多囊卵巢綜合征患者凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響因素分析

向卉芬,張 品,徐祖瀅,劉振冉,黃 悅,黃玉婷,吳 瓊,李藝冉, 李 蓉,曹云霞

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)在育齡女性中的患病率為5%～10%[1],是常見的一種婦科內分泌疾病,也是臨床常見的不孕原因。PCOS的診斷以鹿特丹標準為基礎[2],其臨床主要特征包括稀發排卵或無排卵、高雄激素及卵巢多囊改變,同時PCOS的患者也可合并糖脂代謝異常、肥胖、心血管疾病等等。在臨床中,PCOS合并不孕的患者可以選擇體外受精-胚胎移植或者卵胞質內單精子注射(invitrofertilization- embryo transfer /intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)等輔助生殖技術助孕,而由于此類患者發生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的風險增加,為降低OHSS的發生,需要進行凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)。為了探討影響PCOS患者FET周期妊娠結局的因素,該研究回顧性分析了接受FET助孕的PCOS患者相關臨床和實驗室數據,為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組選擇2020年12月-2021年12月于安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科生殖醫學中心進行FET助孕的882例PCOS不孕患者。① 納入標準:符合PCOS鹿特丹診斷標準并具備IVF/ICSI助孕指征;年齡≤38周歲。所有病例均為首次凍融移植周期數據。② 排除標準:子宮異常,包括子宮畸形、子宮內膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤、宮頸錐切術等;卵巢異常,包括單側卵巢缺如、卵巢囊腫等;夫妻一方或雙方存在染色體異常;其他引起排卵障礙的疾病;資料不完整影響評估者。③ 診斷標準:胚胎移植術后28 d左右進行陰道超聲檢查,若宮腔內可見孕囊及心管搏動則診斷為臨床妊娠;妊娠不足28周、胎兒體質量不足1 000 g而終止妊娠者診斷為流產。根據臨床妊娠情況,將患者分為未著床組(A組)和臨床妊娠組(B組),而臨床妊娠組根據活產情況進一步分為流產組(B1組)和活產組(B2組)。囊胚評分根據Gardner囊胚分級法,將擴張度3期以上且內細胞團及滋養外胚層細胞評分均B級的胚胎稱為優質囊胚[3]。本研究根據優質囊胚數的百分位數將患者分為四組:優質囊胚數<4組、4≤優質囊胚數<7組、7≤優質囊胚數<11組、優質囊胚數≥11組(C1、C2、C3、C4組)。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則,并通過安徽醫科大學生物醫學倫理委員會批準(編號:S20200007)。

1.2 治療方法所有患者均采用控制性促排卵方案。在陰道超聲提示卵泡有1個直徑≥18 mm或2個直徑≥17 mm或3個直徑≥16 mm時,注射 10 000 IU人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG,注射用絨促性素,煙臺東誠北方制藥有限公司)。注射后36 h,在超聲引導下進行經陰道穿刺取卵術。隨后,將卵子進行IVF/ICSI受精,并進行全胚冷凍。采用人工周期準備內膜,即讓患者在月經的第2～5日,口服戊酸雌二醇(補佳樂,拜耳醫藥保健有限公司)2 mg,2次/d。當陰道超聲監測到子宮內膜厚度≥8 mm時,給予黃體酮注射液60 mg(浙江仙琚制藥股份有限公司),1次/d,進行內膜轉化,5 d后行解凍胚胎移植。

1.3 觀察指標統計所有患者的年齡、不孕類型、不孕年限、月經第2～3天促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone, FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone, LH)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)、25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D, 25-(OH)D]、空腹胰島素(fasting insulin, FINS)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、極低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein, vLDL)、載脂蛋白A1(apolipoprotein A1, Apo A1)、載脂蛋白B(apolipoprotein B, Apo B)、脂蛋白(a)[lipoprotein (a), LP(a)]、治療方案、總促性腺激素(gonadotropin, Gn)用量、hCG日雌二醇(estradiol, E2)、hCG日孕酮(progesterone, P)、獲卵數、優質囊胚數、轉化日內膜厚度、移植胚胎個數。根據記錄的結果計算出體質指數(BMI)=體質量(kg)/身高(m2))、基礎LH/FSH,以及胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FPG水平(mmol/L)×FINS水平(mU/L)/22.5。

2 結果

2.1 PCOS患者凍融胚胎移植周期妊娠結局的單因素分析本研究納入了882個PCOS患者的治療周期,根據妊娠結局分為A組、B1組和B2組,其中A組有255個周期,B1組有83個周期,B2組有544個周期。總的臨床妊娠率為71.09%(627/882),活產率為61.68%(544/882)。在三組之間的組間比較發現,BMI、不孕類型、hCG日E2水平、獲卵數和優質囊胚數之間存在顯著差異(P<0.05)。進一步的多重比較顯示,B2組的BMI值顯著低于A組,而獲卵數和優質囊胚數明顯高于A組。即活產組的PCOS患者相比于未著床組具有較低的BMI水平和較多的獲卵數及優質囊胚數。然而,對于其他實驗室相關指標,如年齡、FSH、LH、TSH、25-(0H)D、FPG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C、vLDL、Apo A1、Apo B和LP(a),三組間的差異均無統計學意義。見表1。

表1 PCOS患者凍融胚胎移植周期妊娠結局的單因素分析[M(Q1,Q3),n(%)]

2.2 Logistic回歸分析揭示PCOS患者凍融胚胎移植后妊娠結局的影響因素將單因素分析結果有統計學意義的5個差異變量(BMI、不孕類型、hCG日E2水平、獲卵數和優質囊胚數)納入多元Logistic回歸模型分析,結果見表2。在PCOS患者FET過程中,BMI(OR=1.046,95%CI:1.001～1.093,P=0.044)和既往妊娠史(OR=1.417,95%CI:1.030～1.950,P=0.032)被確認為獨立的危險因素,與FET后胚胎未著床相關,以B2組為參照,與A組比較,OR=0.920,95%CI:0.880～0.962,P=0.000;與B1組比較,OR=0.923,95%CI:0.862～0.988,P=0.022。相反地,優質囊胚數的增加則被確定為獨立的保護因素,與臨床成功妊娠相關(OR=1.086,95%CI:1.043～1.131,P<0.001)。這些發現提示了既往妊娠史和優質囊胚數在PCOS患者的FET妊娠結局中可能起重要作用,而BMI、hCG日E2和獲卵數的比較差異無統計學意義,其對于妊娠結局的影響仍需進一步研究和確認。

表2 PCOS患者凍融胚胎移植后妊娠結局的多元Logistic回歸分析

2.3 PCOS患者不同優質囊胚數的臨床資料和實驗室指標比較根據獲取的優質囊胚數的第25、50和75百分位數,將患者分為4組(C1組、C2組、C3組、C4組)。發現4組患者在BMI、FSH、LH/FSH值、HOMA-IR、FINS、HDL-C、vLDL、Apo A1、Gn總量、獲卵總數等指標上存在顯著差異(P<0.05)。與其他三組相比,C4組的Gn總量最低,獲卵數最多(P<0.05)。多重比較結果顯示,C4組的BMI、FSH和vLDL均顯著低于C1組,而LH/FSH值則顯著高于C1組(P<0.05)。此外,C4組的FINS和HOMA-IR明顯低于C3組,而HDL-C和Apo A1則顯著高于C2和C3組(P<0.05)。見表3。

表3 比較不同優質囊胚數患者的臨床資料和實驗室指標

3 討論

PCOS是一種涉及生育障礙、代謝紊亂和心理問題的復雜疾病,對女性的整體生活產生廣泛的影響[4]。隨著輔助生殖技術的發展和應用,PCOS合并不孕患者可以借助該技術來提高妊娠成功率,但是有時候其妊娠結局仍然不盡如人意。影響PCOS患者凍胚移植后的妊娠結局的因素很多,在本研究中,BMI和有既往妊娠史是PCOS患者在凍胚移植后成功活產的獨立危險因素,而優質囊胚數的增多則是獨立的保護因素。有研究[5]報道,既往懷孕次數的增加是自然流產率升高的危險因素,有流產史的患者發生不良妊娠結局的概率比無流產史的患者高。優質胚胎的數量反映了卵巢對促排卵治療的反應程度。一般優質胚胎數越多,說明卵巢的反應越好,臨床妊娠率越高。因此,獲得更多的優質囊胚對增加活產率是有益的。以上這兩點均與本研究的分析結果一致[6]。

本研究進一步探討了與PCOS患者獲取優質囊胚數的相關影響因素。結果顯示,C4組的BMI相對C1組較低。Zhou et al[7]的研究也發現BMI是影響PCOS患者胚胎質量和流產率的獨立危險因素。其次本研究結果顯示,C4組的FINS和HOMA-IR的值要低于C3組。高BMI與胰島素抵抗存在密切關聯,胰島素抵抗可能會影響卵母細胞和顆粒細胞的能量供應,有研究[8]表明高BMI患者的血液和卵泡液中可能存在多種炎癥相關因子,這些因子對卵母細胞和胚胎發育具有顯著負面影響。

本研究觀察到C4組的基礎FSH降低和LH/FSH值升高,與C1組相比,差異有統計學意義。基礎FSH是反映卵泡數量的重要指標,盡管對胚胎質量的影響有限,但其水平的升高提示卵泡數量的減少[9]。FSH可能主要通過影響卵泡數量來影響優質囊胚的數量。Gingold et al[10]認為,基礎FSH和LH/FSH與優質囊胚數相關,患者在多個周期中最高的FSH水平可以預測妊娠結局。PCOS患者的卵巢對Gn的刺激敏感,過多超生理劑量的Gn刺激可能會損害卵母細胞的質量,從而降低優質囊胚的數量[11]。與其他組相比,C4組的Gn使用量顯著減少,而獲卵數顯著增加,在一定程度上保護了胚胎的質量。

本研究顯示C4組中HDL-C和Apo A1的水平高于C2組和C3組,而vLDL-C的水平則低于C1組,差異有統計學意義。有研究[12]報道,在對年齡、BMI和種族進行調整后發現,較高的HDL-C和Apo A1 水平與更好的胚胎質量相關,本研究結果與之類似。在女性生殖過程中,卵泡液是卵母細胞成熟和發育的微環境。卵泡液中的HDL具有較強的抗氧化和抗炎特性,并在人類卵母細胞的發育過程中扮演重要角色,并對生殖健康產生積極的影響[13]。vLDL的升高主要是由于TG水平的增加,常伴有膽固醇降低和糖耐量下降。而高水平的vLDL可能會干擾卵巢的正常功能,導致排卵障礙或異常卵泡發育[14],進一步影響優質胚胎的數量。

綜上所述,本研究揭示了PCOS患者FET妊娠結局以及優質囊胚數的相關影響因素,對深入了解該疾病具有重要的臨床意義。更加關注并有效管理這些因素可提高總體的臨床妊娠率和活產率。然而本研究也存在一些不足:首先,由于采用了回顧性設計和單中心數據來源,可能存在選擇偏倚和異質性的影響。其次,可能存在潛在的混雜因素,從而影響研究結果。比如有學者發現移植日子宮內膜厚度是 PCOS 患者能否成功臨床妊娠的獨立危險因素[15],而在本研究中選取的三組PCOS患者的轉化日內膜厚度并無差異。因此本課題組也積極與全國各中心進行交流合作,并計劃擴大樣本規模,繼續深入研究并提供更加可靠的數據支持,期待為改善PCOS的治療方案和患者預后提供新的啟示。