基于主客交理論辨治新冠后癥狀

劉西洋 陳旭 陳俊西 吳文軍 蘇悅 馮全生

本文引用： 劉西洋， 陳? 旭， 陳俊西， 吳文軍， 蘇? 悅， 馮全生. 基于主客交理論辨治新冠后癥狀[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024， 44（4）： 628-632.

〔摘要〕 主客交理論為明代醫(yī)家吳又可所創(chuàng)，指瘟疫后期正邪相爭、膠固纏綿的病理特征。后世醫(yī)家相繼對其發(fā)揮，指導(dǎo)瘟疫、內(nèi)傷雜病等治療。疫癘毒邪致病深重，引發(fā)臟器損傷，恢復(fù)期常遺留長期癥狀，影響患者生活質(zhì)量。新冠后癥狀的病機(jī)特點(diǎn)以正氣損傷（傷氣、傷陰、傷形、傷神）和余邪未盡（夾濕、夾痰、夾瘀）為主，病機(jī)與主客交相符，因正氣虛損，無力托邪外出，邪與血交渾，出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，并有形成痼疾的風(fēng)險。治療上，注重扶正，及時潰散血中伏藏之毒邪，并隨其所得而攻之，兼以祛濕、化痰、利水、清熱、散瘀，重視肺間質(zhì)纖維化防治，臨床可仿三甲散化裁治療。梳理主客交理論源流及內(nèi)涵，基于主客交理論探討新冠后癥狀的病因病機(jī)與診治思路，以期對新冠后癥狀的中醫(yī)診療提供參考與借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 新冠后癥狀;疫病;恢復(fù)期;主客交理論;三甲散;吳又可

〔中圖分類號〕R259? ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.016

Pattern differentiation and treatment of post-COVID-19 symptoms?based on the theory of host-guest interaction

LIU Xiyang1， CHEN Xu1， CHEN Junxi2， WU Wenjun1， SU Yue1， FENG Quansheng1*

1. Basic Medical School， Chengdu University of Chinese Medicine， Chengdu， Sichuan 611137， China;

2. Guang'an District People's Hospital of Guang'an City， Guang'an， Sichuan 638500， China

〔Abstract〕 The theory of host-guest interaction， created by WU Youke， a famous physician in the Ming Dynasty， is an understanding of the pathological feature of the late stage of the epidemics， that is， the struggle between the healthy qi （host） and pathogenic qi （guest） being at a stalemate and lingering. Later generations of medical experts have developed and utilized it to guide the treatment of epidemics and miscellaneous diseases due to internal dysfunctions. Resulting in visceral damage， epidemic toxins cause severe diseases with deep location， and often bring on long-term symptoms during convalescence， which will affect the life quality of patients. The pathogenesis of post-COVID-19 symptoms mainly involves impaired healthy qi （impaired qi， impaired yin， impaired body， and impaired spirit） and lingering of residual pathogenic qi （combined with dampness， phlegm， or static blood）， which is in accordance with the theory of host-guest interaction. In this case， because of the deficiency of healthy qi which fails to wipe out the pathogenic qi， the latter blends with the blood， leading to multi-systemic symptoms and the risk of developing chronic illnesses. As for the treatment， one should focus on reinforcing healthy qi and sweeping the deep-lying toxins out of the blood in time， and select different treatment methods， such as eliminating dampness， transforming phlegm， draining water retention， clearing heat， and dissipating stasis， according to the specific combined pathogenic factors. In addition， attention should be paid to the prevention and treatment of pulmonary interstitial fibrosis， which can be treated with modified Sanjia Powder. This article analyzes the origin and connotation of the theory of host-guest interaction， and attempts to explore the etiology， pathogenesis， diagnosis， and treatment of post-COVID-19 symptoms from the perspective of host-guest interaction， in order to provide reference for the TCM diagnosis and treatment of post-COVID-19 symptoms.

〔Keywords〕 post-COVID-19 symptoms; epidemic; convalescence; host-guest interaction; Sanjia Powder; WU Youke

疫病指感受疫癘之氣，引起的一類具有強(qiáng)烈傳染性的流行病。明代吳又可認(rèn)為瘟疫“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”（《溫疫論·序》），這是我國對傳染病的早期認(rèn)識。疫癘之邪傳染性強(qiáng)，常致病深重，且易遷延形成痼疾。疫病恢復(fù)期可存在長期遺留癥狀，發(fā)生或伴隨一系列非傳染性病證，又稱之為“遺證”“愈后”“解后”“損復(fù)”“病后”“瘥后”“善后”等[1]。對于瘟疫恢復(fù)期疾病經(jīng)久不愈的病理狀態(tài)，吳又可提出主客交認(rèn)識，后世醫(yī)家相繼對其進(jìn)行發(fā)揮，用以指導(dǎo)溫病、內(nèi)傷雜病等治療。

近年來，新發(fā)突發(fā)傳染病盛行。目前，新型冠狀病毒感染雖已得到控制，但仍有間歇性流行，且部分患者存在長期遺留癥狀，影響其身體狀態(tài)和生活質(zhì)量[2]。2021年10月6日，世界衛(wèi)生組織基于德爾菲共識，首次公布新冠后癥狀的臨床定義，即通常在染疫后3個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，持續(xù)至少2個月，并且無法由其他診斷解釋[3]。常見的癥狀有疲勞、呼吸急促和認(rèn)知功能障礙，通常會影響患者日常生活。此外，患者也可能出現(xiàn)胸痛、嗅覺或味覺失靈、肌肉無力和心悸等。本文通過梳理代表醫(yī)家對主客交的認(rèn)識，闡釋其內(nèi)涵，并基于該理論探討新冠后癥狀的病機(jī)特點(diǎn)與診治思路，以期為新冠后癥狀的防治提供新思路。

1 主客交理論源流與內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)關(guān)于主客交的認(rèn)識，可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“伏邪”。《靈樞·賊風(fēng)》云：“賊風(fēng)邪氣……藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去。”吳又可據(jù)此發(fā)揮，提出：“夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久愈固”（《溫疫論·主客交》）。主客交指染疫恢復(fù)期，病位在血脈。“主”指血脈，即“正氣”，為脈中營衛(wèi)氣血精津等物質(zhì);“客”即“疫邪”;“交”即正邪相爭、膠固纏綿的病理狀態(tài)。主客交闡明了因正氣耗傷，如素有“尪羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血”之人，因感召疫氣，進(jìn)而邪氣內(nèi)陷，混駐絡(luò)脈，以致正衰邪勝，無力托邪外出，久之則伏藏血分，發(fā)為癥瘕痼疾，且纏綿難愈。吳又可在《瘟疫論·主客交》云：“正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也。”吳又可認(rèn)為疫病恢復(fù)期病機(jī)復(fù)雜難治，“補(bǔ)之則邪火易熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日消近死”（《瘟疫論·主客交》），故補(bǔ)、瀉、滋、散、疏、守偏執(zhí)一法則廢，為治法大忌;強(qiáng)調(diào)治病時機(jī)，立意處方，提出“乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散”（《瘟疫論·主客交》）。吳氏三甲散以鱉甲、龜甲、穿山甲為君，三藥咸寒質(zhì)沉，領(lǐng)諸藥入血分，能滋陰、軟堅(jiān)、散結(jié);配伍[庶] [蟲][廣]蟲、牡蠣體堅(jiān)質(zhì)沉，咸寒獨(dú)降，主破血搜剃，能潰痼邪膠結(jié)之勢，導(dǎo)降濁瘀下行;繼用蟬蛻、僵蠶氣清質(zhì)輕，味辛升浮，主宣清透邪，發(fā)越清邪外散;又合白芍之酸、當(dāng)歸之辛，一宣一守，動靜相宜，主養(yǎng)陰和血，兼以守正;甘草調(diào)和諸藥。全方養(yǎng)正和血、搜絡(luò)剃邪，宣清導(dǎo)濁，適用于疫癘之邪入里化火、膠固血分、癥瘕積聚之癥。后世醫(yī)家拓展吳又可主客交理論應(yīng)用的治療領(lǐng)域，廣泛用于指導(dǎo)濕熱、溫?zé)峒皟?nèi)傷病證治。如葉天士據(jù)此發(fā)微絡(luò)脈學(xué)說，提出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)……猶堪勉強(qiáng)支撐，但氣鈍血滯，日漸瘀痹，而延癥瘕”（《臨證指南醫(yī)案·積聚》），闡明用藥宜忌：“凡久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血，藥不宜剛，病屬內(nèi)傷，勿事膩補(bǔ)”（《臨證指南醫(yī)案·痰飲》），并舉以“固體”、托出“留邪”、“通補(bǔ)奇經(jīng)”“辛潤通絡(luò)”“蟲蟻血中搜逐”等治療大法[4]。薛生白借題主客渾受，闡微濕熱病后期內(nèi)陷厥陰證治機(jī)制，并仿吳氏三甲散制方，提出“破滯通瘀，斯絡(luò)脈通，而邪得解矣”（《濕熱病篇》）之見解，遣方以攻邪為主，去吳氏三甲散龜甲、牡蠣、蟬蛻、當(dāng)歸、白芍、甘草滋膩藥味，加入柴胡、桃仁二味，使“一陽之氣”升發(fā)，俾氣機(jī)暢達(dá)，邪得以祛[5]。吳鞠通宗前人思想，總結(jié)出“邪氣深伏陰分，混處氣血之中，不能純用養(yǎng)陰，又非壯火，更不得任用苦燥”（《溫病條辨·風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺囟尽⒍瑴亍罚源岁U明溫病后期邪伏陰分的關(guān)鍵病機(jī)，并汲取葉天士、薛生白的溫病治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制青蒿鱉甲湯。“青蒿不能直入陰分，有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽分，有青蒿領(lǐng)之出也”（《溫病條辨·風(fēng)溫、溫?zé)帷匾摺囟尽⒍瑴亍罚6]，并用生地黃清陰絡(luò)之熱;用牡丹皮泄血中伏火;用知母佐鱉甲、青蒿搜剔血絡(luò)之邪，體現(xiàn)養(yǎng)陰透邪的治法特色，是繼吳氏三甲散后由博返約的又一創(chuàng)造。

綜上所述，主客交經(jīng)后世發(fā)揮，泛指由于人體氣血津液虧耗，客邪趁虛混駐血分，正虛無力托邪外出，致邪正交爭，導(dǎo)致各種頑癥痼疾發(fā)生的病理狀態(tài)。主客交不同于一般的氣虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜證。其病變更為復(fù)雜，邪與血交混已成為一種新的致病因素，若不及時治療，易使邪氣內(nèi)陷，加重正氣損傷。治療上，宜選用咸寒質(zhì)沉之品，深入血分，既可養(yǎng)營血之不足，又可潰散邪與血交混之勢，同時采用蟲類靈動之藥，搜剔絡(luò)中之伏邪，透邪外出。

2 基于主客交理論認(rèn)識新冠后癥狀的病機(jī)

新冠后癥狀的常見癥狀包括反復(fù)低熱、食欲減退、味覺或嗅覺減退、頭痛、疲倦、咽痛、注意力不集中、焦慮、抑郁、失眠、心悸、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等呼吸、心血管、消化、精神神經(jīng)多系統(tǒng)癥狀[7-8]。目前，新冠后癥狀的西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制不明，且缺乏行之有效的干預(yù)手段[8]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新型冠狀病毒感染以濕毒為主要致病因素。濕、瘀、虛三者互為膠著，彼此轉(zhuǎn)化，是新型冠狀病毒感染的主要病機(jī)[9-11]，也是新冠后癥狀纏綿難愈的重要因素。

《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也。”濕性黏膩，易阻遏氣機(jī)，氣滯血行不暢，津血阻滯，易形成積聚之痼疾。葉天士認(rèn)為，“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”（《臨證指南醫(yī)案·痹》）。濕為陰邪，性黏滯，致病后病情纏綿，阻滯氣機(jī)，易化熱入里，損傷絡(luò)脈。研究發(fā)現(xiàn)，重癥新型冠狀病毒感染者存在凝血異常及血栓風(fēng)險，是病情惡化、多器官衰竭，甚至死亡的重要原因[12]。

新冠后癥狀的病機(jī)特點(diǎn)以正氣損傷和余邪未盡為主：前者包括傷氣、傷陰、傷形、傷神;后者包括夾濕、夾痰、夾瘀[13]。主客交理論能較好闡釋其病機(jī)。新型冠狀病毒感染恢復(fù)期，尤其老年或重癥患者素體正氣虛損，不能將濕毒之邪托出，致邪與血脈相結(jié)，邪留不去，波及多處臟腑經(jīng)絡(luò)：濕毒客于腦絡(luò)，可見疲倦、頭痛、認(rèn)知障礙等;濕毒客于肺絡(luò)，久而形成瘀痹，可見肺纖維化、肺結(jié)節(jié)等;濕毒客于心脈，可見胸痹、心悸、脈澀結(jié)等;濕毒客于血脈，伏于陰分，氣血交亂，可見反復(fù)低熱等，癥狀時發(fā)時止;因久病未復(fù)，血弱氣盡，可見乏力、少氣、自汗、動則氣喘、舌質(zhì)暗淡等;因毒邪未盡，邪伏至深，可出現(xiàn)病毒復(fù)陽。

3 基于主客交理論治療新冠后癥狀

3.1? 潰散血中伏藏毒邪

新冠后癥狀因正氣損傷和余邪未盡，治療上攻之傷正，補(bǔ)之?dāng)啃埃帧翱譅t煙雖熄，灰中有火”，邪氣潛藏，疾病反復(fù)。單純對病理因素如瘀血、痰濁等治療，只能針對有形實(shí)邪，而血脈中膠固之邪難以祛除，故可遵吳又可、葉天士用靈動之物，如[庶] [蟲][廣]蟲之類，搜剔絡(luò)中余邪;用辛潤之桃仁、丹參等活血化瘀，潰散絡(luò)中之邪;同時，可采用吳鞠通“先入后出”思想，選沉潛之味，如龜甲、鱉甲、牡蠣等領(lǐng)諸藥入于陰分，佐透邪之藥，如柴胡、青蒿、僵蠶、蟬蛻等透邪外出，使“破滯通瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解矣”（《濕熱病篇》）。

3.2? 注重扶正

新冠后癥狀由于邪正相爭，正氣損耗，多有正氣不足表現(xiàn)。臨床可根據(jù)證候表現(xiàn)，判斷氣傷、陰傷、形傷、神傷等，予以辨證論治。若邪氣潛藏血分，耗傷陰血，可用龜甲、生地黃、何首烏等養(yǎng)血滋陰;或用當(dāng)歸、鹿角、桂枝填精溫潤，通補(bǔ)血脈。

3.3? 隨其所得而攻之

新型冠狀病毒感染以濕毒為主要病機(jī)，濕、痰、水、飲一源四歧，互為轉(zhuǎn)化;且“血不利則為水”，常有濕阻血瘀、痰瘀膠結(jié)、水停瘀阻、瘀熱結(jié)合等復(fù)合型病理因素。宗張仲景“隨其所得而攻之”為要旨：兼濕者，合用芳化、風(fēng)勝、燥濕、辛泄、淡滲等法，祛濕活血;兼痰者，合用清化、溫化、軟堅(jiān)、散結(jié)等法，化痰通絡(luò);兼水者，合用宣肺、健脾、調(diào)腎、行氣等法，利水行血;兼伏熱者，采用清熱、涼血、活血、透熱轉(zhuǎn)氣等法，促使瘀熱分解，伏熱透發(fā)。

除此之外，研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染患者康復(fù)期存在肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)，以磨玻璃影和纖維條索影常見[14]。黃蓓提出，新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期患者的肺纖維化治療是一個需要關(guān)注的問題，目前，中醫(yī)藥治療新冠肺纖維化研究已啟動[15]。2002年，部分SARS患者康復(fù)后遺留彌漫性肺間質(zhì)纖維化改變，影響患者生活質(zhì)量[16]。ZHOU等[17]研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒與SARS病毒基因序列相似度達(dá)79.5%，因此，新冠恢復(fù)期需重視肺間質(zhì)纖維化的早期防治。新型冠狀病毒感染肺纖維化的機(jī)制為肺泡上皮損傷與修復(fù)異常，分泌大量纖維化細(xì)胞因子，大量細(xì)胞外基質(zhì)沉積，影像學(xué)上，可表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性炎癥，30%～60%的患者出現(xiàn)不同程度的肺間質(zhì)改變，但大部分患者預(yù)后良好[18]。部分重癥及老年患者可出現(xiàn)間質(zhì)性病變，且有逐漸加重趨勢。《血證論·瘀血》云：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”孟麗紅等[19]認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化病機(jī)為瘀血停滯肺絡(luò)，絡(luò)脈不通，肺臟失養(yǎng);或瘀血日久化熱化毒，氣陰兩虛。新型冠狀病毒感染恢復(fù)期，毒邪伏肺，邪與血結(jié)，主客交渾，陰液易損，若不及時分解，日久形成瘀痹，可發(fā)為癥瘕，此為肺間質(zhì)纖維化形成的潛在病機(jī)。研究發(fā)現(xiàn)，三甲散可通過抑制病理性微血管生成，干預(yù)血管活性調(diào)節(jié)因子表達(dá);也可通過抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮抗纖維化作用[20-22]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，三甲散具有抗肺纖維化作用，辛大永等[23]采用三甲散化裁（鱉甲、穿山甲、浙貝母、夏枯草、玄參、黃芪、太子參、牡丹皮、浮海石、甘草）治療特發(fā)性肺纖維化，療效顯著。

4 醫(yī)案舉隅

柏某某，女，46歲。

初診：2023年7月8日。患者于2022年12月感染新型冠狀病毒后，反復(fù)胸悶心悸，伴腹脹納差、少寐6個月。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，既往有人類免疫缺陷病毒感染史。查動態(tài)心電圖未見明顯異常，腹部平片提示散在積氣，小氣液平，余未見異常。曾經(jīng)疏肝理氣、健脾和胃、芳化濕濁等治療，癥狀仍反復(fù)。遂前來就診。現(xiàn)在癥：心悸，頭暈，胸悶，肌肉酸痛，餐后腹脹滿，易饑餓，夜間潮熱，少寐多夢，二便調(diào)，舌淡紅，舌苔白厚膩，舌邊尖苔剝離，雙脈沉緩。西醫(yī)診斷：新冠后癥狀。中醫(yī)診斷：心悸（主客交渾）。方擬三甲散加減：醋龜甲10 g，牡蠣10 g，醋鱉甲10 g，當(dāng)歸12 g，炒僵蠶6 g，蟬蛻6 g，枳實(shí)10 g，黨參15 g，麥冬10 g，玉竹10 g，桂枝10 g，白芍10 g，山楂10 g。4劑，日1劑，水煎服，飯后分3次溫服。

二診：2023年7月12日。諸癥緩解，舌苔黃膩，脈沉緩。治以三甲散合三仁湯化裁：上方加苦杏仁10 g，豆蔻12 g，薏苡仁15 g。6劑，煎服法同前。

此后復(fù)診兩次，視患者臨床表現(xiàn)，均以三甲散化裁。3個月后隨訪，患者胸悶、心悸、肌肉酸痛、頭暈等癥狀均緩解。舌淡紅，舌苔薄白，少許裂紋。

按：患者既往有人類免疫缺陷病毒感染史，提示已有元?dú)馓摀p、邪氣伏藏，感染新型冠狀病毒后，因正虛無力祛邪外出，邪氣伏藏血脈，形成主客交渾，邪與血脈膠固。因此，感染新型冠狀病毒，外感發(fā)熱癥狀消失后，仍遺留初診時系列癥狀，且病情反復(fù)。因臨床檢查指標(biāo)均未見明顯異常，既往治療采用調(diào)理情志、理氣疏肝法，療效不明顯。基于患者病史，考慮為濕疫之邪膠固于血脈，耗傷陰血，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見心悸、少寐、多夢、肌肉酸痛等不適。初診，予以三甲散化裁：以醋鱉甲、醋龜甲、牡蠣養(yǎng)陰潰散絡(luò)中伏邪;以僵蠶、蟬蛻透邪外出;以桂枝、當(dāng)歸、白芍調(diào)和血脈;以黨參、麥冬、玉竹補(bǔ)益脾胃;以枳實(shí)、山楂導(dǎo)氣消食。二診，雖諸癥緩解，然舌苔色漸黃，提示濕邪有郁阻氣機(jī)之勢，故合三仁湯化裁，原方加入苦杏仁、豆蔻和薏苡仁化濕利濁，暢三焦氣機(jī)。此后，均以三甲散化裁，一以扶正，二以祛邪，標(biāo)本兼顧，以期治療原發(fā)病。

5 結(jié)語

主客交理論是明代醫(yī)家吳又可對疫病后期經(jīng)久不愈形成痼疾提出的病機(jī)認(rèn)識，認(rèn)為素體正氣不足之人，染疫后無力托邪外出，邪氣膠固于血脈的病理狀態(tài)。后世溫病學(xué)家葉天士、薛生白、吳鞠通等對該理論進(jìn)了發(fā)揮，用于治療多種溫病或內(nèi)傷雜病。新冠后癥狀的病機(jī)與主客交有異曲同工之處，疫邪伏藏血脈，臟腑功能失調(diào)，故出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，邪阻肺絡(luò)易形成痼疾。針對以上病機(jī)特點(diǎn)，可仿吳又可三甲散的遣方思路，以咸寒沉潛之味深入血分，佐以靈動之物搜剔通絡(luò)，透邪外出，同時注重扶正，隨其所得而攻之。主客交對疫病恢復(fù)期或病久不愈出現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀的辨治具有重要指導(dǎo)價值，三甲散及其類方對新冠后癥狀的療效評價可進(jìn)一步開展相關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)研究。

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〔基金項(xiàng)目〕省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)項(xiàng)目（SZ2021ZZ01）;成都中醫(yī)藥大學(xué)“杏林學(xué)者”學(xué)科人才科研提升計(jì)劃（HSH2021032）。

〔通信作者〕*馮全生，男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：fengqs118@163.com。