警惕偏差正常化引發(fā)下一個(gè)過(guò)程安全事故

高永宜

諾力昂化學(xué)品（上海）有限公司

1 背景介紹

近期在行業(yè)內(nèi)進(jìn)行安全工作交流時(shí)，深入討論了一起因人員操作失誤而引發(fā)的過(guò)程安全險(xiǎn)兆事件，盡管這個(gè)事件沒(méi)有造成實(shí)際后果和影響，筆者認(rèn)為在安全領(lǐng)導(dǎo)力、安全文化和作業(yè)程序以及在安全偏差的管理方面，此事件還是很有意義的，以饗讀者。

某化工廠的一批預(yù)混化學(xué)品按照要求配置完成后，在準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)反應(yīng)過(guò)程時(shí)，由于現(xiàn)場(chǎng)的一個(gè)關(guān)鍵閥門出現(xiàn)了異常需要修理，這樣使得這批預(yù)混料存放的時(shí)間超過(guò)了正常4 h 的要求，20 h 后此閥門被修好，操作人員按照要求對(duì)這批預(yù)混料進(jìn)行了取樣和化學(xué)分析，結(jié)果顯示部分化學(xué)品的濃度低于標(biāo)準(zhǔn)下限，現(xiàn)場(chǎng)工藝工程師在查看和研讀過(guò)相關(guān)操作規(guī)程后，認(rèn)為這種低于下限濃度的化學(xué)品只會(huì)影響得率，而無(wú)安全風(fēng)險(xiǎn)，為了減少公司原材料的損失，現(xiàn)場(chǎng)工藝工程師就通知操作人員使用這批預(yù)混料繼續(xù)用于后段的反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)到1 h 后，DCS 操作人員察覺(jué)到系統(tǒng)壓力突發(fā)異常，同時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)了安全儀表系統(tǒng)（SIS），使得化學(xué)反應(yīng)立即終止，工藝裝置也回到了安全的狀態(tài)。顯然這是一起典型的因SIS 觸發(fā)而發(fā)生的險(xiǎn)兆過(guò)程安全事件，在做進(jìn)一步的原因分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多的預(yù)防性保護(hù)層在此事件中都失去了保護(hù)作用。如圖1 所示，前4 個(gè)預(yù)防性獨(dú)立保護(hù)層包括詳細(xì)的操作規(guī)程、有能力的操作人員、管理人員和技術(shù)專家的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督以及人員對(duì)過(guò)程報(bào)警的響應(yīng)，都沒(méi)能阻止因?yàn)槿藛T失誤而導(dǎo)致此事件的發(fā)生，幸好因安全儀表系統(tǒng)、消防噴淋系統(tǒng)的及時(shí)動(dòng)作，以及現(xiàn)場(chǎng)人員的及時(shí)響應(yīng)，成功避免了火災(zāi)和爆炸事故的發(fā)生。

圖1 事故屏障分析

2 偏差正常化的定義來(lái)源及其后果

此事件讓筆者想起2007 年美國(guó)化工過(guò)程安全中心CCPS 出版的《基于風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程安全指南》中的一個(gè)安全用詞“偏差正常化”[1]，其中特別之處是關(guān)于化工過(guò)程安全的管理方面，其定義是因?yàn)閷?duì)不合規(guī)范偏差容忍度的逐步提高，而導(dǎo)致績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)的逐步降低。

偏差正常化是一種長(zhǎng)期現(xiàn)象，在這種現(xiàn)象中，個(gè)人、工作團(tuán)隊(duì)和整個(gè)組織有時(shí)會(huì)逐漸接受一種不同的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，直到它成為一種規(guī)范，這通常是條件隨時(shí)間緩慢變化和侵蝕的結(jié)果。跟人員操作相關(guān)的偏差，一定是重復(fù)地發(fā)生了多次，且長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有造成發(fā)生一起事故，或是沒(méi)有造成其他明顯的工藝問(wèn)題如得率或產(chǎn)品質(zhì)量。

總體來(lái)說(shuō)偏差正常化如圖2 所示，具有3 個(gè)特征：1.基于操作人員行為的偏差。2.這種偏差需要長(zhǎng)時(shí)間地重復(fù)發(fā)生。3.這種偏差沒(méi)有立刻導(dǎo)致一起事故或其他明顯的工藝過(guò)程影響。

圖2 偏差正常化演示

剛開(kāi)始時(shí)，這種偏差是在可接受操作范圍的下限或上限值進(jìn)行波動(dòng)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的漂移，緩慢超出可接受的范圍，并且造成了安全問(wèn)題，到了這個(gè)階段，偏差正常化的模式被建立了起來(lái)。這類偏差往往是很多大事故發(fā)生的主要原因貢獻(xiàn)者，例如一位安全顧問(wèn)Baker在2005 年英國(guó)石油公司（以下簡(jiǎn)稱“BP”）Toledo 煉油廠的員工行為安全評(píng)估中提到“一些有風(fēng)險(xiǎn)的操作行為被正常化并被現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)可”。安全顧問(wèn)的評(píng)估還發(fā)現(xiàn)：在煉油廠的員工中，安全并不是他們最優(yōu)先考慮的事項(xiàng)，那些現(xiàn)場(chǎng)的設(shè)備一直會(huì)運(yùn)行，直到出現(xiàn)故障或發(fā)生一些異常的事件后，工廠管理人員才會(huì)安排維修。另外在BP 的現(xiàn)場(chǎng)還發(fā)現(xiàn)工廠管理團(tuán)隊(duì)：1）培育了一種不能接受錯(cuò)誤的文化氛圍。2）一些重復(fù)的安全實(shí)踐偏差被正常化，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)有的風(fēng)險(xiǎn)不能被及時(shí)認(rèn)知和報(bào)告。3）強(qiáng)化對(duì)不安全行為的交流和控制，而忽視對(duì)安全行為的正面反饋和溝通。4）有部分程序編輯得比較開(kāi)放和模糊，有些員工在操作時(shí)需要專人進(jìn)行解釋。5）對(duì)一些重大的工藝過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)場(chǎng)人員表現(xiàn)出明顯的自滿態(tài)度。

管理層因?yàn)闆](méi)有及時(shí)采取措施來(lái)糾正上述錯(cuò)誤的管理理念，致使2005年BP 在美國(guó)得克薩斯州的煉油廠碳?xì)浠衔镘囬g發(fā)生系列爆炸，造成15 人死亡，180 多人受傷。爆炸產(chǎn)生的濃煙對(duì)周圍工作和居住的人們?cè)斐刹煌潭鹊膫Γ苯咏?jīng)濟(jì)損失超過(guò)15 億美元。這起事故的發(fā)生也成了美國(guó)過(guò)程安全管理的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

我們認(rèn)為導(dǎo)致偏差正常化，正常有3 個(gè)錯(cuò)誤的觀念模式：1）不了解工藝過(guò)程的危害；2）對(duì)發(fā)生的后果，認(rèn)為不可能發(fā)生；3）大大低估了后果的嚴(yán)重性。

3 如何辨別和避免我們身邊的偏差

偏差正常化一般在開(kāi)始前，組織內(nèi)部至少出現(xiàn)過(guò)一次被認(rèn)可的違反操作規(guī)定或操作流程的行為；或者一些已經(jīng)正式發(fā)布的操作規(guī)程，有供專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步解讀的空間。

操作人員引發(fā)的一些典型的和有目的的偏差，管理人員有時(shí)沒(méi)有認(rèn)為那是一個(gè)錯(cuò)誤。他們認(rèn)為這樣的變化將會(huì)提高生產(chǎn)效率、減少停車時(shí)間、精簡(jiǎn)操作步驟或者帶來(lái)其他方面的收益。這種變化不被認(rèn)為是一種消極的，并能導(dǎo)致他本人或同事將受到傷害。有時(shí)發(fā)現(xiàn)完成某一任務(wù)的操作規(guī)程會(huì)缺少必要的信息，而且描述得不是很詳細(xì)。偏差經(jīng)常會(huì)發(fā)生在一些有經(jīng)驗(yàn)的老員工身上，當(dāng)偏差發(fā)生時(shí)，跟工藝或安全相關(guān)的問(wèn)題沒(méi)有得到有效的關(guān)注，這樣的重復(fù)操作導(dǎo)致了偏差正常化，并逐步在組織內(nèi)得到認(rèn)可。

BP 在2005 年的事故中，發(fā)現(xiàn)日常管理中出現(xiàn)了一系列涉及過(guò)程安全的問(wèn)題，如設(shè)備缺少維修、安全設(shè)施或安全系統(tǒng)沒(méi)有正常投入使用，沒(méi)有按照審查建議來(lái)安裝火炬系統(tǒng)等[2]，這種管理氛圍加劇了員工時(shí)常不能按操作規(guī)程來(lái)進(jìn)行作業(yè)。另外在變更管理、風(fēng)險(xiǎn)的容忍評(píng)估和預(yù)防性維修等管理流程方面，管理層也不能嚴(yán)格按照程序來(lái)執(zhí)行和落實(shí)。管理層的偏差往往比操作員工的偏差更加危險(xiǎn)，因?yàn)楣芾韺迂?fù)責(zé)的范圍和權(quán)限更大，而且他們的行為和影響力進(jìn)一步加劇了偏差的正常化。

正如本文開(kāi)頭提到的那個(gè)過(guò)程安全險(xiǎn)兆事件，就是因?yàn)椴僮鞒绦虻牟痪_，不同的人對(duì)一些關(guān)鍵的操作點(diǎn)有不同的理解，這些模糊的操作步驟就需要專人解釋才能進(jìn)行正確的操作，這樣就導(dǎo)致了工人和工藝工程師在作業(yè)時(shí)發(fā)生了偏差，固有的思維認(rèn)為這樣的操作不會(huì)有不安全的后果，而且這種偏差在現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)存在了好幾年，直到這次險(xiǎn)兆事件的發(fā)生。

公司在安全領(lǐng)導(dǎo)力與安全文化方面經(jīng)常會(huì)列舉發(fā)生的一些偏差[3]，如果你們的公司或工廠目前有類似的問(wèn)題，請(qǐng)大家謹(jǐn)慎并著手改善：1）經(jīng)常允許在安全操作范圍之外的操作現(xiàn)象存在；2）經(jīng)常收到負(fù)面的外部投訴；3）工人在日常工作中常常發(fā)現(xiàn)有疲勞的跡象；4）職業(yè)安全和過(guò)程安全之間的差異被大多數(shù)員工混淆；5）企業(yè)組織架構(gòu)頻繁地變革；6）生產(chǎn)目標(biāo)與安全目標(biāo)之間經(jīng)常存在沖突；7）管理層和工人之間溝通難度大，導(dǎo)致上下之間關(guān)系緊張；8）工藝安全改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施常常過(guò)期；9）管理層對(duì)過(guò)程安全問(wèn)題響應(yīng)緩慢；10）大家對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督能力和效果缺乏信任；11）現(xiàn)場(chǎng)工作繁忙，每天工作負(fù)荷較大；12）優(yōu)先事項(xiàng)會(huì)出現(xiàn)頻繁變化，存在隨意調(diào)整現(xiàn)象；13）領(lǐng)導(dǎo)者明顯重視基于效率的行為，而不是基于結(jié)果的行為；14）指揮權(quán)限的界定不清晰；15）一線存在不了解或不遵守標(biāo)準(zhǔn)的員工；16）組織的考核存在不公正、偏袒的現(xiàn)象；17）員工離職率偏高，存在員工能力不合格的員工上崗現(xiàn)象；18）不同的輪班團(tuán)隊(duì)操作規(guī)程的執(zhí)行不一致。

另外在程序管理方面，也羅列出這幾個(gè)典型偏差案例，希望大家能在日常工作中予以關(guān)注和避免：1）操作程序沒(méi)有針對(duì)涉及的所有必需的設(shè)備；2）操作程序不能確保在安全操作范圍內(nèi)作業(yè)；3）操作員不熟悉程序或不知道如何使用程序；4）自動(dòng)起動(dòng)跳停機(jī)的事件大量發(fā)生；5）現(xiàn)場(chǎng)員工交接班溝通不充分；6）公司的作業(yè)許可證程序沒(méi)有被遵守；7）操作程序的內(nèi)容描述不充分或沒(méi)有要求操作人員參與；8）現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有確定哪些活動(dòng)，需要書面的程序。

如何避免和應(yīng)對(duì)安全領(lǐng)導(dǎo)力、安全文化以及程序管理方面這些偏差？首先要重視識(shí)別：先識(shí)別，才能管理；不識(shí)別，渾然不知。更重要的是，要深刻理解其應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)性所在。

其次是評(píng)估偏差：事物總是存在偏差，應(yīng)對(duì)偏差正常化，利用變更管理的工具進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，不是說(shuō)追求不顧成本、不顧一切，每次都將偏差導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)降到0，實(shí)際這也不可能做到，而是要注意評(píng)估偏差底線，在多少范圍內(nèi)可以接受。

最后要持續(xù)優(yōu)化：如前所述沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)就是最大的風(fēng)險(xiǎn)，以為一切正常其實(shí)未必正常。減小偏差永無(wú)止境，只是受限于成本、技術(shù)等因素，在特定時(shí)空下，存在上限，只能退而求其次，放寬標(biāo)準(zhǔn)。

公司需要建立一個(gè)公開(kāi)和平等的溝通機(jī)制，當(dāng)偏差發(fā)生時(shí)，它能夠立刻被公司內(nèi)部人員很容易地識(shí)別、溝通和匯報(bào)。提高雙向溝通的氛圍，避免組織內(nèi)部人員因?yàn)閰R報(bào)偏差事件而造成的擔(dān)心和恐懼，以及建立一個(gè)沒(méi)有責(zé)備，沒(méi)有顧慮的溝通文化機(jī)制。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，如果公司的管理系統(tǒng)不充分，團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)力不夠強(qiáng)大，這些偏差正常化后，所發(fā)生的事件對(duì)大公司也會(huì)造成一定的損失。

遵守法規(guī)是必須的，但僅僅遵守法規(guī)是不夠的。成功的安全管理靠的是安全領(lǐng)導(dǎo)力、高效的執(zhí)行力、積極的安全文化和良好的管理體系，有效使用變更管理這一個(gè)過(guò)程安全風(fēng)險(xiǎn)管理工具，認(rèn)真辨識(shí)和對(duì)待好每一個(gè)變更，提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)劃好安全措施。因此，企業(yè)應(yīng)當(dāng)在過(guò)程安全管理中，積極識(shí)別存在的偏差并予以及時(shí)糾正，防止“習(xí)慣成自然”導(dǎo)致執(zhí)行偏差的正常化。