基于“玄府氣液”理論治療慢性難愈性潰瘍

祁林 劉麗芳 涂雅玲

本文引用： 祁? 林， 劉麗芳， 涂雅玲. 基于“玄府氣液”理論治療慢性難愈性潰瘍[J]. 湖南中醫藥大學學報， 2024， 44（4）： 638-642.

〔摘要〕 慢性難愈性潰瘍是“虛”“瘀”兩種致病因素相互交織、相互作用的結果，“虛”“瘀”貫穿疾病發展的始終。而“玄府開闔失司，氣液代謝失調”是本病遷延難治的病機關鍵。劉麗芳教授綜合運用煨膿生肌、陽和通玄、托里消毒諸法開玄府、調氣液，令玄府開闔有司，氣液代謝調和，臨床療效滿意，附驗案一則加以闡明。

〔關鍵詞〕 慢性難愈性潰瘍;“虛、瘀”致病;玄府氣液學說;辨證施治;經驗總結;劉麗芳

〔中圖分類號〕R261? ? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.04.018

Treatment of chronic refractory ulcers based on?"sweat pore and qi-fluid" theory

QI Lin， LIU Lifang*， TU Yaling

The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Abstract〕 "Deficiency and blood stasis" are important pathogenic factors for chronic refractory ulcers. This disease is the result of interweaving and interaction between these two factors， which persist throughout the course of the disease. The key pathogenesis of this lingering and refractory disease is the "dysfunction of opening and closing of the sweat pores and disharmony of qi and fluid metabolism". Professor Liu Lifang by comprehensively applying methods such as simmering pus to promote the regeneration of new tissues， warming yang to unblock the sweat pores， and strengthening the healthy qi to promote the elimination of toxin， the opening and closing of the sweat pores are regulated and the metabolism of qi and fluids is harmonized， leading to satisfactory clinical efficacy. In addition， a case study is attached for further illustration.

〔Keywords〕 chronic refractory ulcers; "deficiency and blood stasis" causing disease; sweat pore and qi-fluid theory; pattern differentiation and treatment; experience summary; LIU Lifang

慢性難愈性潰瘍是指局部組織缺損，在各種內外因素的作用下，1個月以上仍未正常愈合的慢性皮膚潰瘍，目前臨床常見的慢性難愈性潰瘍根據致病因素差異可分為壓力性潰瘍、動脈硬化性潰瘍、靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍、感染性潰瘍及免疫性潰瘍等[1]。隨著慢性難愈性潰瘍的患病率逐年上升，其治療成本也在持續增加，這給國內乃至全球的醫療系統帶來了巨大的挑戰和沉重負擔[2]。慢性難愈性潰瘍極大程度降低了患者的生活質量，同時也給社會、家庭經濟帶來沉重負擔。慢性難愈性潰瘍是一類較為復雜的疾病，屬于中醫學“陰疽”“頑瘡”“臁瘡”等疾病范疇，其病程纏綿難愈，膿腐難盡，新肉難生，多屬于陰證，預后多不良，臨床治療頗為棘手，療效欠佳。

劉麗芳教授針對慢性難愈性潰瘍提出“玄府氣液”微觀辨證學說，認為“虛”“瘀”兩大要素在慢性難愈性潰瘍的發病過程中發揮關鍵作用，且進一步指出，“玄府開闔失司，氣液代謝失調”是導致本病遷延難愈的核心病機。治療上，運用煨膿生肌、陽和通玄、托里消毒等多種方法，旨在恢復玄府的正常開闔功能，調和氣液代謝，從而治愈慢性難愈性潰瘍。在侍診中，筆者深感劉麗芳教授治療方法的精妙與實效，現總結其治療慢性難愈性潰瘍的臨床經驗，以供同道參考借鑒。

1 玄府氣液理論溯源與內涵

“玄府”一詞，最早見于《素問·水熱穴論篇》中：“所謂玄府者，汗空也?！边@是因為汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府?！端貑枴ばC原病式篇》認為玄府是人體的“榮衛、精神、血氣及津液出入流行之紋理”，而“氣液”則包括氣血、營衛及津液等具有溫養、濡潤和流動功能的精微物質。只有玄府通暢，氣液才能暢通無阻地在人體內運行，從而滋養臟腑、經絡，發揮其生理功能，這種生理現象便是劉完素所說“玄府氣液宣通”?！靶畾庖盒ā钡娘@著特點是“開闔通利”，當玄府閉塞不通或開闔失衡時，就會引發各種疾病。人體玄府具有普遍性、微觀性和功能暢通性的特點，雖然難以直接觀察，但其存在不容忽視。氣屬陽，液屬陰，氣液的化生、輸布、固攝相互依存，形成陰陽平衡。劉完素以“氣液”總括機體內具有陰陽屬性的物質運動，體現了其陰陽平衡觀。然而，目前“玄府氣液學說”微觀辨證仍有待于進一步挖掘和研究。劉麗芳教授認為“氣液”不僅涵蓋了營養物質如氣、血、精、津、液等，還包括體內代謝廢物。劉麗芳教授指出，玄府氣液學說微觀辨證應與臟腑辨證理論相結合。五臟通過其內玄府的氣液運行，維持其功能，玄府成為維系、溝通宏觀臟腑的微觀通道?！靶畾庖骸睂W說通過觀察患者的氣血津液及肌膚情況，補充臟腑辨證之不足，為藏象體用如一理論提供了新的辨證體系。

劉麗芳教授認為慢性難愈性潰瘍日久不愈的內在機制關鍵在于玄府郁閉、氣液阻塞。一方面，當體內玄府郁閉時，氣血無法正常循環和運輸，局部組織營養供應不足，導致組織功能失調。組織功能失調會導致毒熱壅積，從而形成慢性難愈性潰瘍。另一方面，中醫學認為，正常情況下，氣血應順暢流通，體內的氣能調動水液的運行。然而，當氣血運行不暢時，會導致氣液阻塞，阻礙了正常的代謝和排泄過程。氣液阻塞導致體內濕熱、毒邪等有害物質聚積，形成瘀滯和毒瘡[3]。因此，中醫學認為，慢性難愈性潰瘍的發生通常與玄府郁閉和氣液阻塞有關，“虛”“瘀”為其重要致病因素。妨礙正常的氣血運行和代謝過程，導致局部組織的營養供應障礙，“虛”“瘀”交織，百病由生。劉麗芳教授認為，“玄府開闔失司，氣液代謝失調”是本病遷延難治的主要病機關鍵，并由此可認為“虛”“瘀”可進一步導致肌膚局部的多種病理物質積聚、毒邪滯留，同時也阻礙了氣液的正常循環和營養的供應，最終使疾病遷延難愈[4]。

2 慢性難愈性潰瘍的病因病機

玄府為臟腑、皮毛等部位的細微孔竅間隙，氣液泛指氣血、津液等精微物質，玄府是臟腑氣液流通交換的微環境，對肌膚及臟腑氣血輸布發揮關鍵調控作用。慢性難愈性潰瘍遷延難愈，其一，“久病必虛”，久病多耗傷人體氣血，導致皮膚氣血虧虛;其二，“久病必瘀”，氣液阻塞，玄府郁閉，開闔失司，導致皮膚氣血瘀滯;其三，“虛”“瘀”病機并存，成為致病因素，阻礙慢性難愈性潰瘍愈合，終致肌膚受損難以愈合。劉完素認為玄府閉塞，諸病由作，玄府郁閉，氣液難以輸布，氣血津液無力到達受損的肌膚，氣血不達，即使腐肉已去，但新肉亦難生長，進而形成惡性循環，遷延難愈。筆者臨床發現，慢性難愈性潰瘍存在多種炎性應激，炎性應激導致潰瘍局部微循環障礙，常表現為潰瘍創面紅腫、痂皮黑紅，微循環障礙導致局部營養供應不足則會表現為虛證。因瘀致虛，因虛致瘀，互為因果，形成惡性循環。

劉麗芳教授指出，玄府氣液代謝紊亂，對疾病的演變和預后產生決定性作用，反映慢性難愈性潰瘍的內在矛盾。其中，“瘀”貫穿疾病發展的全過程。慢性難愈性潰瘍的病理特點為本虛標實，本虛為氣血虧虛，標實為風寒濕邪侵襲、痰瘀互結。氣液作為玄府發揮功能的物質基礎，在維持人體正常生理功能中，發揮至關重要的作用。玄府的正常功能依賴氣液運行暢通無阻，輸布有序，從而滋養全身，促進組織修復。劉麗芳教授在臨床治療慢性難愈性潰瘍時重視玄府通暢，認為郁閉狀態為病理表現，主張構建慢性難愈性潰瘍的“玄府氣液”微觀辨證體系。據此，治療本病應開玄府、調氣液，使氣液能夠充分潤澤肌膚，從而促進潰瘍愈合。若玄府郁閉，氣液不通，加之內外因素影響，導致氣液代謝失調，痰濁內生，百病由生，則休矣。

3 辨證論治

《素問玄機原病式·火類》云：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！眲⑼晁卣J為玄府無處不在，為臟腑、皮膚氣液升降之通路、出入之紋理，能夠輸布氣液、潤澤肌膚、流轉神機。劉麗芳教授認為本病治療應“疏其血氣，令其調達，而致和平”，并提出煨膿生肌、陽和通玄、托里消毒的治法，通過對中藥內服以及外用制劑的使用，令玄府開闔有司，氣液代謝調和，往往效若浮鼔。

3.1? 煨膿生肌法

劉麗芳教授認為，“虛”“瘀”遷延，正氣虛損，玄府阻塞，氣液失和，潰瘍難愈，膿腐由生。煨膿生肌法是劉麗芳教授提出治療早期慢性難愈性潰瘍的有效方法。關于“煨膿長肉”，最早見于《外科啟玄·明瘡瘍宜貼膏藥論》：“赤肉無其遮護，風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨膿長肉，風邪不能侵，內當補托里?！爆F代醫學認為，膿液為本病壞死組織溶解的病理廢物，中醫之膿則認為膿是無菌創面組織滲出物與外用中藥交互作用而來的產物[5]。中醫學認為“有土無水萬物不生”，因此瘡瘍的愈合需要氣血津液的環境[6]，這種學術思想和現代的醫學界中的濕性愈合理論較為相似。

劉麗芳教授認為煨膿長肉是在腐去肌生的過程中，利用瘡周皮膚、創面肉芽組織對外敷藥物的吸收來實現藥物和瘡口之間的相互影響。在局部溫通氣血的同時，促進正氣的培補，增強人體的抗病能力，同時使創面的膿液產量增多，有利于保持創面的濕潤，進而起到收斂、潤膚、促進新肌生長的效果[7]，可用于創面腐肉已盡，新肉不生或生長緩慢的階段[8]，通過提膿祛腐拔毒促進創面肉芽、表皮的生長[9]。劉麗芳教授強調煨膿生肌法煨出之膿與西醫學認識的膿不同，西醫所述膿為感染創面死亡的白細胞、細菌及脂肪等的混合物。中醫煨膿生肌法中膿液屬于邪毒和氣血相搏的產物[10]?，F代醫學研究證實，所煨之膿包含了單核巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞等血漿內的各種外滲成分[11]，有利于增強創面的抗感染能力，進而促進相關部位血管再生和細胞分化。

在“煨膿長肉”理論指導下，劉麗芳教授常用藥物包括冰片、白礬、白芷、當歸、紫草、蟲白蠟、血竭等，部分藥物除內服外，劉麗芳教授在臨床中研制出礬冰納米乳液、生肌玉紅膏、象皮生肌膏等外用制劑治療壓瘡、小腿慢性潰瘍、肛瘺及漿細胞性乳腺炎后期等慢性難愈性潰瘍患者取得良好的臨床效果[12-14]。

3.2? 陽和通玄法

劉麗芳教授認為慢性難愈性潰瘍屬于中醫學“陰疽”的范疇，其發病機制包括陽氣不足、余毒未清及痰瘀互結等。由于該病病理涉及多個臟腑，因此很難做出準確的整體診斷。劉麗芳教授提出陽和通玄法，即通過溫陽來改善整個治療過程，常用方劑為陽和湯、四妙勇安湯合四逆湯加減，常用藥物包括金銀花、玄參、當歸、甘草、附子、熟地黃、肉桂、白芥子、干姜、麻黃、鹿角膠等。外用制劑中使用我院中醫外科自制陽和解凝膏等內外合治法而“陽和通玄”。治療本病，中醫常通過調理氣血等，以恢復體內氣血的正常運行和修復功能，達到治愈的目的。在實際臨床中，常采用溫陽活血祛瘀、溫陽清熱解毒、溫陽扶正補虛、溫陽化痰散結及溫陽行氣解郁等方法治療慢性難愈性潰瘍[15-16]。

3.3? 托里消毒法

劉麗芳教授發現慢性難愈性潰瘍晚期的發病機制，主要是玄府長期閉塞，氣液不行，邪毒滯留，導致膿液腐敗積聚和滯留;或是長期積聚形成痰壁，進而阻礙新肉生長。因此，應在去腐生肌、陽和通玄的基礎上配以提毒祛腐，活血生肌。臨床中，劉麗芳教授常聯合應用托里消毒散與九華膏，辨證施治。常用的藥物主要有人參、黃芪、當歸、川芎、雄黃、附子、琥珀、大黃等，以發揮清熱解毒、消腫止痛的作用，可以用于治療熱毒性潰瘍、瘡瘍腫痛等疾病。九華膏有利濕收斂、活血祛瘀、消腫止痛及祛腐生肌等功效，多應用于肛瘺等潰瘍性疾病中，劉麗芳教授創新性地將其引用到漿細胞性乳腺炎[17-18]、壓瘡、小腿淤積性潰瘍的治療中，發現治療效果良好。研究顯示，對慢性潰瘍后期采用聯合托里消毒散內服與九華膏外用進行治療，不僅有效地縮小了創面的面積并提高了愈顯率，同時還降低了創面膿腐積分，此外，對于減輕患者的疼痛癥狀也有一定的效果[19]。

4 驗案舉隅

丁某，男，77歲。

初診：2022年10月15日。主訴：左小腿潰瘍反復不愈3年，加重1周。既往有糖尿病史。曾求診于湖南省內多家醫院，病情反復，遷延難愈。3年前，患者左小腿內踝上出現潰瘍，2年前曾局部植皮，半年后原植皮處復現糜爛，且范圍逐漸擴大，當地醫院長期換藥療效不佳。外院下肢血管超聲檢查提示：雙下肢動脈通暢，靜脈瓣膜功能不全。近1周，患者病情明顯加重，潰瘍創面較前擴大，十分癢痛，夜間加重，藥物無效，遂來劉麗芳教授門診治療。現在癥：雙下肢皮膚干燥、粗糙，以左下肢為甚，色素加深;左下肢內側可見3塊創面，均5 cm×5 cm大小，創面黯淡，創緣紫暗，上覆黃黑色壞死組織，周邊皮膚質硬，無明顯壓痛。面色[白][光]白，精神不振，氣短乏力，畏寒肢涼。大小便正常;舌體稍胖大，舌淡紅，舌苔白，脈沉細。西醫診斷：慢性難愈性潰瘍（糖尿病潰瘍）。中醫診斷：陰疽（陽氣虧虛，痰瘀互結，余毒未清證）。治法：溫陽化氣，活血化瘀，清解余毒。方藥擬四妙勇安湯合四逆散加減，藥物組成：制附片15 g，干姜10 g，炙麻黃10 g，鹿角膠10 g，玄參20 g，枳殼10 g，金銀花15 g，肉桂6 g，當歸10 g，白芥子10 g，醋柴胡10 g，川牛膝10 g，黃芪15 g，甘草6 g，共14劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，分2次溫服。并給予清創、修剪創瘡緣，并搔刮創面，以疼痛或出血為度;創面外敷橡皮生肌膏（天津達仁堂京萬紅藥業有限公司生產，規格30 g/支），周圍外敷本院自制外用制劑回陽玉龍散，每日1次，連續2周。囑患者避風寒，慎起居，生活規律。

二診：2022年10月30日。患者創口周邊皮膚變軟，創面壞死組織消失，創面較前縮小，約4 cm×4 cm，肉芽紅潤，創緣可見新生的白色上皮，創面搔刮時出血明顯。精神較前好轉，面色[白][光]白、氣短乏力、畏寒肢涼癥狀明顯緩解。大小便正常;脈細，舌淡紅，舌苔薄白。原方續服14劑，煎服法同前。創面保持外敷橡皮生肌膏，周圍繼續外敷回陽玉龍散，每日1次，直至下次就診。

三診：2022年11月17日?；颊邼兠婷黠@縮小，約2 cm×2 cm，肉芽紅活鮮潤，有新生皮島。面色[白][光]白、精神不振、氣短乏力、畏寒肢涼等癥狀基本消失。大小便正常;舌淡紅，舌苔薄黃，脈細弦。予前方減制附片、干姜、玄參、川牛膝，具體方藥為：炙麻黃10 g，鹿角膠10 g，枳殼10 g，金銀花15 g，肉桂6 g，當歸10 g，白芥子10 g，醋柴胡10 g，黃芪15 g，甘草6 g，共9劑，煎服法同前。創面繼續外敷橡皮生肌膏，周圍外敷回陽玉龍散，每日1次，直至下次就診。

四診：2022年12月25日。創面縮小，約1 cm×1 cm，創面清潔干燥，余無特殊不適。舌淡紅，舌苔薄白，脈緩。予前方減炙麻黃、枳殼、肉桂、白芥子，加血竭、白蘞，具體方藥為鹿角膠10 g，金銀花15 g，當歸10 g，醋柴胡10 g，黃芪15 g，甘草6 g，血竭10 g，白蘞10 g，共21劑，煎服法同前，同時予外敷回陽玉龍散，每日1次，直至創面愈合。

續服中藥后，前述癥狀已完全康復，創面完全愈合。舌淡紅，舌苔薄白，脈緩。予八珍湯加減鞏固療效，具體方藥為人參20 g，白術15 g，茯苓15 g，當歸20 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地黃10 g，甘草10 g，血竭10 g，白蘞10 g，共14劑，煎服法同前。半年后隨訪未見復發。

按：本案患者為典型的慢性難愈性潰瘍，患病3年未愈，首診時可見面色[白][光]白，精神不振，氣短乏力，畏寒肢涼等陽虛癥狀，同時可見雙下肢皮膚干燥、粗糙，創面黯淡，創緣紫暗，上覆黃黑色壞死組織，結合其癥狀體征、舌苔脈象，劉麗芳教授認為其乃“虛”“瘀”致病，陽虛氣液難運，臟腑、肌膚失于潤澤，玄府虛損閉塞不通，氣液失和，潰瘍難愈，膿腐由生，病機為“玄府開闔失司，氣液代謝失調”，應屬陽氣不足、痰瘀互結、余毒未清之證，予陽和通玄法治療，具體治則應為溫陽化氣，活血化瘀，清解余毒。予四妙勇安湯合四逆湯加減治療，方中重用干姜、制附片、肉桂溫陽化氣、疏通玄府;配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽、益精養血，四者合用，溫陽養血，以治其本，共為君藥。黃芪益氣升陽、生津養血，助君藥，金銀花甘寒入心，善于清熱解毒;當歸補血活血散瘀，白芥子溫陽化痰散結、痰瘀得散、玄府得榮;玄參則具有瀉火解毒功效，甘草能清解百毒，與金銀花共同加強清熱解毒之力;少佐于麻黃，宣通經絡;柴胡、枳殼疏肝行氣與諸溫和藥配合，可以開腠里、散寒結，引陽氣由里達表，通行周身，開闔玄府，暢通氣液輸布。川牛膝為引經，引藥下達下肢。甘草生用為使，解毒而調諸藥。綜觀全方，補血與溫陽并用，化痰與通絡相伍，玄府開闔與氣液流經暢達，化寒凝，通經絡，溫陽補血與治本，化痰通絡以治標。外敷回陽玉龍散助玄府通達，氣液輸布。劉麗芳教授緊扣慢性難愈性潰瘍“玄府開闔失司，氣液代謝失調”之關鍵病機，二診時患者陽虛癥狀明顯緩解，壞死組織消失，創面較前縮小，繼續予前方治療。三診時患者陽虛癥狀基本消失，潰瘍面明顯縮小，肉芽紅活鮮潤，有新生皮島，此時患者玄府開闔有司，氣液流通輸布已恢復，目前當務之急應為收斂生肌，因此去制附片、干姜等藥味以防久服耗氣，以“養慎”善后。四診時患者創面縮小基本愈合，其疾病日久，氣血已衰，予氣血同調之八珍湯治療，酌加血竭、白蘞等斂瘡生肌之藥物，從根本上改善患者臨床癥狀。該病案通過調血脈、通腠理、清毒邪、開玄府、調氣液，令玄府開闔有司，氣液代謝調和。

5 結語

劉麗芳教授認為慢性難愈性潰瘍的致病因素為“虛”“瘀”相互交織，相互作用的結果，以“虛”“瘀”為本，本虛標實，綜合運用煨膿生肌、陽和通玄、托里消毒諸法開玄府、調氣液，令玄府開闔有司，氣液代謝調和，取得良好的治療效果。相關研究也證實本病病機及其相關治法作用機制，為慢性難愈性潰瘍疾病的診療提供了中醫治療思路和科學依據。

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〔基金項目〕國家中醫藥管理局第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承項目（國中醫藥人教發〔2022〕76號）;湖南中醫藥大學中西醫結合一流學科開放基金項目（2020ZXYJH42）;湖南省中醫藥管理局中醫藥科研課題（C2024012）;湖南中醫藥大學校院聯合基金重點項目（2023XYLH002）。

〔通信作者〕*劉麗芳，女，博士，主任醫師，博士研究生導師，E-mail：liulff@126.com。