心房顫動及心房撲動智能評分系統在門診的應用情況及來診患者特點

孫一博 張博 于飛 楊晴 楊國勝 丁立剛 竇克非 朱俊 梁巖

目的：評價心房顫動及心房撲動智能評分系統在門診的應用情況及來診患者特點。

方法：收集2020 年8 月至2022 年6 月于中國醫學科學院阜外醫院門診就診的25 223 例心房顫動及心房撲動患者的所有就診記錄。比較系統更新（2021 年9 月）前后來診患者的特點。另從25 223 例患者中篩選出系統更新前后1年內相鄰2 次就診的患者404 例，比較2 次評分的變化趨勢及抗凝藥物使用情況。

結果：與系統更新前比，系統更新后CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例差異無統計學意義（P＞0.05），這些患者中抗凝治療比例升高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。無不評分理由患者比例系統更新前為37.9%，更新后下降至21.2%。比較404 例系統更新前后1 年內相鄰2 次就診記錄發現，與更新前比，更新后患者的CHA2DS2-VASc 評分升高[(2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，同時CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（49.5% vs. 58.7%，P=0.011），這些患者中抗凝治療比例也升高（28.5% vs. 41.4%，P＜0.001）。HAS-BLED 評分及HAS-BLED 評分≥3 分患者的比例在系統更新前后差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。

結論：本院門診所應用的智能評分系統可有效幫助醫生掌握來診心房顫動及心房撲動患者的血栓栓塞和出血風險及相應的變化趨勢，并幫助改善抗凝藥物的使用。但還需進一步優化評分流程，規范患者評估及治療。

心房顫動是中國目前最常見的心律失常疾病，據統計我國的患病率在0.27%～1.60%，呈逐年增長的趨勢，并且患病風險隨著患者年齡的增長而增加[1-2]。心房顫動及其帶來的腦卒中、心力衰竭及其他血栓栓塞事件有著很高的致死、致殘風險，這些不僅會危害患者本身，還對社會及公共醫療帶來不小的經濟負擔。

然而，目前中國心房顫動患者的診斷及治療仍不理想。一方面，心房顫動患者的知曉率低，有三分之一患者不知道自身罹患心房顫動；另一方面，在心房顫動患者中僅有6%的高危患者進行了抗凝治療[3]。所以如何正確評價及管理這一日漸龐大的患病群體是目前亟待解決的問題。

為了使這些患者得到更好的診治，中國醫學科學院阜外醫院于2020 年8 月開始于門診應用智能評分系統對來診的心房顫動及心房撲動患者進行風險評分。現就所得結果分析來診心房顫動及心房撲動患者的評分及抗凝情況，并評價該系統的應用效果及改進方向。

1 資料與方法

1.1 門診智能評分系統流程

中國醫學科學院阜外醫院于2020 年8 月開始在門診接診系統中上線智能化CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED 評分系統。該系統模糊識別患者的臨床診斷，若診斷中存在“心房顫動”或“心房撲動”字段時，系統會自動彈出評分對話框，由接診醫生進行下一步操作。而既往就診已接受該評分系統操作的患者，再次就診時距前一次評分操作間隔6 個月以上才會重復彈出評分對話框。

自上線起評分對話框給予三種選擇包括“是”、“否”以及“忽略”，對于接診醫生認為需要評分的患者，選擇“是”后會彈出CHA2DS2-VASc 評分表（慢性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、腦卒中、短暫性腦缺血發作或血栓栓塞病史、血管疾病、女性性別），表中年齡、性別或診斷中有上述相關疾病可由系統自動填充對應評分，接診醫生結合既往病史及患者實際情況可對評分進行修改及完善。分值填寫完成后可關閉評分或保存并進入下一項評分，若選擇后者則會自動彈出HAS-BLED 評分表[未控制的高血壓、肝/腎功能異常、腦卒中、出血史、國際標準化比值（INR）不穩定、年齡＞65 歲、藥物及飲酒]，系統根據患者信息、就診血壓、診斷及3個月內我院可采集到的實驗室檢驗結果給予對應項目評分，其余評分項目由接診醫師根據病史及生活情況進行修改及完善。若在開始的評分對話框中選擇“否”，則需要接診醫師說明不評分原因，具體包括“不適用（如機械瓣或中重度二尖瓣狹窄）”、“患者拒絕”、“患者考慮中”、“無指征”、“已抗凝”、“有禁忌”以及“其他”。而選擇“忽略”會跳過所有評分流程。該系統于2021 年9 月進行更新并完善評分邏輯，評分對話框不再給予“忽略”選項。

1.2 研究對象及分組依據

選取2020 年8 月評分系統上線至2022 年6 月期間，于中國醫學科學院阜外醫院門診就診并診斷為心房撲動或心房顫動的患者共計26 583例，排除門診數據異常及缺失1 360 例，最終收集25 223 例。

具體收集信息包括就診時間、性別、第幾次就診、是否進行評分、參與CHA2DS2-VASc 評分人數及分數、參與HAS-BLED 評分人數及分數、拒絕評分原因、目前應用抗凝藥物情況、合并疾病情況。其中抗凝藥物使用情況參考患者本次門診就診是否購買抗凝藥、既往購買抗凝藥史以及既往就診記錄的已抗凝史。而合并疾病的具體分類則參考國際疾病分類第10 次修訂版（ICD-10）。

整理系統中25 223 例患者的所有就診記錄，以2021 年9 月系統更新為界分為前后兩段，系統更新前共有17 668 例患者就診，將其在該時間段最后一次的就診記錄歸為系統更新前組，系統更新后共有11 076 例患者就診，將其在此時間段內最后一次記錄歸為系統更新后組，兩組中部分患者有重復，但因時間段不同所以統計內容并不相同。對比系統更新前后兩批就診患者的情況。另從25 223 例患者中篩選出系統更新前后1 年內相鄰2 次就診的患者404 例，評價其兩次評分及抗凝治療情況，相關研究流程見圖1。本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審批（批件編號：2023-2158）。

圖1 研究流程圖

1.3 統計學方法

利用SPSS 21.0 統計軟件進行處理。正態分布的計量資料以表示，比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。雙側P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 系統更新前后患者就診情況比較（表1）

表1 系統更新前后患者就診情況對比[例(%)]

我院門診心房顫動及心房撲動患者在系統更新前后參與CHA2DS2-VASc 評分患者比例分別為46.5%和43.0%。與系統更新前比，系統更新后CHA2DS2-VASc 評分差異無統計學意義[（2.11±1.54）分vs.（2.09±1.51）分，P=0.405]，CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例也無明顯變化（50.3% vs. 50.0%，P=0.757），這些患者中抗凝治療的患者比例在系統更新后較高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。系統更新前后參與HAS-BLED 評分患者比例分別為34.1%和39.3%，與系統更新前比，系統更新后HAS-BLED 評分降低[（1.12±0.97）分vs.（0.73±0.78）分，P＜0.001]，HAS-BLED 評分≥3分的患者比例降低（7.4% vs. 2.7%，P＜0.001）。在系統更新前有53.5%的患者無評分，其中37.9%的患者無不評分理由，包括34.0%的忽略評分及3.9%的其他原因，而系統更新后有57.0%的患者無評分，其中無不評分理由的患者比例降至21.2%。

2.2 系統更新前后患者1 年內相鄰2 次就診的評分比較（表2）

對比患者系統更新前后間隔230.0（198.0，282.5）d 相鄰的2 次評分記錄發現，與系統更新前比，系統更新后患者的CHA2DS2-VASc 的評分升高[（2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（58.7% vs. 49.5%，P=0.011），這些患者中接受抗凝治療的患者比例升高（41.4% vs.28.5%，P＜0.001）。系統更新前后兩次就診的HASBLED 評分和HAS-BLED 評分≥3 分的患者比例差異均無統計學意義（P均＞0.05）。與系統更新前比，系統更新后合并未控制高血壓的患者比例下降（38.4% vs. 20.8%，P＜0.001），而合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發作及血栓栓塞史、血管性疾病、肝腎功能異常、消化道出血及腦出血史的患者比例差異均無統計學意義（P均＞0.05）。與系統更新前比，系統更新后合并高脂血癥的患者比例升高（39.9% vs. 48.3%，P=0.019），而合并貧血、冠心病、甲狀腺功能亢進癥和心肌疾病的患者比例差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

心房顫動作為我國最常見的心律失常，是造成動脈血栓栓塞事件的重要危險因素，不僅會增加患者5倍的缺血性腦卒中風險，還使死亡率升高2倍[4-5]。考慮到腦卒中及血栓栓塞是心房顫動患者致死、致殘的主要原因，所以提前評估并預防這類事件的發生成為心房顫動及心房撲動治療工作的基石。2020年歐洲心臟病學會提出的ABC 管理途徑強調了對除低風險（CHA2DS2-VASc 評分中男性0 分、女性1 分）患者外的人群腦卒中預防及抗凝治療的重要性[6]。我國也在2021 年發文加強醫療質量管理，建議對心房顫動疾病開展包括血栓栓塞風險評估率、抗凝藥物使用率及出血風險評估率等指標來改進醫療質量[7]。然而相關大型前瞻性隊列研究指出，我國目前抗凝治療比例不足25%，而美國、瑞士及日本等國家的抗凝率均在75%以上[8]。多種諸如心房顫動患者抗凝率低、未正確應用抗凝治療或錯誤使用了抗血小板藥物的情況正逐漸成為我國心房顫動患者的常態并直接影響疾病的預后[3,9-10]。

為了改變現狀并在接診過程中不遺漏高危患者，我院門診上線智能化心房顫動及心房撲動評分系統并依據患者診斷幫助接診醫生進行評分操作。在評分系統使用過程中我們發現，系統更新后高血栓栓塞風險患者應用抗凝藥物的比例升高，說明該系統的實施提高了接診醫生對有指征患者的抗凝處方比例，普遍加強了醫生的抗凝意識。而對于無需抗凝評分的患者，本系統鼓勵接診醫生說明具體原因。但該系統上線初期門診醫生選擇忽略評分的比例偏高（34.0%），這種忽略選項無法給出具體的不評分原因，而這一情況在系統更新取消“忽略”選項后得到改善。所以，該系統能幫助門診醫生對來診心房顫動及心房撲動患者的評分進行指導并分類，對需要評分的患者進行評分，對不需要評分的患者說明原因，并在系統更新后得到進一步完善。然而在系統更新后還有21.2%的患者選擇不評分原因中的其他原因，這其中可能確有未列舉出的原因而不需評分，但不能排除部分接診醫生利用漏洞逃避評分。目前中國大型醫院中專家每日接診100 例患者并不少見[11]，巨大的患者數量加上繁重的文書工作將加劇醫生的疲倦感，并直接影響接診過程中的醫生決策[12-15]。這些是導致門診接診醫生對心房顫動及心房撲動患者評分意愿下降的原因，并可能促使其通過忽略評分或其他原因來逃避電子評分系統。所以，未來我們不僅需要加強宣導，以提高門診醫生的評分意識，還需進一步簡化評分流程，來減輕門診醫生評分的工作負擔。

本研究對比患者系統更新前后近1 年相鄰的2次評分就診記錄后發現，患者的CHA2DS2-VASc 評分上升，且CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高。這種評分的動態變化在門診評分系統中得以直觀的展示出來，能提醒接診醫生重視該患者的抗凝藥使用情況。最直接的證據就是第二次就診中的CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者實際接受抗凝藥物應用的比例升高。這說明，我們的門診評分系統在患者的多次就診過程中起到了提醒接診醫師關注該患者的血栓栓塞風險并指導抗凝藥物使用的作用。另外，我們還發現，本研究中不僅患者的CHA2DS2-VASc 評分升高，罹患高脂血癥的患者比例也增加，說明高脂血癥可能是血栓栓塞風險的伴發因素。相關研究指出，血脂水平升高除了有血管硬化的傳統作用，還會促進血栓的形成。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可增加凝血酶的產生并抑制纖溶系統，促進過量血小板活化[16-18]。同時，在臨床上也發現，LDL-C 升高是心房顫動患者腦卒中及血栓形成的危險因素[19-20]。這些都提示了血脂升高對血栓栓塞事件的影響。而在比較患者兩次就診HAS-BLED 評分變化時發現，出血風險較高的患者比例差異無統計學意義。說明盡管接受抗凝治療的患者的比例升高，整體患者的出血風險并未增加[21-22]。但考慮到HASBLED 評分是綜合性評分，評分相關疾病中合并未控制高血壓的患者比例降低，這可能會影響到最終評分及高出血風險患者的比例。所以，我們不能忽視門診心房顫動患者在接受抗凝治療后的出血風險。

本研究存在一定局限性。一方面，本研究所納入患者均為本院門診就診患者，僅能揭示本院患者就診評分及抗凝藥使用情況，缺乏區域代表性。另一方面，本研究所有數據均為近2 年所得，缺乏跨度更長時間的評分變化情況。

綜上所述，心房顫動及心房撲動患者門診評分系統的應用能有效幫助接診醫生掌握來診心房顫動及心房撲動患者的血栓栓塞及出血風險，及時調整患者的抗凝治療方案。但未來仍需對評分系統流程進一步優化，推廣評分使用，規范患者的評估及治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突