提高學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力的實(shí)踐思考

【摘要】 生活自理能力是一個(gè)人生存與發(fā)展的基本能力，也是走向社會(huì)、融入社會(huì)的必備能力。學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)存在廣泛發(fā)育障礙，普遍缺乏生活自理能力。生活自理能力的培養(yǎng)已成為學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童早期干預(yù)的關(guān)注重點(diǎn)之一。如廁作為幼兒園活動(dòng)中的重要環(huán)節(jié)，也是幼兒基本的生活自理能力之一。學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童如廁能力的培養(yǎng)，需要重點(diǎn)對(duì)影響其生活自理能力形成的內(nèi)外部因素進(jìn)行深入分析，在此基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性策略。

【關(guān)鍵詞】 孤獨(dú)癥兒童；如廁訓(xùn)練；生活自理能力

【中圖分類號(hào)】 G764

【作者簡(jiǎn)介】 盛軼莉，浙江省杭州市楊綾子學(xué)校（杭州，310008）。

一、研究背景

生活自理能力是指人們?cè)谌粘Ｉ钪凶晕艺疹櫯c管理的能力，它是一個(gè)人生存與發(fā)展的基本能力，也是走向社會(huì)、融入社會(huì)的必備能力。學(xué)前階段是兒童生活自理能力培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，《3—6歲兒童學(xué)習(xí)與發(fā)展指南》在健康領(lǐng)域明確指出幼兒要“具有基本的生活自理能力”，并對(duì)不同年齡階段的幼兒生活自理能力如獨(dú)立進(jìn)食、洗漱、穿著、如廁等提出具體要求和教育建議［1］。孤獨(dú)癥兒童由于神經(jīng)系統(tǒng)存在廣泛發(fā)育障礙，學(xué)前階段普遍缺乏生活自理能力，而在早期干預(yù)過程中這個(gè)問題往往也容易被家長(zhǎng)忽視，在一定程度上影響了兒童的康復(fù)進(jìn)程和效果。2022年8月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳制定了《0—6歲兒童孤獨(dú)癥篩查干預(yù)服務(wù)規(guī)范（試行）》，強(qiáng)調(diào)0—6歲孤獨(dú)癥兒童早期干預(yù)要“培養(yǎng)生活自理和獨(dú)立生活能力，減少不適應(yīng)行為，提高生存技能和交往能力”。生活自理能力的培養(yǎng)已成為學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童早期干預(yù)的關(guān)注重點(diǎn)和核心目標(biāo)之一。如廁作為幼兒園活動(dòng)中的重要環(huán)節(jié)，也是幼兒基本的生活自理能力之一［2］。本文以學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童如廁能力培養(yǎng)為例，重點(diǎn)對(duì)影響其生活自理能力形成的內(nèi)外部因素進(jìn)行深入分析，在此基礎(chǔ)上提出學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力訓(xùn)練的針對(duì)性策略。

二、學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力欠缺的內(nèi)外部因素分析

（一）個(gè)體因素

1.感覺異常

感覺異常主要指感知覺加工上的異常，具體表現(xiàn)為個(gè)體對(duì)刺激反應(yīng)過度或反應(yīng)遲鈍。

研究表明，孤獨(dú)癥兒童會(huì)對(duì)某種特定的食物、衣物或聲音、光源等產(chǎn)生緊張、恐懼、焦躁甚至排斥、抗拒等強(qiáng)烈反應(yīng)。例如，孤獨(dú)癥兒童如廁時(shí)會(huì)有反應(yīng)過度的表現(xiàn)：在視覺上會(huì)恐懼馬桶下水孔、癡迷抽水旋渦、在幽閉空間里感到不安等；在觸覺上不喜歡馬桶圈的體感；在聽覺上會(huì)對(duì)沖水聲敏感等。這些感知覺上的反應(yīng)過度，會(huì)讓兒童對(duì)某一如廁環(huán)節(jié)產(chǎn)生抵觸情緒或追尋感覺刺激，導(dǎo)致整個(gè)如廁流程的停滯與拖延。有的孤獨(dú)癥兒童因喜歡沖水聲而反復(fù)沖水，導(dǎo)致后續(xù)的穿褲子或清潔活動(dòng)無法繼續(xù)。部分孤獨(dú)癥兒童的內(nèi)感反應(yīng)遲鈍，經(jīng)常會(huì)忽視自身排泄需求，會(huì)在表達(dá)如廁需求的同時(shí)因憋不住而弄臟衣褲或根本沒有意識(shí)到已經(jīng)排泄出來了。總之，感覺異常嚴(yán)重影響兒童生活自理能力的學(xué)習(xí)和對(duì)外部世界的探索。

2.認(rèn)知不足

認(rèn)知不足主要體現(xiàn)在信息整合能力不足及對(duì)日常現(xiàn)象存在認(rèn)知偏差。例如，孤獨(dú)癥兒童不理解為什么天氣熱了需要脫下御寒的外套，當(dāng)教師或家長(zhǎng)提出脫外套的要求時(shí)就會(huì)發(fā)脾氣。在學(xué)習(xí)如廁時(shí)，兒童也不理解為何要如廁，對(duì)如廁地點(diǎn)概念不清晰，無法區(qū)分如廁情境，會(huì)出現(xiàn)隨地小便、不分男女廁所等情況。

由于認(rèn)知不足，導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童在學(xué)習(xí)如廁等生活自理技能的過程中對(duì)干預(yù)者的言語(yǔ)、相關(guān)手勢(shì)、動(dòng)作指導(dǎo)等較難理解，對(duì)相關(guān)信息的組織、排序等存在加工障礙。具體而言，孤獨(dú)癥兒童在學(xué)習(xí)如廁等自理技能時(shí)，因?yàn)榄h(huán)節(jié)較多往往會(huì)在序列學(xué)習(xí)中出現(xiàn)遺漏、順序顛倒等問題。他們?cè)趯W(xué)習(xí)某一個(gè)動(dòng)作時(shí)，不理解該動(dòng)作的目的與意義，導(dǎo)致刻板模仿動(dòng)作，難以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。例如，在學(xué)擦屁股時(shí)，孤獨(dú)癥兒童所撕的紙量固定，不會(huì)根據(jù)清潔需求進(jìn)行調(diào)整。

3.缺乏技能

孤獨(dú)癥兒童在進(jìn)食、如廁、穿衣、洗漱過程中表現(xiàn)出明顯的技能欠缺，主要體現(xiàn)在溝通技能缺失以及與生活自理相關(guān)的動(dòng)作技能不足兩個(gè)方面。例如，兒童在學(xué)習(xí)如廁過程中，會(huì)對(duì)“脫下褲子，坐到馬桶上”這樣的兩步指令理解困難。再比如，有的孤獨(dú)癥兒童的粗大動(dòng)作及精細(xì)動(dòng)作發(fā)育遲緩，具體表現(xiàn)為雙手協(xié)作困難、手眼不協(xié)調(diào)等，難以獨(dú)立完成下蹲或提拉褲子等動(dòng)作，直接影響他們生活自理能力的培養(yǎng)。

4.刻板行為

重復(fù)、刻板行為是孤獨(dú)癥的核心癥狀之一。刻板行為的產(chǎn)生是因其感知覺異常與認(rèn)知不足共同形成的。孤獨(dú)癥兒童的刻板行為嚴(yán)重影響他們學(xué)習(xí)新的技能。就如廁來說，孤獨(dú)癥兒童在如廁過程中表現(xiàn)出的刻板行為各不相同；有的兒童必須吹口哨或其他特定的行為信號(hào)，才愿意進(jìn)行如廁；有的兒童只在特定的廁所或廁所坑位如廁；有的兒童如廁條件隨時(shí)間不斷變化。這些情形對(duì)兒童掌握如廁技能，培養(yǎng)生活自理能力都造成了困難。

（二）環(huán)境因素

除了本身復(fù)雜的內(nèi)部因素外，外部環(huán)境同樣對(duì)兒童生活自理能力的培養(yǎng)產(chǎn)生影響。就如廁來說，一是設(shè)施安排不當(dāng)?shù)膯栴}。對(duì)光源或空間比較敏感的孤獨(dú)癥兒童，處于幽暗狹小的廁所環(huán)境會(huì)加劇他對(duì)如廁的抵觸心理，而干凈明亮、充滿支持的如廁環(huán)境會(huì)給兒童帶來愉悅和安全感。因此，在實(shí)施如廁訓(xùn)練時(shí)，廁所的光源、氣味、馬桶的高低等都應(yīng)納入考慮。二是過往如廁的不良體驗(yàn)問題。這主要指兒童以前在如廁時(shí)獲得的不良體驗(yàn)。由于孤獨(dú)癥兒童的信息整合能力與認(rèn)知能力較弱，較難發(fā)現(xiàn)事物的正確因果，他們更習(xí)慣于將某一刺激與直接的結(jié)果進(jìn)行鏈接。若在以往經(jīng)歷中，因?yàn)榧寄懿蛔慊蚰驖裱澴釉獾金B(yǎng)育者的呵斥或懲罰，兒童很容易將如廁行為與這些厭惡的刺激鏈接，產(chǎn)生對(duì)如廁的恐懼與抵觸。三是良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)問題。不少孤獨(dú)癥兒童家長(zhǎng)往往將重心放在提升孩子的認(rèn)知能力，改善其問題行為，沒有把孩子生活自理能力的培養(yǎng)放在重要位置，日常生活由家長(zhǎng)包辦代替，對(duì)訓(xùn)練孩子自主如廁等生活自理技能也缺乏耐心。

三、加強(qiáng)學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力訓(xùn)練的針對(duì)性建議

生活自理能力是孤獨(dú)癥兒童成長(zhǎng)發(fā)展中不可或缺的一項(xiàng)能力。在孤獨(dú)癥兒童的生活自理能力訓(xùn)練中有許多系統(tǒng)的干預(yù)方法，就如廁來說，有快速如廁訓(xùn)練法、干床訓(xùn)練法等。但在教導(dǎo)生活自理技能的過程中，教師需要掌握導(dǎo)致孤獨(dú)癥兒童生活自理能力較弱的原因并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。

（一）感知覺方面的干預(yù)

感知覺是兒童學(xué)習(xí)的重要基礎(chǔ)。針對(duì)感知覺異常的孤獨(dú)癥兒童，從康復(fù)角度出發(fā)，采取醫(yī)教結(jié)合的思路，運(yùn)用康復(fù)技術(shù)與行為矯正技術(shù)來幫助孤獨(dú)癥兒童改善感知覺異常對(duì)生活自理活動(dòng)的影響。可采用以下兩種策略：

1.強(qiáng)化感知覺訓(xùn)練

教師根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對(duì)孤獨(dú)癥兒童需要訓(xùn)練的感知覺開展專項(xiàng)的康復(fù)訓(xùn)練。感知覺訓(xùn)練通常包括視覺、聽覺、嗅覺、觸覺、味覺、空間關(guān)系以及感知覺統(tǒng)合方面的訓(xùn)練。就如廁來說，為滿足如廁訓(xùn)練的目標(biāo)，視覺、聽覺、觸覺、本體覺及感知覺統(tǒng)合訓(xùn)練應(yīng)給予足夠的重視。

2.運(yùn)用系統(tǒng)脫敏法

系統(tǒng)脫敏法又稱為交互抑制法，是一種行為干預(yù)方法。其依托經(jīng)典條件反射理論與操作性條件反射理論，將目標(biāo)行為進(jìn)行分級(jí)，以逐級(jí)放松的形式鼓勵(lì)干預(yù)對(duì)象逐級(jí)接近其害怕的事物，最終達(dá)成消除焦慮、恐懼的目的［3］。在如廁訓(xùn)練中，筆者發(fā)現(xiàn)有的孤獨(dú)癥兒童在進(jìn)入廁所時(shí)對(duì)廁所的光源、聲音或空間比較高敏。在無法排除外部影響的情況下，可以采用系統(tǒng)脫敏法，為兒童提供逐級(jí)支持，使其適應(yīng)廁所環(huán)境。例如，為光敏兒童提供墨鏡，逐步降低墨鏡顏色。為聲敏兒童提供降噪耳機(jī)，逐步減少佩戴時(shí)長(zhǎng)。對(duì)有空間恐懼的兒童，教師可以通過距離的遠(yuǎn)近變化，慢慢地引導(dǎo)兒童適應(yīng)廁所環(huán)境，消除其緊張、恐懼的心理。

（二）認(rèn)知方面的干預(yù)

認(rèn)知訓(xùn)練在培養(yǎng)孤獨(dú)癥兒童生活自理能力的教學(xué)中十分重要，如理解如廁的意義、掌握如廁的流程與步驟都能幫助兒童更好地掌握如廁技能。為此，在認(rèn)知訓(xùn)練上需要安排更多的教學(xué)內(nèi)容和豐富多樣的教學(xué)策略。

1.意義理解的訓(xùn)練策略

采用繪本故事法或社交故事的形式幫助孤獨(dú)癥兒童提高認(rèn)知能力。例如，選取與如廁主題相關(guān)的繪本故事《咿呀呀 上廁所》《所有人都要嗯嗯》等，通過繪本學(xué)習(xí)讓兒童建立如廁的概念，了解如廁的地點(diǎn)是廁所，熟悉相關(guān)的如廁流程，增強(qiáng)其獨(dú)立如廁的意識(shí)。

2.流程學(xué)習(xí)的認(rèn)知策略

針對(duì)孤獨(dú)癥兒童對(duì)言語(yǔ)及流程學(xué)習(xí)整合困難的特點(diǎn)，教師可以采用錄像示范法來替代口頭言語(yǔ)教導(dǎo)。例如，在視頻中完整呈現(xiàn)如廁的每個(gè)步驟并定時(shí)給兒童觀看、學(xué)習(xí)，幫助兒童熟悉如廁流程。但在使用錄像示范法或社交故事時(shí)應(yīng)注意規(guī)避倫理問題，避免暴露相關(guān)隱私部位。

此外，教師還可以采用視覺化支持策略，如將如廁流程制作成簡(jiǎn)單、清晰的流程圖，掛在廁所顯眼處，引導(dǎo)兒童觀察圖片，完成如廁流程，幫助其記憶如廁步驟。

（三）技能訓(xùn)練方面的干預(yù)

技能訓(xùn)練主要包括溝通能力訓(xùn)練和生活自理技能訓(xùn)練。這些技能的訓(xùn)練中需要相應(yīng)的認(rèn)知支持才能完成，但技能訓(xùn)練更看重行為結(jié)果。因此，在技能訓(xùn)練方面有其獨(dú)特的干預(yù)策略。

1.動(dòng)作技能訓(xùn)練策略

教師可以使用步驟分解的策略，比如將如廁的步驟分為進(jìn)廁所、找馬桶、脫褲子、穿褲子、沖水、出廁所、洗手七個(gè)步驟。起初以洗手為訓(xùn)練目標(biāo)，倒序練習(xí)，再幫助孤獨(dú)癥兒童完成前面六個(gè)步驟，采用小步子、多循環(huán)的策略，最終掌握如廁技能。教師可以根據(jù)兒童實(shí)際掌握情況，適當(dāng)精減或合并步驟。

對(duì)動(dòng)作技能有待發(fā)展的孤獨(dú)癥兒童，使用蒙氏訓(xùn)練可以有效幫助他掌握與生活自理相關(guān)的動(dòng)作技能。例如，當(dāng)兒童在練習(xí)提褲子動(dòng)作時(shí)，可以使用蒙氏衣飾框和折布工作訓(xùn)練，引導(dǎo)兒童進(jìn)行手指的抓、握等動(dòng)作練習(xí)，并加強(qiáng)拉、提、折等精細(xì)動(dòng)作教學(xué)，幫助他掌握動(dòng)作技能，提升如廁能力。

2.溝通技能訓(xùn)練策略

教師可使用擴(kuò)大性輔助溝通來提高孤獨(dú)癥兒童的溝通技能，改善他們的社交障礙。圖片交換溝通系統(tǒng)是常用的替代溝通策略。每當(dāng)教師觀察到兒童有如廁需求時(shí)，便引導(dǎo)兒童用“上廁所”的圖片表達(dá)需求，并逐步加入如廁時(shí)需要使用的短語(yǔ)如“提褲子”等，豐富兒童的詞匯量，鼓勵(lì)兒童主動(dòng)表達(dá)如廁意愿。

3.泛化策略

在認(rèn)知和技能訓(xùn)練的過程中，要注意適當(dāng)?shù)胤夯钭岳砑寄堋＠纾诠陋?dú)癥兒童已經(jīng)理解“小便”的意思后，教師可以嘗試用“上廁所”的指令進(jìn)行泛化，提高兒童的語(yǔ)言理解能力。在技能練習(xí)中，教師要對(duì)如廁時(shí)間、地點(diǎn)、情境等逐步泛化，擴(kuò)大其技能的使用場(chǎng)景。

（四）刻板行為方面的干預(yù)

在一定的條件下，刻板行為有利于如廁習(xí)慣的養(yǎng)成。因?yàn)榭贪逍袨槭峭ㄟ^經(jīng)歷體驗(yàn)形成的。例如，在教導(dǎo)如廁技能時(shí)，教師控制好周圍的環(huán)境因素，給孤獨(dú)癥兒童提供完整、正確的如廁流程，排除如廁意外事故的干擾，養(yǎng)成正確的如廁習(xí)慣。但要注意在如廁技能養(yǎng)成后，進(jìn)行泛化訓(xùn)練，逐步改變?nèi)鐜鷹l件，以增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)如廁環(huán)境改變的能力。例如，在如廁技能養(yǎng)成之后，可以把洗手液改為肥皂、坐坑改為蹲坑等，進(jìn)一步拓展如廁能力。

（五）環(huán)境方面的干預(yù)

在上述策略的實(shí)施過程中，均離不開對(duì)環(huán)境的改造與控制。就如廁來說，友好的、充滿支持的廁所環(huán)境，有助于消除孤獨(dú)癥兒童如廁的緊張感，可以激發(fā)兒童的如廁動(dòng)機(jī)。同時(shí)，配合其他策略開展如廁教學(xué)。

1.適宜的廁所環(huán)境

教師可以參考孤獨(dú)癥兒童的感知覺偏好，搭建一個(gè)溫馨的廁所環(huán)境。例如，在馬桶蓋上貼兒童喜愛的動(dòng)物貼紙；或?qū)⒂蓄伾尿v泡片放入馬桶中，出現(xiàn)彩色泡泡，引起兒童對(duì)便后沖廁所的興趣。溫馨、舒適的廁所環(huán)境，可以緩解兒童對(duì)廁所的抵觸情緒，增加主動(dòng)進(jìn)廁所的概率。

2.控制環(huán)境刺激

對(duì)觸覺敏感的孤獨(dú)癥兒童，教師可以在馬桶上增設(shè)馬桶圈，緩解其觸覺敏感問題。對(duì)兒童小便解出的行為以溫和的態(tài)度幫助更換衣褲。有的兒童因不良體驗(yàn)對(duì)“解小便”有厭惡情緒，聽到這個(gè)短語(yǔ)就哭鬧，可以更換如廁指令為“上廁所”。通過對(duì)環(huán)境中厭惡刺激的控制，以緩解兒童的負(fù)面情緒，提升其如廁體驗(yàn)。

3.建立代幣系統(tǒng)

建立代幣兌換系統(tǒng)，對(duì)每次如廁規(guī)范行為的發(fā)生都給予孤獨(dú)癥兒童代幣獎(jiǎng)勵(lì)，代幣可以兌換兒童喜歡的強(qiáng)化物。同時(shí)，教師可以運(yùn)用社會(huì)性強(qiáng)化及時(shí)表?yè)P(yáng)、鞏固其良好的如廁行為。

4.家庭支持配合

家庭環(huán)境是培養(yǎng)學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力的重要場(chǎng)所。普通幼兒在日常生活中可以自然習(xí)得的生活自理技能，對(duì)孤獨(dú)癥兒童來說卻是相當(dāng)復(fù)雜和困難的事情，教師需要引導(dǎo)家長(zhǎng)在居家生活中持之以恒、堅(jiān)持不懈地培養(yǎng)孩子良好的生活習(xí)慣和生活自理的技能。

總之，在進(jìn)行學(xué)齡前孤獨(dú)癥兒童生活自理能力訓(xùn)練時(shí)，需要根據(jù)兒童當(dāng)前的情況，從內(nèi)因和外因兩個(gè)方面入手，力求從內(nèi)外部因素多個(gè)維度解決兒童生活自理能力學(xué)習(xí)困境，開展綜合性干預(yù)，有效提升他們的生活自理能力。

【參考文獻(xiàn)】

［1］潘蕾.淺談中班幼兒生活自理能力的培養(yǎng)［J］.新課程·小學(xué)，2014（2）：2.

［2］柴麗慧，廖婷，徐芳.自閉癥兒童如廁訓(xùn)練的研究綜述［J］.綏化學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（4）：5.

［3］汪新建，管健.試析系統(tǒng)脫敏和合理情緒療法的異同［J］.醫(yī)院與哲學(xué)，2002（8）：3.

（見習(xí)編輯：張?zhí)旎郏?/p>