卵巢儲備功能減退針灸診療專家共識

本文引用： 卵巢儲備功能減退針灸診療專家共識小組. 卵巢儲備功能減退針灸診療專家共識[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（4）： 612-616.

〔摘要〕 卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR）是嚴重影響女性生殖健康及生育能力的一類婦科疾病，以卵母細胞數量減少和質量下降為主要特征。針灸治療DOR有一定的優勢，近年來，針灸診療DOR的整體水平在不斷提升，體現在對疾病的認識不斷深入、中醫辨病辨證不斷優化、針灸治療方法多樣化以及治療時機精準化等方面。因此，集結針灸及婦科領域專家，以德爾菲問卷調查的形式，基于專家的臨床診療經驗，對針灸干預DOR患者的方案進行調查和整理，制定DOR針灸診療共識，以進一步提高DOR的臨床療效，推廣針灸應用。

〔關鍵詞〕 卵巢儲備功能減退;針灸;診療共識;治療方案;德爾菲問卷調查

〔中圖分類號〕R246? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.013

Expert consensus on acupuncture and moxibustion diagnosis and?treatment for diminished ovarian reserve

Expert Consensus Group on Acupuncture and Moxibustion Diagnosis and Treatment for?Diminished Ovarian Reserve

〔Abstract〕 Diminished ovarian reserve （DOR） is a kind of gynecological disease that seriously affects women's reproductive health and fertility， mainly characterized by a decrease in the number and quality of oocytes. Acupuncture and moxibustion has certain advantages in treating DOR. In recent years， the overall level of acupuncture and moxibustion diagnosis and treatment for DOR has been improving continuously， reflected in the deepening understanding of the disease， the continuous optimization of TCM pattern differentiation， the diversification of acupuncture and moxibustion treatment methods， and the precision of treatment timing. Therefore， we gathered experts in acupuncture and moxibustion as well as in gynecology to conduct a survey and collation of acupuncture and moxibustion intervention programs for patients with DOR in the form of Delphi questionnaire， based on the clinical diagnosis and treatment experience of those experts. Thus， a consensus of acupuncture and moxibustion diagnosis and treatment for DOR has been formulated to further improve the clinical efficacy of DOR treatment and promote the application of acupuncture and moxibustion.

〔Keywords〕 diminished ovarian reserve; acupuncture and moxibustion; consensus on diagnosis and treatment; diagnosis and treatment plan; Delphi questionnaire

卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR）是指女性提早出現卵細胞數量和質量下降，主要表現為抗米勒管激素下降、卵泡數量和質量下降以及性激素水平的波動，對女性的生育產生嚴重影響[1]。隨著女性生育年齡后延，DOR對人口生育的不良影響越加顯著。目前，國內外對DOR的診斷和治療尚無統一意見，改善DOR患者的生育措施尚待完善。近年來，針灸在改善卵巢功能方面的優勢凸顯，諸多研究肯定了針灸可提高DOR患者卵巢儲備功能、改善子宮內膜容受性、提高妊娠率[2-3]，但不同研究者之間尚未達成明確的共識意見。

本共識根據DOR患者的病機，基于文獻檢索及臨床經驗，主要對DOR患者“四期序貫針灸治療”的關鍵點形成調查問卷，按照德爾菲法對專家進行兩輪調查：第一輪調查形成32個項目（內容主要包括女性月經周期四階段的氣血陰陽變化特點，DOR的病名、證型，有月經者“四期序貫針灸治療”的治則、治法、取穴，以及無月經患者針灸治療方案），經專家（涉及全國不同省份范圍118位專家，全部為高級職稱，包括針灸領域90人、婦科領域17人、其他領域11人）篩選、投票和修改后，刪除完全同意率低于70%的項目，并對其余的項目進行修改;第二輪調查形成23個項目（內容主要圍繞女性月經周期四階段的氣血陰陽變化特點，有月經者“四期序貫針灸治療”的治則、治法、取穴，以及無月經患者針灸治療方案），再次經專家（涉及來自全國28位專家，全部為高級職稱，其中針灸領域21人、婦科領域4人、其他領域3人）投票，23個項目完全同意率均達到95%以上，經修改最終確定23條共識項目。

1 DOR的概述

DOR是指女性因卵細胞數量下降和（或）質量的降低所導致的女性卵巢功能不足。DOR患者主要表現為不孕、受孕困難或反復流產，月經周期紊亂，經期延長或縮短、經量或多或少，嚴重者可出現更年期癥狀，如潮熱、心悸、陰道干澀等[1]。現代社會，女性妊娠年齡有逐漸后延的趨勢，DOR已成為生殖醫學最常見的疾病之一[4]。DOR在人群中平均發病率為10%～35%[5]。超過35歲的女性，卵巢儲備功能下降迅速，40歲以上女性DOR的發病率甚至可能超過50%[6]。

DOR的發病與年齡、遺傳、自身免疫、醫源性因素及環境污染有關。（1）年齡：女性在25歲以后卵巢儲備功能逐漸下降，35歲以后下降顯著，隨著年齡的增長，卵子顆粒細胞中的線粒體DNA發生突變，可誘導加速卵巢功能衰竭[7];（2）遺傳：部分DOR患者有染色體異常[8];（3）自身免疫疾患：部分自身免疫性甲狀腺病和艾迪生病患者體內可檢測到抗卵巢抗體[9];（4）醫源性因素：因放療、化療和使用細胞毒性藥物對卵巢產生損害[10];（5）環境因素：增塑劑、殺蟲劑可導致卵巢早衰[11]。

2 診斷

2.1? 西醫診斷

根據2022年中國卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識[1]，與DOR相關的疾病包括早發性卵巢功能不全、卵巢早衰、卵巢低反應。DOR患者的抗米勒管激素水平降低、竇卵泡數量減少、基礎FSH水平升高，但目前尚無統一診斷標準。

2.2? 中醫診斷

2.2.1? 中醫辨病? 中醫學無“卵巢儲備功能減退”的病名，一般參照月經過少、月經先后無定期、經水早斷、閉經等辨病[12]。（1）月經過少：一般指女子月經血量較常量的1/2，或少于20 mL，或經行時間不足2 d，甚至點滴即凈，連續出現兩個月經周期以上;（2）月經先后無定期：一般指女子月經周期或提前、或延后7 d以上，交替不定且連續3個周期以上;（3）經水早斷：女子在40歲之前出現月經停止3個周期以上，伴潮熱汗出、性欲低下、性交痛、心煩失眠、不孕等癥狀;（4）閉經：常指月經來潮后停止3個周期以上。本共識主要針對DOR所致繼發性閉經，原發性閉經不在此范圍內。

2.2.2? 中醫辨證? DOR患者常見肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血虛弱、肝氣郁結、氣滯血瘀、痰濕阻滯、寒凝胞脈證型[12]。（1）肝腎陰虛：癥見月經推遲，經量少，經色淡或暗、質稠，伴見潮熱汗出、五心煩熱、腰膝酸軟、口干咽燥等，舌質紅，舌苔少或無，脈弦細或數。（2）脾腎陽虛：癥見月經周期延長或縮短，經量少，閉經或不孕，經色淡、質稀，伴見腰膝酸軟、神疲乏力、畏寒肢冷、小腹冷痛等，舌淡黯或淡胖，舌苔薄白，脈沉細弱。（3）氣血虛弱：癥見月經周期延長或縮短，經量少，閉經或不孕，經色淡、質稀，伴見頭暈眼花、神疲肢倦、面色蒼白、氣短懶言等，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱。（4）肝氣郁結：癥見月經周期延長或月經先后不定期，經量或多或少，色暗紅、有血塊，或行經不暢，伴見胸脅、乳房、小腹脹痛和時欲太息等，舌質正常或稍暗，舌苔薄，脈弦澀。（5）氣滯血瘀：癥見月經周期延長、先后不定期，經量減少，閉經或不孕，經色黑或紫暗、有血塊，伴見少腹氣脹或刺痛、痛處固定、手腳麻木等，舌暗紫、瘀斑，舌下靜脈增厚，脈澀。（6）痰濕阻滯：癥見月經周期延長或月經先后不定期，經量增多或長時間不凈，閉經或不孕，經色淡、質黏稠，伴見形體肥胖、面浮肢腫、胸悶嘔惡、肢體困重等，舌白胖，舌苔白膩，脈滑。（7）寒凝胞脈：癥見月經周期延長，經量減少，閉經或不孕，經色暗有血塊，伴見小腹冷痛拒按、遇寒痛增、得熱減輕、畏寒肢冷等，舌苔薄白，脈沉緊。

3 西醫治療

對于明確診斷的DOR患者，如果有妊娠需求，必要時使用促排卵及輔助生殖技術助孕。對于月經紊亂或出現低雌激素相關癥狀者，可以考慮激素替代治療[13]。長期激素替代治療增加卵巢癌、子宮內膜癌及深靜脈血栓等疾病的風險[14]，需結合年齡和禁忌情況慎重選擇。此外，輔酶Q10和脫氫表雄酮可提高DOR患者的卵泡質量。

4 中醫治療

4.1? 中藥治療

中醫學認為，DOR的基本病機是“脾腎虛弱，天癸不充”，疾病發展過程中也可合并出現肝腎不足、氣血失調、痰濕阻滯或寒凝胞脈等病機。因此，中醫基本治法是健脾補腎填精，可結合滋補肝腎、調節氣血、化痰祛濕或溫通經脈等治法。研究顯示，中藥可改善卵巢儲備功能，提高抗米勒管激素水平、增加卵泡數量，對提高妊娠率也有顯著療效[15-16]。因此，中藥是DOR患者的重要輔助治療。推薦方劑[12]如下：脾腎陽虛方選溫經湯加減，肝氣郁結方選逍遙散加減，痰濕阻滯方選蒼附導痰丸加減，肝腎陰虛方選兩地湯合二至丸，氣血虛弱方選四物湯加減，氣滯血瘀方選膈下逐瘀湯加減，寒凝胞脈方選溫經湯加減。

4.2? 針灸治療

對于有月經的DOR患者，推薦“序貫針灸治療”，即根據月經周期不同階段的生理特點，緊扣臟腑辨證的根本病機，結合經絡辨證來確定針灸處方;對于無月經的DOR患者則根據臟腑氣血虛實，結合經絡辨證進行針灸治療，達到促進月經復潮及緩解癥狀的目的。

4.2.1? 有月經DOR患者針灸治療方案? 有月經的DOR患者針灸療法治療的兩大關鍵點為：第一，通過改善卵巢功能以養巢助卵、助巢長泡;第二，通過改善子宮內膜以活血調經。采用月經周期不同階段的四期針灸序貫治療，以暖巢、助卵、理膜、填精為要務，巢、泡、內膜同治，精血共養。

（1）行經期? 行經期即正常月經周期中月經來潮的第1～6天，此期子宮內膜缺血脫落，隨著經前期“陽長”至“重陽”階段，則由陽轉陰，任脈氣血疏瀉通暢，則血海滿溢，胞宮瀉而不藏，經血下瀉。此期需重視肝、心二臟的調治，從而因勢利導，使胞宮脈絡通暢。DOR患者行經期主要表現為月經量明顯減少。

治則：以通為用。治法：活血調經。以任脈、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經的腧穴為主，補瀉兼施，適當予以灸法。肝腎陰虛者佐以滋陰養血;氣血虛弱者佐以補氣養血;肝氣郁結者佐以行氣導滯;氣滯血瘀者佐以活血化瘀;寒凝胞脈者佐以溫經散寒;痰濕阻滯者佐以化痰祛濕;脾腎陽虛者佐以溫補脾腎。

主穴：關元、子宮、三陰交，經行不暢者，可艾灸神闕。加減：肝腎陰虛配肝俞、腎俞、太溪;氣血虛弱配氣海、血海、足三里;肝郁配肝俞、太沖;氣滯血瘀配血海、合谷、太沖;心氣虧虛配心俞、內關;寒凝血瘀配歸來、次髎、地機、十七椎，可輔以灸法;氣不攝血經量多可予麥粒灸隱白和地機穴。

針灸方法：針刺為主，適當予以灸法。可酌情配合耳穴壓豆法、穴位敷貼法等。

（2）卵泡期? 卵泡期即正常月經來潮的第7～13天，此期卵泡逐漸發育成熟，分泌雌激素增多，同時在雌激素的作用下，子宮內膜逐漸修復與增厚。由于行經期的經血下瀉，使血海空虛，陰血虧少，任脈失養，胞宮藏而不瀉，故此期需重視脾、腎的調養，治療應側重于健脾補腎養血，逐步實現“陰長”，直至“重陰”，充養任脈以滋養胞宮，養泡助卵助膜，為提高卵泡質量、促進卵泡發育成熟及恢復子宮內膜奠定基礎。同時適當宣散化氣，為排卵做準備。DOR患者卵泡期主要表現為卵泡數量減少、卵泡生長緩慢、扁卵泡、子宮內膜薄、泡膜生長失衡等[17]。

治則：以養為要，保卵養陰。治法：健脾補腎養血。以足太陰脾經、足陽明胃經、足少陰腎經、任脈腧穴為主，多用補法、灸法。肝腎陰虛者佐以補腎調肝、滋陰養血;氣血虛弱者佐以益氣養血;肝氣郁結者佐以疏肝解郁;氣滯血瘀者佐以行氣活血;痰濕阻滯者佐以利濕化痰;脾腎陽虛及寒凝胞脈者治法可同行經期。

主穴：關元、子宮、三陰交、血海、足三里、中脘、脾俞、腎俞、太溪。加減：肝腎陰虛配太沖、太溪;氣血虛弱配氣海;肝氣郁結配期門、太沖;氣滯血瘀配太沖;痰濕配豐隆、陰陵泉。

針灸方法：針刺為主，多用補法，可配合艾灸、耳穴壓豆法（選取脾、腎、內生殖器、內分泌、皮質下、心、肝、神門等穴位）、穴位敷貼法等。

（3）排卵期? 排卵期即正常月經周期的第14～16天，可根據B超監測確定具體排卵時間。隨著經后期的陰精氣血逐漸恢復增長，由陰轉陽，“重陰”必陽，沖任二脈氣血充盛，肝之疏泄使陽氣調達，推動成熟卵泡排出。此期應注重肝氣疏泄，行氣通絡，兼調脾腎，推動“重陰”向陽的轉化，促進卵子排出，則氤氳有時。DOR患者此期主要表現為卵泡生長慢或扁卵泡難以及時排卵。

治則：以排為重。治法：行氣促排。以足厥陰肝經、足太陰脾經、任脈腧穴為主，以針刺為主，針用平補平瀉。腎虛者佐以補腎;脾虛者佐以健脾;氣血虛弱者佐以補氣養血;血瘀者佐以活血化瘀;痰濕者佐以化痰燥濕;寒凝胞脈者佐以溫經散寒。

主穴：卵巢、子宮、氣海、氣穴、太沖、合谷、足三里、三陰交。加減：腎虛配腎俞、太溪、命門;脾虛配脾俞、氣海;血虛配血海;肝郁配期門、陽陵泉、太沖;血瘀配血海、太沖;痰濕配豐隆、陰陵泉。

針灸方法：針刺為主，酌情使用艾灸、耳穴壓豆法（選取心、肝、脾及內生殖器穴位）等。

（4）經前期? 經前期即黃體期，是正常月經周期的第17～28天。卵巢受黃體刺激素的影響分泌黃體素，維持增厚的子宮內膜，為胚胎著床做準備。此期屬于陽長期，與黃體期女性基礎體溫升高的臨床表現相符合，陽長至“重陽”狀態，故治療當以助陽為主，以助陽氣充盛。臨床多補脾、腎之陽，使沖任之陽氣漸旺，陰陽互生，則陰陽氣血充盛，從而維持良好的子宮內膜厚度及功能。若受孕則有較好的著床條件，未受孕則待行經期正常疏泄。DOR患者此期大多表現為月經提前（月經周期<21 d）或推后（月經周期>35 d）來潮。

治則：陽長至盛，調養并施。治法：溫補脾腎，調理沖任。以任脈、足少陰腎經、足太陰脾經腧穴為主，多用補法、灸法。氣血虛弱者佐以補氣養血;肝氣郁結者佐以疏肝理氣;氣滯血瘀者佐以活血化瘀;痰濕阻滯者佐以燥濕化痰;寒凝胞脈者佐以溫經散寒;肝腎虧虛者佐以滋補肝腎;脾腎陽虛者佐以溫補脾腎。

主穴：卵巢、關元、子宮、脾俞、腎俞、命門、血海、太溪。加減：氣血虛配氣海、足三里;肝郁配期門、陽陵泉;氣滯血瘀配合谷、太沖;痰濕配豐隆、陰陵泉;寒凝胞宮配命門、神闕。

針灸方法：針灸并用，可配合耳穴壓豆法（心、肝、脾及內生殖器）等，陽虛患者可配合懸灸、臍灸或隔姜灸。

4.2.2? 無月經DOR患者針灸治療方案? 無月經者卵巢儲備功能低下，卵巢內卵泡少，卵泡及子宮內膜生長發育緩慢，機體雌激素水平低下，子宮內膜較薄。患者主要表現為閉經和絕經前后諸癥，伴見潮熱、盜汗、心悸、失眠、陰道干澀等。

治則：固本養巢，通絡復潮。治法：健脾補腎，養血通絡。以足少陰腎經、足太陰脾經、任脈腧穴為主。根據臨床情況辨證施治，補瀉兼施。肝腎陰虛者佐以補腎調肝、滋陰養血;脾腎陽虛者佐以補火溫陽、脾腎雙補;氣血虛弱者佐以補氣養血、通調沖任;肝氣郁結者佐以疏肝理氣、行氣散結;氣滯血瘀者佐以行氣通滯、活血化瘀;痰濕阻滯者佐以健脾燥濕;寒凝胞脈者佐以溫經散寒。

主穴：卵巢、子宮、關元、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、太溪。加減：肝腎陰虛配肝俞、太溪、行間;脾腎陽虛配太白、命門;氣血虛弱配氣海、血海;肝氣郁結配太沖、陽陵泉;氣滯血瘀配合谷、血海;痰濕阻滯配豐隆、水分、陰陵泉;寒凝胞脈配命門、神闕;潮熱盜汗配太溪、神門、行間;失眠配四神聰、安眠、神門;心悸配內關、神門;陰道干澀配陰廉、歸來、次髎。

針灸方法：虛補實瀉，酌情配合灸法、耳穴壓豆法、穴位敷貼法等。

5 總結

女性的月經周期可分為4個階段，在不同階段呈現出臟腑協調、氣血虛衰、陰陽消長的規律性變化。因此，卵泡和子宮內膜亦隨著月經周期表現為周期性的生長規律。本文重點對DOR患者四期序貫針灸治療的方案形成共識意見，有利于臨床上制訂規范的針灸治療方案。本共識是根據德爾菲法，將共識項目設置成調查問卷，通過兩輪專家調查投票，不斷反饋、調整最終達成一致共識。所參與的專家在相關專業領域均有豐富的理論和實踐經驗，通過這種方法所形成的共識具有一定的臨床參考價值，為以后制訂針灸臨床指南奠定基礎。目前，DOR的臨床診療證據尚不充分，因此，醫生在參考本共識時，一定要綜合考慮實際的醫療環境、患者的實際情況和意愿。此外，建議未來在相關領域開展更多高質量研究，為針灸序貫治療改善卵巢儲備功能的有效性和安全性提供更多科學依據。

利益沖突：所有起草專家和征求意見專家均同意 本共識發表，參與共識編制的相關人員無利益沖突。

指導顧問：尤昭玲（湖南中醫藥大學第一附屬醫院）;許能貴（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院）

共識討論專家：章薇1，楊孝芳2，石文英1，劉小娟1，周仲瑜3，蘇同生4，李瑛5，付勇6，劉健華7，孫建華8，唐純志9，唐勇5，吳子建10，鐘峰1，楊志虹2，林潔1（1湖南中醫藥大學第一附屬醫院;2貴州中醫藥大學;3湖北中醫藥大學附屬醫院;4陜西省中醫醫院;5成都中醫藥大學;6江西中醫藥大學附屬醫院;7廣州中醫藥大學第二附屬醫院;8南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院;9廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院;10安徽省中醫藥科學院針灸經絡研究所）執筆人：石文英，劉小娟（湖南中醫藥大學第一附屬醫院）

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