芻議“陰火”與慢性前列腺炎證治

王旭昀 王杰 盧冬冬 于旭東 張耀圣

本文引用： 王旭昀， 王? 杰， 盧冬冬， 于旭東， 張耀圣. 芻議“陰火”與慢性前列腺炎證治[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（4）： 633-637.

〔摘要〕 “陰火論”源于《黃帝內經》，是內傷虛損性質的病理之火。由李東垣首次提出，認為陰火可致“淋溲便難”“小便赤或澀”等癥，此與慢性前列腺炎臨床表現多有相似之處。且陰火起于下焦，病位上與男子胞（前列腺）密切相關，故認為可從“陰火”論治慢性前列腺炎。具體而言，在病因上，脾胃虧損是陰火產生的內在基礎，亦是慢性前列腺炎發病的重要病因病機;而濕熱、郁熱均是陰火的重要成因，亦是慢性前列腺炎發病的重要病理因素。在治療上，要抓住脾胃虧損這一本質，補氣升陽;同時注意甘寒瀉火，以去標熱;重視風藥，從權用藥及重視情志因素等，如此方可提高臨床療效。

〔關鍵詞〕 陰火;慢性前列腺炎;脾胃虧損;濕熱郁熱;證治

〔中圖分類號〕R256.5? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.017

On "yin fire" and treatment illustration of chronic prostatitis

WANG Xuyun1， WANG Jie2*， LU Dongdong3， YU Xudong3， ZHANG Yaosheng3

1. Beijing Hospital of Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China; 2. Department of Surgery of Chinese Medicine， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China; 3. Department of Surgery， Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China

〔Abstract〕 The theory of "yin fire"， originated from Huang Di Nei Jing （Huangdi's Internal Classic）， is the pathogenic fire produced by chronic consumptive conditions due to internal dysfunctions. It was first proposed by LI Dongyuan， who thought that yin fire can cause "strangury and dysuria"， "red urine or painful urination"， and other symptoms which are similar to the clinical manifestations of chronic prostatitis （CP）. Moreover， yin fire derives from the lower jiao， the location of which is closely related to the prostate， so it is believed that the treatment of CP can be considered from the perspective of "yin fire". Specifically， the spleen and stomach deficiency， the underlying basis of yin fire formation， is the essential etiology and pathogenesis of CP， and damp heat and stagnant heat， the important cause of yin fire， are vital pathological factors of this disease. As for the treatment， in order to improve the clinical efficacy， importance should be attached to tonifying qi and raising yang to treat the spleen and stomach deficiency which is the essence of the disease; at the same time， Chinese medicines that are sweet in taste and cold in property should be used to reduce fire so as to eliminate the branch of heat; wind medicines （medicines functioning ascending and dispersing） can be applied， and various medicines should be selected according to patients' specific conditions; additionally， attention should also be paid to the emotional status of patients.

〔Keywords〕 yin fire; chronic prostatitis; the spleen and stomach deficiency; damp heat and stagnant heat; treatment illustration

“陰火論”由金元時期著名醫學家李東垣提出，對后世影響深遠。慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）屬中醫學“淋證”“白濁”“精濁”等范疇，病位在精室，目前中醫多從腎虛、濕熱下注等角度論治CP，鮮有從陰火立論者。然筆者認為該病與陰火關系密切，因李東垣在其著作中曾明確提出陰火可致九竅不利、淋溲便難、小便赤或澀等癥，此與CP臨床表現多有相似之處。且陰火起于下焦，與男子胞相關，而學術界一般認為前列腺與“男子胞”相對應[1]，可見從陰火論治CP具有一定的理論基礎。現從以下幾個方面對“陰火”與CP的證治進行探討，以期為臨床辨治該病提供新的思路。

1 陰火源藪及病機

1.1? 陰火淵源

“陰火”一詞雖為李東垣所創，但其理論仍源于《黃帝內經》。《素問·調經論篇》載：“陰虛生內熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”《靈樞·邪氣藏府病形》云“面熱者，足陽明病”，明確提出脾胃損傷可以導致內熱的產生。李東垣旁征博引，歷覽諸篇而參考之，從而確立脾胃學說，并在此基礎上總結出了陰火相關理論[1]。

1.2? 陰火病機

1.2.1? 脾胃虧損是陰火產生的內在基礎? “陰火”是由飲食勞倦損傷脾胃，谷氣下流，下焦包絡相火離位上沖形成。李東垣在《內外傷辨惑論》《脾胃論》《醫學發明》等論著中明確指出陰火是脾胃升降失職，濕氣閉塞下焦，相火失其布散周身的動力，蘊蓄成邪熱，變為陰火上沖，故可認為脾胃虧損是陰火產生的內在基礎[2]。

1.2.2? 陰火的本質是離位相火? 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“心火者，陰火也，起于下焦……相火，下焦胞絡之火……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”清楚闡明了陰火的病機和來源。《脾胃論·胃虛臟腑經絡皆無所受氣而俱病論》曰：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下……腎為陰火。”陰火雖有“心火”“腎火”等不同，但其實質都是源于下焦相火[3]。陰火藉脾虛之濕而益熾，火焰詣天，可上乘陽分，故曰“陰火得以乘其土位”;相火離開下焦而妄動，便是傷害元氣的賊火，故曰“火與元氣不兩立”[4]。

1.2.3? 濕熱郁熱是陰火的重要來源? 陰火雖然源自相火，但其主要成因仍為脾胃虧損，濕邪下注，故濕熱也是陰火的來源之一，《脾胃論·用藥宜禁論》曰：“濕能助火，火旺，郁而不通，主大熱。”補脾胃瀉陰火升陽湯中用黃連、黃芩瀉火兼除濕熱，皆可佐證。此外，五志七情，失其常度，脾胃氣虛，升降反作、生發之令不行，人體氣機因虛致郁，郁而化熱，亦為陰火成因之一。

2 陰火的臨床表現

陰火的病癥雖然復雜多變，但與外感“陽火”完全不同。《脾胃論·飲食勞倦論》云：“脾證始得，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止。”《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“氣短、精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”可見，陰火癥雖有頭痛、身熱、煩熱、口渴、脈洪大等火熱表現，但卻不似外感“陽火”疼痛劇烈、身熱持續不已，陰火之身熱、頭痛多為時作時止、或時輕時重，并受勞累、情志等因素影響。同時，又必然伴隨脾胃氣虛的諸多見癥，如食少懶言、四肢困倦、皮膚不任風寒、自汗口渴、動則氣短而喘、大便不實、脈洪無力，甚則清陽下陷而見泄瀉或內臟脫垂[5]。

3 陰火與CP的相關性

3.1? 病位方面的相關性

女子奇恒之腑有“女子胞”，而關于男子奇恒之腑“男子胞”目前尚無定論。不過學術界目前多認為“男子胞”與前列腺相對應，是男子任、督、沖三脈之源[6-9]。

李東垣認為陰火起自“下焦包絡”，亦常以“腎間”言其部位，如《內外傷辨惑論·辨寒熱》曰：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。《蘭室秘藏·斑疹論》曰：“夫胞者，一名赤宮，一名丹田，一名命門，主男子藏精施化。”可見李東垣認為“胞”即命門，在男子亦稱精室。命門包絡位居下焦，故言“下焦包絡”。可以推測，“下焦包絡”當包括“男子胞”在內。胞系于腎，內藏氣和精，若脾胃氣衰、濕邪下注而閉塞經絡，胞中之氣可以轉變為陰火離位上潛;若脾胃元氣恢復，陰血充足能滋養腎精，則陰火仍潛降于下焦，轉化為生理之“少火”[10]。

3.2? 病因病機方面的相關性

CP在性活躍人群中的發病率較高[11]。頻繁手淫或性交及有多個性伴侶是CP發病的高危因素[12-13]。不良飲食和生活方式，如酗酒、久坐、憋尿、勞累等是CP的重要誘發因素[14]，而焦慮、抑郁等情緒障礙則廣泛存在于CP病程之中[15]。頻繁手淫、嗜食辛辣刺激之物、情志不暢和久坐，均能導致脾胃氣虛[16]。正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”元氣雖藏于腎中，卻依賴胃氣滋之。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》言：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”脾胃氣衰，元氣不得滋養，可致陰火熾盛，擾亂男子胞，發為前列腺炎，氣虛得不到糾正，或治療不及時，則遷延發展為CP。大量研究表明，免疫功能紊亂是CP發病的主要機制[17]。至虛之處，便是容邪之所，氣虛則防御能力減退，即氣虛削弱了免疫防御功能，免疫系統被異常激活，導致炎癥的發生。而氣虛亦不能驅邪外出，正虛邪戀又能引起免疫監視和免疫自穩功能減弱，導致慢性炎癥長期存在[18]。

由上可知，脾胃氣虛所致之陰火是CP發病的重要病因病機。

3.3? 病理因素方面的相關性

CP患者前列腺局部可見大量免疫細胞及炎癥介質，紅外熱成像顯示，患者陰囊兩側及下腹部靠近陰莖根部可出現片狀或團狀的熱區，提示炎性改變[19]，客觀佐證了陰火的存在。CP臨床癥候表現亦具有陰火的特點，尿道灼熱、尿黃、手足心熱、心煩以及周身燥熱、舌苔黃膩等，不似“陽火”壯熱、大汗、煩渴飲冷、腹痛痞滿、小便赤澀、大便燥結、舌紅或絳、脈洪大滑數[20]。且CP多伴有下腹部墜脹、腰酸痛、神疲肢乏、大便溏泄等氣虛、氣陷表現，故為陰火無疑。陰火一旦熾盛，則必然耗損元氣，損傷脾胃升發之性，而致升降失調[21]，正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中所述：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流……九竅為之不利。”陰火損傷脾胃升降之樞機，則九竅不利，小便亦不暢快矣。陰火助生內熱，耗傷陰血，擾亂心神，則情志不暢，亦能誘發和加劇CP臨床癥狀。

總之，脾胃虧損，濕邪下注，加之因虛致郁，郁而化熱，皆可導致陰火盛而使CP反復發作，纏綿難愈，故而濕熱、郁熱之陰火是CP發病的重要病理因素。

4 從陰火論治CP

4.1? 健脾益氣，甘溫除熱

CP之陰火產生的根本在于脾胃虧損，而治療的關鍵在于抓住脾胃氣虛這一本質，予以補中益氣溫陽，以治病求本[2]，李東垣所創“補中益氣湯”為該治法的經典代表方。不過應當注意的是，臨床運用甘溫除熱法治療陰火應當不受“大熱”的拘束，因陰火上沖亦能導致大熱，如《內外傷辨惑論·辨寒熱》所述：“陰火上沖，作蒸蒸而躁熱……渾身躁熱。”《脾胃論·脾胃勝衰論》亦謂：“胃病則氣短精神少而生大熱，有時而顯火上行，獨燎其面。”發熱只是陰火證的或然證，其發熱輕重與陽氣虛衰及虛陽亢奮的程度有關，CP如不表現為“大熱”，亦可遵循甘溫除熱的治則。

4.2? 補氣升陽，以治本虛

陰火由脾胃氣虛、元氣不足所生，故不能苦寒直折。正如李時珍《本草綱目·火部》所言：“諸陰火……以水折之，則光焰詣天……以火逐之……則灼性自消，光焰自滅。”如以苦寒瀉火之品見熱清熱，或許能見效于一時，然苦寒敗胃，導致脾胃更虛，元氣更弱而陰火愈盛。鑒于時醫動輒以苦寒瀉火之品誤治陰火之證，李東垣更是發出了“醫殺之耳”的哀嘆。

對于陰火的治療，李東垣指出“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，強調補氣升陽為治本之法，并創制補中益氣湯作為“補中益氣第一方”[22]。脾胃后天得健，生化有源，清升濁降，元氣充足，陰火自然平復。CP的特點多表現為病程長，日久則中氣虛而陰火盛，病情易反復，因此，臨證時應注意將補中益氣溫陽貫穿始終以治其本。

4.3? 甘寒瀉火，以去標熱

《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也;復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也。”李東垣用藥雖雜，但章法分明。其立方中，藥性偏辛、甘、溫者旨在補益脾胃，而苦寒之藥重在瀉其陰火。并且配伍用藥方面有如下特點：一是苦寒之藥用“火、酒二制為之使”（《脾胃論·脾胃盛衰論》），將苦寒之性變為微寒，則不傷脾胃升發之性;二是將少量苦寒藥佐入辛、甘、溫藥之中，變苦寒為甘寒，去性存用[23]。需要注意的是，陰火乃下焦濕熱之火，甘寒則是與辛、甘、溫藥配伍應用的苦寒之藥。因此，CP之陰火的治療在補氣溫陽的基礎上也可佐以黃柏、通草等苦寒之品以治其標。

4.4? 重視風藥，從權用藥

李東垣多次提到風藥在治療陰火中的重要性，《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“瀉陰火以諸風藥……是令陽氣生，上出于陰分。”風藥即柴胡、升麻、獨活、防風之屬，其性動而升散，能升陽、瀉陰火、勝濕，并能順遂肝膽疏泄之性。李東垣亦強調從權用藥[24]，如《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“小便不利，加茯苓，渴亦加之……小便少者，加豬苓、澤瀉。”筆者在治療CP時，常在甘溫益氣的基礎上配伍柴胡、升麻、土茯苓、萆薢、生蒲黃等藥，將升發之風藥與通降利尿之藥同用，共奏益氣升陽、瀉火滲濕之功。

4.5? 理氣解郁，舒伸中元

《脾胃論·安養心神調治脾胃論》載“夫陰火熾盛，由心生凝滯，七情不安故也”，強調了情志因素在陰火發病中的重要作用[25]。《脾胃論·安養心神調治脾胃論》亦載：“善治斯疾者……使心無凝滯……中元氣得舒伸。”由于CP病程長、癥狀易反復，患者多合并焦慮、抑郁等精神心理問題。筆者在治療此病時，必審病患精神狀況，若有心情不暢者，多在郁金、合歡花、石菖蒲、貫葉連翹、枳殼、柴胡等藥中擇二味以理氣解郁，同時輔以言語開導，往往療效顯著。

5 驗案舉隅

患者，男，53歲，2022年5月3日初診。主訴：反復尿頻、尿急伴尿痛10年余。現病史：患者10余年前飲酒及勞累后出現尿頻、尿急、排尿時澀痛，納眠可，大便黏，就診于當地醫院，診斷為“前列腺炎”，經西藥（具體不詳）治療2周后癥狀無改善，后又求診于中醫，服用補腎活血類中藥（具體不詳）3個月余，排尿不適癥狀逐漸減輕，但出現大便稀、進食寒涼食物后腹瀉等情況。此后，患者凡遇勞累，或飲食不慎，或久坐憋尿后，上述癥狀即發作或加重，持續1～2周逐漸緩解，多次服用中藥（具體不詳）均未痊愈。1個月前患者上述癥狀再次發作，并一直未緩解，遂于首都醫科大學附屬北京中醫醫院男科就診。刻下癥見：尿頻、尿急、尿澀痛、尿分叉，乏力，小腹墜脹，會陰部隱痛，提肛時肛周酸痛，手足涼，畏寒，怕風，易出汗，睡眠淺，口苦，易腹瀉，夜尿3～4次。舌淡紅夾瘀，苔少，脈細緩。既往有慢性咽炎病史。西醫診斷：CP;中醫診斷：精濁，證屬脾虛氣陷，陰火熾盛。治法：補中升陽，兼瀉陰火。予以補中益氣湯加減：生黃芪10 g，炒白術15 g，柴胡6 g，升麻6 g，龍膽6 g，土茯苓30 g，生蒲黃（包煎）30 g，五靈脂（包煎）10 g，茯苓15 g，紅花6 g，五味子15 g，炒薏苡仁30 g，馬鞭草15 g，雞內金10 g，生甘草6 g。14 劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。囑勿飲酒、勿食辛辣。

2022年5月17日二診。患者訴工作壓力較大，易煩躁，尿頻、尿急稍減輕，尿澀痛明顯減輕，仍有下腹墜脹、會陰不適，乏力好轉，口不苦，食欲略增加，大便不成形。舌淡紅夾瘀，苔薄白，脈細弦。初診方去龍膽草，加生黃芪20 g、當歸6 g、貫葉連翹15 g、合歡花15 g。14劑，煎服法同前。

2022年6月1日三診、2022年6月15日四診。兩次復診患者均訴諸癥減輕，無特殊變化，考慮仍屬脾虛氣陷，陰火熾盛之證，仍以補中升陽、兼瀉陰火為治法。三診在原方基礎上增生黃芪用量至30 g，以加強健脾補氣之力;四診因患者訴情緒好轉，故在三診方基礎上去合歡花。兩次各14劑，煎服法同前。

2022年6月28日五診。患者訴無明顯尿痛，偶有尿頻，夜尿減少至1次，體力增加，飲食量增加，會陰部在久坐及憋尿后仍有不適感，大便成形。舌淡紅，苔薄，脈細。考慮患者脾虛氣陷兼腎虛濕熱，予以健脾補氣升陽治療為主，輔以清熱利濕，方以補中益氣湯加減：生黃芪30 g，黨參15 g，炒白術15 g，當歸6 g，柴胡6 g，升麻6 g，山藥20 g，菟絲子30 g，枸杞子30 g，熟地黃30 g，生蒲黃（包煎）30 g，土茯苓30 g，生甘草6 g。14劑，煎服法同前。

2022年7月15六診。患者未訴特殊不適。舌淡紅，苔薄，舌根苔略膩，脈略弦。前方去熟地黃，加郁金10 g。14劑，煎服法同前。囑服完藥后暫停服藥，不適隨診。半年后隨訪，患者訴CP一直未復發。囑其勿飲酒、勿食辛辣。

按語：此例為中年CP患者，以排尿癥狀、下腹及會陰部不適為主要臨床表現，病機以脾虛清陽下陷為本，陰火熾盛為標。初診時患者手足涼，畏寒，怕風，易出汗，易腹瀉，乏力，為脾虛氣陷之象，卻又伴口苦、尿澀痛、尿頻、尿急等陰火熾盛表現，治療時緊緊抓住其清陽下陷為本、陰火熾盛為標的病機特點，以生黃芪、炒白術、柴胡、升麻、茯苓、炒薏苡仁、雞內金、五味子、生甘草等健脾補氣升陽，以治本虛。柴胡、升麻為風藥，輕清升散，能引清陽之氣上行。生黃芪功擅升舉陽氣，但因患者小腹墜脹明顯，取“輕則升”之意，故初診時僅用少量生黃芪，意在升清，后期治療中加量運用，補而兼升。龍膽、土茯苓、馬鞭草、生蒲黃等甘寒瀉火，以去標熱。患者小便澀痛，故以蒲黃、馬鞭草、土茯苓、薏苡仁等利尿通淋，從權用藥。患者久病，舌暗夾瘀，故以生蒲黃、五靈脂、紅花活血化瘀、通絡止痛，此亦為從權用藥。

該患者因飲酒及勞累，損傷脾胃而致病，正如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》所言：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”《內外傷辨惑論·辨寒熱》言：“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖。”飲食傷胃，勞倦傷脾，脾胃既傷，則生發之令不行，谷氣不得運化轉輸，閉塞其下而致生陰火，陰火起于下焦，與男子胞密切相關，陰火熾盛，擾亂男子胞，而發為精濁之病。該患者精濁由內傷脾胃而生，故治療上一以貫之，始終著眼于健脾補氣升陽，再根據患者陰火具體情況、有無血瘀、有無情志不舒等表現，從權加減用藥，故能收全功。

6 總結

“陰火”源于《黃帝內經》，由李東垣首次提出。經上分析可知，陰火起于下焦，病位上與男子胞密切相關，而學術界一般認為前列腺與“男子胞”相對應，且“陰火”無論在病因病機還是病理因素方面均與CP密切相關，故筆者認為可從“陰火”論治CP。臨床上如能基于“陰火論”辨治該病，抓住脾胃虧損這一本質，治以補氣升陽，同時注意甘寒瀉火，以去標熱;重視風藥，從權用藥及重視情志因素等，相信定可提高該病的臨床療效。

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〔基金項目〕北京中醫藥薪火傳承3+3項目（4051206-02）。

〔通信作者〕*王? 杰，男，博士，副教授，E-mail：Dr_Wangj@126.com。