

為此，中國醫療保健國際交流促進會心血管病學分會組織我國心血管和內分泌領域專家，結合國內外指南或共識以及最新的循證醫學證據，制定了《冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理專家共識》。本共識目標醫師為心血管及相關專業醫師，目標人群為冠心病患者，包括ACS、慢性冠狀動脈綜合征（chronic coronary syndrome, CCS）以及PCI 圍術期患者，主要涉及冠心病患者中2 型糖尿病的篩查、診斷、管理和長期隨訪，為冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理和疾病綜合管理提供規范化指導。

1 冠心病患者中2 型糖尿病的篩查和診斷

要點

（1）應對所有冠心病患者進行2 型糖尿病篩查和評估。

（2）糖尿病篩查指標建議首選空腹血糖和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c），如二者還不能確診，則考慮進行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）。

1.1 篩查時機

無論是否有糖尿病典型癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降），都應該對所有冠心病患者（包括ACS 患者入院時、門診就診時、PCI 圍術期）進行糖尿病篩查，明確血糖水平和2 型糖尿病病史。冠心病患者中2 型糖尿病的發生率顯著高于一般人群，若不重視對2 型糖尿病的篩查，很大一部分患者將被漏診。而在ACS 患者中，無論是否存在2 型糖尿病，住院期間血糖升高都很常見，這與ACS 的應激有一定關系，該類患者預后常常不佳。

1.2 篩查指標

建議在對冠心病患者進行2 型糖尿病篩查時，首選空腹血糖和HbA1c作為檢測指標。若空腹血糖和HbA1c異常不能確診，則進一步行OGTT 以明確診斷[6]。有條件可以進行胰島功能檢測，如血清胰島素或C 肽測定。

1.3 診斷標準

目前我國糖尿病的診斷采用1999年WHO標準，以靜脈血漿葡萄糖為依據，毛細血管血糖值僅作為參考。糖代謝狀態分類標準見表1[7]。根據中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版），糖尿病的診斷標準為：典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）合并隨機血糖≥11.1 mmol/L；或空腹血糖≥7.0 mmol/L；或OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L；或HbA1c≥6.5%；無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認[7]。

表1 糖代謝狀態分類（1999 年WHO 標準）

2 冠心病合并2 型糖尿病患者的心血管綜合風險管理

2.1 生活方式調整

要點

生活方式調整是冠心病合并2 型糖尿病患者心血管綜合風險管理的基礎，建議所有冠心病合并2 型糖尿病患者改善生活方式并長期堅持，包括減重、膳食管理、運動管理和控煙等。

2.1.1 減重

根據我國的評判標準，體重指數（body mass index，BMI）24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。腹型肥胖的診斷標準為：腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm[7]。所有伴超重或肥胖的患者均應考慮減重并長期堅持，將BMI 維持在20.0～＜24.0 kg/m2，體重正常者則需避免治療過程中體重增加。減重的主要方法包括：控制總熱量攝入、堅持平衡膳食、適量運動以及作息規律等[8]。

2.1.2 膳食管理

總熱量攝入應控制在25～30 kcal/kg 體重。營養應均衡，蛋白質、脂肪、碳水化合物攝入量分別占總熱量的15%～20%、＜30%、45%～60%。保證豐富的維生素、礦物質和膳食纖維攝入，推薦膳食纖維攝入量為25～30 g/d 或10～14 g/1 000 kcal。鈉鹽攝入量不高于6 g/d，高血壓、心力衰竭患者需更嚴格控制。

2.1.3 運動管理

建議冠心病合并2 型糖尿病患者進行有氧運動或抗阻運動，運動時間和強度應根據患者情況進行個體化制定[9]。注意事項：（1）運動前應進行醫學評估，嚴格把握適應證和禁忌證，制定個體化運動處方；（2）運動前后監測血糖，以預防低血糖；（3）2 型糖尿病合并肥胖患者，運動時應注意預防關節疼痛和不適。

2.1.4 控煙

建議冠心病合并2 型糖尿病患者不吸煙，且應避免被動吸煙，吸煙者應盡早戒煙。如果無法自行戒煙，建議盡早采用藥物戒煙療法，包括尼古丁替代療法或安非他酮、伐尼克蘭治療[6]。

2.2 血糖管理目標

要點

（1）對于合并2 型糖尿病的CCS 患者，合理的HbA1c控制目標為＜7%，可根據患者的病程進展和病情變化及時調整HbA1c控制目標。

（2）對于合并2 型糖尿病的ACS 或PCI 圍術期患者，血糖管理目標需個體化，在降低血糖的同時應避免低血糖。

對于冠心病合并2 型糖尿病患者，血糖管理的總體目標是降低血糖并實現長期達標，降低心血管事件和相關并發癥以及死亡風險。HbA1c是反映血糖控制情況最主要的指標，建議大多數冠心病合并2 型糖尿病患者HbA1c的控制目標為＜7%，但應遵循個體化原則。在無低血糖風險或其他不良反應的情況下，年齡較輕、病程較短、預期壽命較長的2型糖尿病患者可采取更嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%）。年齡較大、病程較長、有嚴重低血糖史、預期壽命較短的患者可采取相對寬松的HbA1c控制目標（可放寬至＜8.5%）。在治療過程中，還需根據患者的病程進展和病情變化及時調整HbA1c控制目標，以維持風險與獲益的平衡[7]。

對于合并2 型糖尿病的ACS 或PCI 圍術期患者，嚴格控制血糖策略未能被證實獲益，反而增加低血糖風險[10]，因此建議采取較為寬松的血糖控制范圍。病情越嚴重，目標應越寬松。如果患者可耐受，建議空腹或餐前血糖控制在7.8～10.0 mmol/L[7]。

2.3 降糖藥物對2 型糖尿病患者心血管結局的影響

要點

（1）具有明確心血管獲益的降糖藥物：部分GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）以及部分SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）。

（2）具有潛在心血管獲益的降糖藥物：二甲雙胍和吡格列酮。

（3）心血管安全性良好但心血管獲益不明確的降糖藥物：二肽基肽酶-4 抑制劑（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i）、磺脲類藥物（格列美脲、格列齊特）、甘精胰島素或德谷胰島素、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）以及其他GLP-1 RA（利司那肽、艾塞那肽）。

（4）未進行心血管安全性評估的降糖藥物：其他胰島素和其他磺脲類藥物。

2.3.1 具有明確心血管獲益的降糖藥物

近年來一系列隨機對照臨床研究表明，GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）以及SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）能顯著改善心血管結局，且安全性良好。

GLP-1 RA 可結合GLP-1 受體激活腺苷酸環化酶，觸發和放大葡萄糖依賴性胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，增加肌肉組織對葡萄糖的攝取，減少肝糖原輸出，延緩胃排空，從而發揮降糖作用。同時GLP-1 RA 具有多重抗動脈粥樣硬化機制，包括降低小而密低密度脂蛋白水平、減輕氧化應激、減少體內巨噬細胞和泡沫細胞、改善內皮功能、抗炎、抗血小板、降低斑塊破裂風險[11]。在國內獲批的GLP-1 RA 中，利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽已被證實為有明確心血管獲益的降糖藥物。LEADER 研究顯示，中位隨訪3.8 年期間，與安慰劑相比，利拉魯肽可顯著降低主要不良心血管事件（首次發生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中）和心血管死亡風險，降幅分別為13%和22%[12]；而且，LEADER 研究亞組分析和事后分析顯示，利拉魯肽的心血管獲益獨立于患者基線糖尿病病程、BMI、血壓水平、血脂水平、病變血管數量、微血管病變數量、他汀類藥物治療、二甲雙胍治療、心功能狀態及低血糖發生情況等[12-13]。SUSTAIN-6研究顯示，中位隨訪2.1 年期間，與安慰劑相比，司美格魯肽可顯著降低主要不良心血管事件（首次發生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中）和非致死性腦卒中風險，降幅分別為26%和39%[14]；而且，SUSTAIN-6 研究亞組分析和事后分析顯示，司美格魯肽的心血管獲益獨立于基線BMI、血壓水平、HbA1c、糖尿病病程、微血管病變數量、腎功能、胰島素應用等[15]。REWIND 研究中近70%的受試者為2 型糖尿病合并ASCVD 高危因素患者，其結果顯示，中位隨訪5.4 年期間，與安慰劑相比，度拉糖肽可顯著降低主要不良心血管事件[首次發生非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中或心血管死亡（包括未知原因）]風險，降幅為12%[16]。

SGLT2i 主要通過抑制腎臟近端小管對葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾、促進葡萄糖從尿液中排泄，從而降低血液循環中葡萄糖水平。涉及恩格列凈的EMPA-REG OUTCOME 研究[17]和涉及卡格列凈的CANVAS 研究[18]證明，SGLT2i 可顯著降低主要不良心血管事件和心力衰竭住院風險。在DECLARETIMI 58 研究中，達格列凈組的主要復合終點事件發生率未出現有統計學意義的降低，但心血管死亡或心力衰竭住院事件發生率顯著降低，這一獲益主要由心力衰竭住院減少驅動[19]。

2.3.2 具有潛在心血管獲益的降糖藥物

由于二甲雙胍上市較早，故未被要求進行心血管結局試驗。但UKPDS 研究、多項觀察性研究和Meta 分析均顯示，二甲雙胍治療與2 型糖尿病患者心血管死亡和全因死亡風險顯著下降相關，且降糖效果可靠，安全性和耐受性好，不增加低血糖發生風險[20]。PROactive 研究評估了吡格列酮在2 型糖尿病伴ASCVD 患者中應用的心血管結局效應，結果顯示，在4 年研究期間，與安慰劑相比，雖然吡格列酮未能顯著降低主要復合終點事件發生風險，但將全因死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中風險降低了16%[21]。

2.3.3 心血管安全性良好但心血管獲益不明確的降糖藥物

涉及DPP-4i[22-24]、磺脲類藥物（格列美脲、格列齊特）[24-26]、甘精胰島素或德谷胰島素[27-28]、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）[29]以及其他GLP-1 RA（利司那肽、艾塞那肽）[30-31]的相關研究表明，這些藥物雖然具有良好的心血管安全性，但未能顯著改善心血管結局。

2.3.4 未進行心血管安全性評估的降糖藥物

對于短效胰島素以及除格列美脲和格列齊特外的其他磺脲類藥物，目前尚未開展專門的心血管安全性評估試驗。

2.4 不同類型冠心病合并2 型糖尿病患者的血糖管理

要點

（1）ACS 患者住院期間應檢測HbA1c，并密切監測血糖。

（2）ACS 患者如臨床狀況比較穩定、進食規律且無使用藥物的禁忌證，入院后可考慮繼續應用既往使用的口服降糖藥物或GLP-1 RA，其他情況建議以皮下注射胰島素為主。

（3）對于CCS 合并2 型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，若無禁忌證，應啟動具有明確心血管獲益的GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）治療。合并心力衰竭的患者應優先考慮SGLT2i，合并超重或肥胖的患者應優先考慮GLP-1 RA。

（4）胰島素是PCI 圍術期控制血糖的首選方案。對于擇期手術患者，在時間允許的情況下，可根據患者情況調整其他降糖藥物。

（5）對于有特殊情況（如妊娠）或診斷、治療和管理存在困難的冠心病合并2 型糖尿病患者，應及時啟動多學科會診。

2.4.1 基本原則和路徑圖

2.4.1.1 ACS 患者

ACS 患者急性期血糖管理的基本原則是控制高血糖，同時避免低血糖。住院期間檢測HbA1c并密切監測血糖，以便區分糖尿病和應激性高血糖；如血糖水平＞13.9 mmol/L，要注意檢測尿糖和尿酮體[7]。

ACS 患者急性期血糖受多種因素的影響，存在巨大的個體差異。在臨床實踐中，應結合患者具體情況來綜合判斷和選擇治療方案。如患者臨床狀況比較穩定、進食規律且無使用藥物的禁忌證，入院后可考慮繼續應用其入院前已經使用的口服降糖藥物或GLP-1 RA，其他情況建議以皮下注射胰島素為主[32]。

待患者血液動力學和病情穩定后，如已確診合并2 型糖尿病且無藥物禁忌證，應接受生活方式干預以及具有明確心血管獲益的GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）治療，依據血糖水平聯用其他降糖藥物，定期監測血糖，預防低血糖。如患者僅合并應激性高血糖或既往未診斷2 型糖尿病，建議病情穩定后2 周再次評估血糖和HbA1c，以明確是否存在2 型糖尿病。

ACS 患者血糖管理流程見圖1。

圖1 ACS 患者血糖管理流程

2.4.1.2 CCS 患者

建議CCS 合并2 型糖尿病患者，不論其 HbA1c是否達標，若無禁忌證，應啟動具有明確心血管獲益的GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）治療。其中，GLP-1 RA 兼具降糖、減重、改善血脂譜和降壓的作用。此后如需額外控制血糖，在充分評估藥物特異性和患者因素（包括血糖、合并癥、體重、低血糖風險、肝腎功能等）后，可個體化選擇聯用其他降糖藥物。

對不同患者的降糖治療建議如下：（1）對于合并心力衰竭的患者，應優先考慮使用SGLT2i，包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈，以降低心力衰竭住院風險。若SGLT2i 治療后需額外控制血糖，可考慮聯用GLP-1 RA[6,20]。（2）對于合并慢性腎臟病（定義為腎臟結構或功能異常＞3 個月）的患者，應優先考慮有心、腎獲益證據的SGLT2i（如恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）或GLP-1 RA（如利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）[20]。（3）對于合并超重或肥胖的患者，應優先考慮具有明確減重效應的GLP-1 RA[20]。不同的GLP-1 RA 減重效果不同。研究顯示，1.0 mg 司美格魯肽（1 次/周）治療40 周，患者體重降幅高達6.5 kg[33]；利拉魯肽1.8 mg（1 次/d）治療26 周，患者平均體重較基線下降3.5 kg[34]；度拉糖肽1.5 mg（1 次/周）單藥治療26 周，患者平均體重較基線下降1.5 kg[35]。2024 年美國糖尿病學會發布的糖尿病診療標準根據GLP-1 RA 的減重效果，推薦優先選擇順序為司美格魯肽＞利拉魯肽＞度拉糖肽＞艾塞那肽＞利司那肽[20]。

CCS 患者血糖管理流程見圖2。

圖2 CCS 患者血糖管理流程

2.4.1.3 PCI 圍術期患者

在行擇期PCI 時，口服降糖治療下血糖控制良好的患者無需換用胰島素。如術前血糖控制不良（如空腹血糖＞7.8 mmol/L），可考慮換用胰島素，皮下注射胰島素是術前控制血糖的首選方案，可選基礎-餐時胰島素（睡前中效/長效胰島素聯合三餐前短效/速效胰島素）、預混胰島素皮下注射或胰島素泵皮下注射方案。術中選擇胰島素持續靜脈輸注方案，同時密切監測血糖，并根據血糖結果動態調整靜脈輸注胰島素的速度[36]。

對于正在使用降糖藥物的患者，在時間允許的情況下，手術當日應停用部分口服降糖藥和非胰島素注射劑。對于接受靜脈注射碘對比劑的患者，在檢查前或檢查時必須停止服用二甲雙胍，在檢查完成至少48 h 后且僅在再次檢查腎功能穩定的情況下才可以恢復用藥[37]。降糖藥物DPP-4i 和GLP-1 RA的降糖作用具有血糖依賴性，低血糖發生風險低，圍術期可以考慮繼續使用。SGLT2i 容易導致低血容量和尿路感染，PCI 術前需停藥48 h。對于術后當日即能恢復正常飲食的短小日間手術，可保留使用部分口服降糖藥，但促進胰島素分泌的磺脲類和格列奈類降糖藥在禁食后容易造成低血糖，應一律停用[36]。

急診手術由于情況危急，很難在術前對血糖水平進行理想干預，但對術中及術后的高血糖應予以控制，而且血糖監測應更加密切，以避免低血糖的發生。如患者合并酮癥酸中毒，應積極進行處理，同時基于患者的總體生理情況和手術緊急程度，個體化決定是否推遲手術。

2.4.2 多學科會診[38]

當冠心病患者存在以下情況時，可考慮多學科會診和管理：（1）診斷困難和特殊情況：初次發現血糖異常，臨床分型不明確；妊娠和哺乳期女性血糖異常。（2）治療困難：原因不明或經心內科醫師處理后仍反復發生低血糖；血糖波動較大、心內科醫師處理困難、無法平穩控制；出現嚴重降糖藥物不良反應且難處理；血糖、血壓、血脂長期治療不達標。（3）嚴重并發癥：①糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖，伴或不伴意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態或乳酸性酸中毒）；②糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或外周血管病變）篩查、治療方案的制定和療效評估存在困難；糖尿病慢性并發癥惡化需緊急救治：急性心腦血管疾病；糖尿病腎病導致的腎功能不全[估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]或大量蛋白尿；糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴重足畸形等。（4） 判斷患者需內分泌科醫師處理的其他情況或疾病。

2.4.3 長期隨訪

在對冠心病合并2 型糖尿病患者進行隨訪時，除應關注血壓、血脂等指標外，也應關注血糖的長期隨訪，每次隨訪都應復查空腹/餐后血糖，HbA1c至少每3 個月復查一次。

2.5 具有明確心血管獲益的降糖藥物應用實踐

要點

（1）具有明確心血管獲益的GLP-1 RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）在用于臨床時，應排除禁忌證，注意劑量的滴定，起始治療時調整其他藥物，并長期監測和隨訪，積極處理治療過程中的不良反應。

（2）GLP-1 RA 和SGLT2i 聯用時有協同增效作用，可降低心血管事件風險，不增加嚴重低血糖風險。

2.5.1 GLP-1 RA

2.5.1.1 禁忌證

GLP-1 RA 禁用于對GLP-1 RA 過敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲狀腺髓樣癌或2 型多發性內分泌腺瘤綜合征病史或家族史的患者。此外，對于伴胃輕癱或既往接受過胃部手術者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病視網膜病變者，應評估治療的獲益和風險，謹慎使用GLP-1 RA[39]。

2.5.1.2 GLP-1 RA 劑量的滴定

國內上市的 GLP-1 RA（除貝那魯肽和艾塞那肽微球）均可用于輕、中度腎功能不全（肌酐清除率≥30 ml/min）患者；重度腎功能不全（肌酐清除率為15～＜30 ml/min）患者可以使用司美格魯肽、度拉糖肽和利拉魯肽，但終末期腎病（肌酐清除率＜15 ml/min）患者不推薦使用[40]。

在用藥過程中，建議在患者可耐受的情況下，將GLP-1 RA 逐漸增加至心血管獲益劑量。LEADER研究證實，利拉魯肽1.8 mg（1 次/d）具有心血管獲益[12]；SUSTAIN-6 研究顯示，司美格魯肽0.5 mg或1.0 mg（1 次/周）治療對主要不良心血管事件及其各組分發生風險的下降幅度相似[14]。REWIND 研究證實，度拉糖肽1.5 mg（1 次/周）具有心血管獲益[16]。

2.5.1.3 起始治療時其他藥物的調整

（1）其他降糖藥物調整：GLP-1RA 和DPP-4i在作用機制上存在重疊，不建議二者聯用，在啟動GLP-1 RA 治療之前應停用DPP-4i。其他需調整的降糖藥物主要為磺脲類藥物和胰島素。對于使用磺脲類藥物的患者，應考慮在啟動GLP-1 RA治療時停藥，尤其是當基線HbA1c≤7.5%或患者在任何HbA1c水平出現低血糖時。如HbA1c介于7.6%～8.5%之間，則先將磺脲類藥物劑量減少50%；如HbA1c＞8.5%，則維持當前劑量的磺脲類藥物治療；之后隨著患者HbA1c水平接近個體化目標值，有可能停用磺脲類藥物[39]。對于使用胰島素治療的患者，如在啟動GLP-1 RA 治療前基線HbA1c不超過目標值或出現低血糖，建議將基礎胰島素劑量減少20%～30%。對于使用較高劑量胰島素或每日多次注射胰島素的患者，心內科醫師可考慮推遲啟動GLP-1 RA 治療，將患者轉診至內分泌科醫師，由其考慮治療轉換[39]。

（2）心血管藥物調整：司美格魯肽和利拉魯肽主要代謝途徑是蛋白質降解，體外研究已證實，它們和其他活性物質之間發生與細胞色素P450 和血漿蛋白結合有關的藥代動力學相互作用的可能性極低，與常用心血管藥物（如地高辛、華法林、阿托伐他汀等）聯用并未出現任何與臨床相關的吸收延遲，因此無需調整劑量。

2.5.1.4 常見不良反應及處理原則

GLP-1 RA 極少發生低血糖，除非與磺脲類藥物或胰島素同時使用。GLP-1 RA 最常見的不良反應為胃腸道不適，呈劑量依賴性，可隨治療時間延長而減輕。當患者出現胃腸道癥狀后，應進行綜合評估：對于短期或輕度胃腸道不良反應，可通過少量多餐和避免油炸或油膩食物來減輕癥狀；對于持續存在或更嚴重的胃腸道不良反應，應暫停GLP-1 RA劑量遞增，并根據患者情況減少GLP-1 RA 劑量或換用其他GLP-1 RA，甚至停用GLP-1 RA，直至不良反應消失，然后考慮恢復GLP-1 RA 治療。應用GLP-1 RA 時可能會出現的注射部位不良反應包括紅斑、皮疹和皮下結節，可通過輪換注射部位來預防[39]。

2.5.1.5 患者監測和隨訪

對于接受GLP-1 RA 治療的患者，在隨訪時應注意監測胃腸道不良反應，評估患者長期治療的依從性。在啟動治療后，如患者可以耐受，無論血糖控制情況如何，可考慮將GLP-1 RA 調整至證實可改善心血管結局的劑量水平[39]。

2.5.2 SGLT2i

2.5.2.1 禁忌證

SGLT2i 的禁忌證包括：有已知過敏反應或其他不良反應；妊娠和哺乳；eGFR＜20 ml/（min·1.73 m2）；癥狀性低血壓或收縮壓＜95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[41]。

2.5.2.2 SGLT2i 的目標使用劑量

SGLT2i 的目標劑量為：達格列凈10 mg/d、恩格列凈10 mg/d、卡格列凈100 mg/d、索格列凈200 mg/d、艾托格列凈5 mg/d。根據患者的基線血壓、血容量、血糖、腎功能等因素，起始治療時藥物劑量可酌情減半。

2.5.2.3 起始治療時其他藥物的調整

（1）其他降糖藥物調整：磺脲類藥物和胰島素增加低血糖風險，因此，在啟用SGLT2i 時，建議減少磺脲類藥物劑量或停用磺脲類藥物，減少胰島素劑量[42]。

（2）心血管藥物調整：SGLT2i 可誘導滲透性利尿，并可導致易感患者出現低血壓，因此建議在用藥過程中根據血壓/腎功能調整腎素-血管緊張素-醛固酮系統阻滯劑劑量，減少利尿劑劑量[42]。藥代動力學研究提示，卡格列凈和索格列凈可能會增加地高辛血藥濃度，聯合用藥時需注意監測。

2.5.2.4 常見不良反應及處理原則[42]

（1）泌尿生殖道感染：多為輕至中度細菌或真菌感染，常規抗感染治療有效。建議患者注意個人外陰部衛生，適量飲水，保持排尿通暢。（2）非高血糖性糖尿病酮癥酸中毒：少見，建議啟用此類藥物前綜合評估病情，加強用藥指導及治療后的監測。如出現腹痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸困難，需立即檢測血酮體和動脈血酸堿度以明確診斷。確診后應立即停用SGLT2i，并給予對癥治療。

2.5.2.5 患者監測和隨訪

根據應用SGLT2i 過程中可能會出現的不良反應，建議在啟動SGLT2i 治療后監測eGFR、血容量、血壓、尿常規、血糖、體重等指標以及進行下肢體檢，必要時還可考慮進行動脈血氣分析。

2.5.3 GLP-1 RA 與SGLT2i 聯用

GLP-1 RA 和SGLT2i 具有獨立于降糖作用的心血管保護作用，且機制互補，這為二者聯用提供了可能。一項針對隨機對照研究的Meta 分析表明，與單藥治療相比，SGLT2i 與GLP-1 RA 聯合治療可顯著降低2 型糖尿病患者的HbA1c、體重，同時不增加嚴重低血糖發生風險[43]。針對心血管結局試驗的Meta 分析表明，SGLT2i 與GLP-1 RA 聯合治療在減少主要不良心血管事件方面的累加效應雖未達到統計學意義，但與任何單藥治療相比均有更大獲益[44]。近期一項真實世界研究的亞組分析顯示，SGLT2i 與GLP-1 RA 聯合治療組的全因死亡風險與兩個單藥治療組相比分別降低了47%和44%[45]。

2.6 冠心病合并2 型糖尿病患者的非降糖治療

要點

對于冠心病合并2 型糖尿病患者，除降糖治療外，也應關注冠心病的其他基礎治療，包括抗血小板、降壓、降脂、抗心肌缺血治療等。

2.6.1 抗血小板治療

CCS 患者需長期服用小劑量阿司匹林，若不能耐受，可考慮以氯吡格雷替代；對于ACS 或PCI 術后患者，建議接受雙聯抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12 個月[6]。

2.6.2 降壓治療

2 型糖尿病合并心血管疾病患者的降壓目標為＜130/80 mmHg，若不能耐受，可放寬至＜140/90 mmHg。降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。血壓≥160/100 mmHg或高于目標血壓20/10 mmHg 或單藥治療未達標者，應接受聯合降壓治療[6]。

2.6.3 降脂治療

冠心病合并2 型糖尿病患者的降脂藥物首選中等強度他汀類藥物[46]，但應注意監測血糖。降脂治療以低密度脂蛋白膽固醇＜1.4 mmol/L 且較基線降低50%為首要目標、非高密度脂蛋白膽固醇＜2.2 mmol/L 為次級目標[6,46]。

2.6.4 抗心肌缺血治療[6]

（1）β 受體阻滯劑：為勞力性心絞痛、心肌梗死患者的首選一線用藥，靜息目標心率為55～60次/min。因該類藥物可能降低患者對低血糖發作時的反應能力，因此應注意把握適應證。

（2）硝酸酯類藥物：為各種類型心絞痛患者的一線用藥，冠狀動脈血運重建治療后或心絞痛已穩定控制者不建議長期使用。

（3）鈣拮抗劑：為單純或合并痙攣性心絞痛患者的一線用藥。非二氫吡啶類鈣拮抗劑與β 受體阻滯劑聯用時需注意對心率的影響，二氫吡啶類鈣拮抗劑應盡可能選擇長效制劑。

3 未來展望

盡管降糖藥物在心血管疾病治療中取得了突破性進展，但臨床實踐中仍存在諸多問題。首先，ACS患者血糖管理的循證證據較少，亟需更多臨床研究來探索降糖啟動時機、最佳降糖方案和治療目標等管理策略。其次，國外已有研究證實，GLP-1 RA在非糖尿病的肥胖合并心血管疾病人群中有獲益[47]，但其中僅納入了少量亞裔受試者，仍需開展大規模中國人群研究，以進一步驗證其獲益。此外，除GLP-1 RA 和SGLT2i 外，不同類型降糖藥物和不同聯合用藥方案在心血管疾病患者中應用的有效性和安全性尚需明確。最后，中國不同年齡段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相關降糖證據有限。對于上述問題，需要進一步開展臨床試驗和真實世界研究進行探索、積累證據。

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：賓建平（南方醫科大學南方醫院），卜培莉（山東大學齊魯醫院），陳莉明（天津醫科大學朱憲彝紀念醫院），陳燕燕（中國醫學科學院阜外醫院），陳韻岱（中國人民解放軍總醫院），陳楨玥（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院），鄧微（北京積水潭醫院），郭彩霞（首都醫科大學附屬北京同仁醫院），郭軍（中國人民解放軍總醫院），賀勇（四川大學華西醫院），黃愷（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），紀立農（北京大學人民醫院），蔣峻（浙江大學醫學院附屬第二醫院），孔洪（四川省人民醫院），黎勵文（廣東省人民醫院），李靜（首都醫科大學宣武醫院），李牧蔚（阜外華中心血管病醫院），李勇（復旦大學附屬華山醫院），劉斌（吉林大學第二醫院），劉靖（北京大學人民醫院），劉巍（北京積水潭醫院），柳景華（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），魯梅花（首都醫科大學宣武醫院），呂朝暉（中國人民解放軍總醫院），彭道泉（中南醫院湘雅二醫院），齊曉勇（河北省人民醫院），錢菊英（復旦大學附屬中山醫院），曲鵬（大連醫科大學附屬第二醫院），壽錫凌（陜西省人民醫院心血管病院），蘇晞（武漢亞洲心臟病醫院），陶紅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院），吳延慶（南昌大學第二附屬醫院），徐標（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院），楊清（天津醫科大學總醫院），楊偉憲（中國醫學科學院阜外醫院），殷躍輝（重慶醫科大學附屬第二醫院），周翔海（北京大學人民醫院）

共識執筆專家：劉靖（北京大學人民醫院），周翔海（北京大學人民醫院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突