經髁后入路顯微手術切除枕骨大孔腹側或腹外側腦膜瘤

陳利鋒 趙博 李翀 張軍 卜博

【摘要】目的評價枕大孔（FM）腹側或腹外側腦膜瘤手術入路及治療策略變化。方法回顧性分析解放軍總醫院2007年1月—2022年1月采用顯微外科技術切除的72例枕大孔腹側或腹外側腦膜瘤的臨床資料，并結合相關文獻進行復習。結果所有患者均經一側遠外側髁后入路顯微手術切除。全切除 65例（90%），次全切除7例（10%）。次全切除的患者行賽博刀放射外科治療。12例（17%）發生舌下神經功能障礙，8例術后3個月內好轉。18例（25%）出現聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術后3個月內好轉，1例患者因后組顱神經麻痹而行氣管切開。1例因脊髓前動脈損傷偏癱。無手術死亡。隨訪12～60個月，無患者出現腫瘤復發。結論經髁后入路顯微手術切除枕骨大孔腹側或腹外腦膜瘤既能滿足手術顯露需要，又避免了磨除過多的骨質，可取得很好的全切率、較低的并發癥和長期滿意療效。術后偏癱等嚴重并發癥的發生主要是因為術中血管損傷。

【關鍵詞】枕骨大孔； 腦膜瘤；顯微手術；髁后入路

【中圖分類號】R739.41；R651【文獻標志碼】A【文章編號】16727770（2024）02013705

Microsurgical resection of anterior or anterolateral foramen magnum meningiomas via a posterolateral suboccipital retrocondylar appoach CHEN Lifeng， ZHAO Bo， LI Chong， et al. Department of Neurosurgery， the First Medical Center of the Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

Corresponding author： BU Bo

Abstract： ObjectiveTo evaluate the changes in surgical approaches and treatment strategies for foramen magnum（FM） meningiomas located in the anterior or anterolateral aspect of the medulla oblongata. MethodsThe clinical data of 72 patients suffering a meningioma attached to dura of the anterior or anterolateral FM rim admitted to General Hospital of the Peoples Liberation Army from January 2007 to January 2022 were analyzed retrospectively. The relevant literature were reviewed. ResultsTumor removal was accomplished via a posterolateral suboccipital retrocondylar approach in all patients. Total resection was achieved in 65 patients（90%）. 7 patients（10%） of subtotal resection underwent cyberknife radiosurgery. 12 cases（17%） had hypoglossal nerve dysfunction， and 8 improved within 3 months after surgery. 18 cases（25%） experienced hoarseness and/or difficulty swallowing， 15 improved within 3 months after surgery， and 1 underwent tracheotomy due to posterior cranial nerve paralysis. 1 suffered from hemiplegia due to anterior spinal artery injury. There were no surgical deaths. No tumor recurrence was observed after a mean followup period of 3 years（range， 1260 months） with clinical and MRI examination. ConclusionsMicrosurgery via retrocondylar approach to remove anterior and anterolateral FM meningiomas can not only meet the needs of surgical exposure， but also avoid excessive bone grinding， achieving good total resection rate， low complications， and longterm satisfactory therapeutic effect. The occurrence of serious complications such as postoperative hemiplegia is mainly due to intraoperative vascular damage.

Key words： foramen magnum; meningioma; microneurosurgery; retrocondylar approach

枕骨大孔腹側腦膜瘤位于顱頸交界區腹側深面，與腦干、椎基底動脈及多組顱神經等重要解剖結構關系密切，手術顯露困難，手術難度較大風險較高，是顱底外科最具挑戰性的疾病之一［15］。手術入路的選擇取決于腫瘤的具體位置、大小以及與周圍血管神經的關系。有研究采用枕下后正中入路切除將腦干擠壓到一側的枕骨大孔腹外側腦膜瘤［4］。這種手術入路對于偏向一側的枕大孔腹外側型腦膜瘤可行，而對完全位于腦干腹側的病變顯露有局限性，無法盡早阻斷腫瘤基底部血供并減壓，增加了腦干及顱神經牽拉損傷的風險。本研究回顧性分析解放軍總醫院自2007年1月—2022年1月收治的72例采用髁后入路顯微手術切除枕骨大孔腹側或腹外側腦膜瘤患者，手術效果良好。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料共納入72例患者，其中男 17 例， 女55 例； 年齡26～72 歲， 平均52.8 歲；病程 1～24個月， 平均 6個月；頸枕部疼痛25例（35%），步態不穩18（25%），肢體麻木、無力 12 例（17%），無癥狀12 例（17%；術前卡氏功能狀態評分（Karnofsky performance scale，KPS）70～100分，中位評分80分。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2輔助檢查均行頭顱計算機斷層掃描（computer tomography，CT）及核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。CT示枕骨大孔腹側高或等密度占位性病變，MRI示枕大孔腹側或腹外側硬膜下腫瘤，等或長T1信號，等或長T2信號， 有明顯強化。腫瘤最大直徑 2.5～4.0 cm。61例（85%）位于腹外側者，11例（15%）位于腹側。腫瘤起源點椎動脈上型10例（圖1），椎動脈上下型35例（圖2），椎動脈下型27例（圖3）。

1.3手術方法本組72例患者均采用經鼻氣管插管全麻下遠外側髁后入路，術中進行后組顱神經電生理及體感運動誘發電位監測。患者取病變優勢側在上的側臥位，完全位于腹側則取左側側臥位，采取中線向病變側乳突后的拐杖形切口（圖4）。沿枕下后正中白線切開，保留上項線肌肉附著點肌肉，整塊翻起枕下肌肉。以寰椎椎動脈溝及橫突為標志，保留椎動脈周圍靜脈叢及脂肪層，自內向外顯露椎動脈。做外側到乙狀竇后、下方到枕大孔骨瓣。咬除寰椎病變側椎板，磨除病變側寰椎椎動脈溝后弓骨質到寰椎側塊，打開枕大孔磨除骨質到枕髁（圖4）。9例患者磨除樞椎病變側椎板上半部分。

2結果

2.1手術結果全切除 （Simpson Ⅱ、Ⅲ級切除）65例，占90%（圖13）。次全切除（Simpson Ⅳ級）7例，占10%。次全切除患者中，有5例因腫瘤與腦干腹側粘連緊密，界面不清，2例因腫瘤在椎動脈入硬膜下處與椎動脈粘連緊密。次全切除的患者均在術后3個月內行賽博刀放射外科治療。所有病理標本經病理檢查提示腦膜瘤Ⅰ級。

2.2并發癥和死亡率12例（17%）患者出現舌下神經功能障礙，8例術后3個月內好轉。18例（25%）出現聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術后3個月內好轉。12例患者臨時留置胃管，均在術后1個月內拔除。1例患者（65歲）因后組顱神經麻痹而行氣管切開。1例患者（33歲）因脊髓前動脈損傷偏癱。無手術死亡。2例患者術后發生術區皮下積液，經過留置腰大池引流管后好轉。平均隨訪36個月（12～60個月），沒有患者出現腫瘤復發。術后3個月KPS評分70～100分，中位評分100分。

3討論

枕大孔區腦膜瘤定義是指腫瘤基底自頸靜脈結節到頸2椎體椎板上緣的腦膜瘤。發病率較低，占所有腦膜瘤的1.8%～3.2%［1］。超過80%的枕大孔區腦膜瘤起源于枕骨大孔的腹側或腹外側，即齒狀韌帶的前部［1］。本組患者平均年齡同國內外文獻報道無明顯差異，多數患者以頭頸部疼痛或行走不穩為首發癥狀［1］。枕骨大孔腹側或腹外側腦膜瘤通常可分為顱脊型和脊顱型，根據起源點與椎動脈關系則可分為椎動脈上、下及上下型［2］。本組患者中，61例（85%）位于腹外側，11例（15%）位于腹側；腫瘤起源點椎動脈下型27例，椎動脈上下型35例，椎動脈上型10例。枕骨大孔腹側腦膜瘤的治療原則是全切除腫瘤。該部位位置深，與腦干及后組顱神經、椎基底動脈關系密切，顯露困難，手術風險較大，手術可能發生血管、神經損傷，導致神經功能障礙甚至危及生命。手術切除枕骨大孔腹側或腹外側腦膜瘤一直是神經外科醫師的一個較大挑戰［1，3］。

手術入路的選擇對于切除枕骨大孔腹側或腹外側腦膜瘤至關重要。枕骨大孔區腫瘤常用的手術入路有枕下遠外側、入路經口咽入路和枕下后正中入路等［414］。手術入路的選擇取決于腫瘤的具體位置、大小以及與周圍血管神經的關系。有研究采用枕下后正中入路切除將腦干擠壓到一側的枕骨大孔腹外側腦膜瘤［4］。這種手術入路對于偏向一側的枕大孔腹外側型腦膜瘤可行，而對完全位于腦干腹側的病變顯露有局限性，無法盡早阻斷腫瘤基底部血供并減壓，增加了腦干及顱神經牽拉損傷的風險。內鏡經鼻磨除斜坡下段切除枕骨大孔腹側腦膜瘤可早期阻斷腫瘤基底部血供，但僅限于中線部位較小的腫瘤，對于向外側生長的腫瘤無法安全有效切除［5］。有研究在1978年報道了從側方遠外側入路磨除頸靜脈結節和部分枕髁，從而增加對腦干腹側的顯露角度，以便切除枕大孔腹側病變［6］。Heros［7］在1986年使用遠外側入路處理腦干腹側血管性病變。此后有研究通過磨除部分枕髁、寰椎側塊、乳突、頸靜脈結節并對椎動脈進行移位，進一步增加顯露枕大孔腹側腫瘤［89］。尸體解剖研究［15］表明，部分枕髁切除對于處理枕大孔腹側病變確實提供了更大的顯露角度，但尸體解剖研究的測量沒有考慮到軸外占位性病變創造的手術空間。枕大孔腹側腦膜瘤將腦干向后外側推擠，腫瘤減壓后增加了手術操作空間。手術顯露越充分，越能提高腫瘤切除的安全性及有效性，但大范圍的骨質切除及椎動脈移位增加了術后顱頸交界不穩、腦脊液漏、血管損傷等并發癥的風險［6］。

近年隨著放射外科及超聲吸引等神經外科技術及設備的出現，以及神經外科醫師對解剖及相關手術入路的理解進一步深入［1617］，該部位的手術理念也有變化。對于枕骨大孔腹側或腹外側硬膜下的腦膜瘤，髁后入路可滿足絕大多數腫瘤手術的顯露需求。以往通過大范圍解剖分離枕下肌肉并磨除枕頸交界區骨質，從而獲得充分暴露并更好地保護重要神經、血管結構及功能的手術方式，已逐漸向既減少枕下肌肉及骨質損傷，同時又能很好地保護神經、血管結構及功能的方向轉變［17］。較大的枕骨大孔腹側腫瘤將腦干向后側方推擠，腫瘤切除減壓后增加了手術操作空間，提供了更大的手術通道，利用熟練的顯微外科技術及超聲吸引等設備可安全有效地切除腫瘤，不需要磨除枕髁（圖4）。小的枕大孔腹側腦膜瘤可選擇觀察或者放射外科治療。有文獻報道枕大孔腹側腹外側腦膜瘤手術全切除率83.2%，次全切除率16.8%，手術并發癥發生率42.7%［1］。本組72例患者中，腫瘤最小直徑約2.5 cm，均選擇遠外側髁后入路，腫瘤Simpson ⅡⅢ級切除65例（90%）。

術后常見的并發癥是舌下神經麻痹。舌下神經與腫瘤關系不恒定，可能被腫瘤包裹或位于腫瘤上極及深部，與腫瘤關系密切，手術損傷發生率較高，特別是在處理舌下神經管內口的腫瘤時容易損傷該神經（圖4）。術中應切除大部分腫瘤，充分減壓后，再仔細辨認分離舌下神經周圍的腫瘤。本組12例患者出現舌下神經功能障礙，7例發生永久性舌下神經功能障礙。術中可見腦干和舌咽、迷走、副神經通常被腫瘤擠壓嚴重，舌咽神經、迷走神經均被腫瘤推擠向頭側，副神經則在腫瘤背側。本研究采取與多數腦膜瘤不完全相同的切除順序，先部分切除腫瘤減壓，降低張力后再阻斷基底部血供，進一步切除腫瘤，避免牽拉神經和腦干（圖4）。在打開硬膜后要調高顯微鏡放大倍數，仔細辨認第一齒狀韌帶、頸1神經和脊副神經，在第一齒狀韌帶入硬膜下方辨認椎動脈。先充分剪開蛛網膜，離斷第一齒狀韌帶減輕腫瘤對腦干的擠壓，在椎動脈下方、脊副神經前方間隙分塊切除部分腫瘤減壓，張力進一步下降后阻斷腫瘤基底部血供。椎動脈下方腫瘤切除后，進一步切除椎動脈上方腫瘤，同樣先瘤內減壓，降低張力后再完全離斷基底部硬膜血供。舌咽神經、迷走神經被腫瘤推擠向頭側，腫瘤減壓后可順利分離保護這些神經。本組18例出現短暫的聲音嘶啞和（或）吞咽困難，15例在術后3個月內恢復。

枕大孔腹側或腹外側腦膜瘤手術嚴重并發癥的發生通常與血管損傷有關［1］。首先在開顱時應該仔細辨認保護椎動脈。傳統方法是通過辨認由上、下斜肌及頭后大直肌構成的枕下三角作為顯露椎動脈的標志，椎動脈在枕下三角出寰椎橫突孔沿椎動脈溝向內側走行［14］。在實際操作中分層顯露枕下肌群并不容易，辨認分離椎動脈三角的肌肉更是費時費力。本研究術中通常整塊翻起枕下肌肉，以寰椎椎動脈溝及橫突作為標志，自內向外辨認顯露椎動脈。為避免椎動脈周圍靜脈叢出血，可保留椎動脈周圍脂肪及靜脈叢。椎動脈周圍脂肪墊結構疏松無明顯血供，是分離暴露椎動脈的良好解剖間隙［18］。這種分離方法提高了手術操作的效率及安全性。

經典遠外側入路磨除部分枕髁游離椎動脈硬膜環增加了對腦干腹側的顯露角度。髁后入路避免了枕髁磨除游離椎動脈硬膜環所帶來的椎動脈及椎動脈穿支血管損傷風險。在處理椎動脈硬膜環周圍腫瘤時，要特別注意辨認保護椎動脈及分支，硬膜下分離腫瘤時要注意辨認保護小腦后下動脈及分支，特別是在分離腹側中線部分腫瘤時，要注意辨認保護脊髓前動脈，要在充分減壓后再分離腫瘤與血管的粘連。脊髓前動脈始于椎動脈匯入基底動脈附近。多數情況兩側脊髓前動脈在靠近橄欖下端的枕骨大孔水平合并成一根動脈，在腦干腹側中線下行供應上頸髓［2］。脊髓前動脈位置深，損傷即可導致偏癱。本研究中，有1例因損傷脊髓前動脈而導致頸髓缺血梗死發生偏癱，沒有患者因腦干直接損傷導致偏癱或昏迷。多數情況在腫瘤充分減壓后可將腫瘤從腦干腹側分離開，如果腫瘤質地韌、腫瘤與腦干蛛網膜界面消失難以分離，可在腦干面殘留薄片腫瘤。伴隨著放射外科技術的發展，對于因與腦干、動脈粘連緊密的殘留腫瘤，放射外科治療可提供良好的治療效果［1617］。本組次全切除患者中，5例因腫瘤與腦干腹側粘連緊密界面不清，2例因腫瘤在椎動脈入硬膜下處與椎動脈粘連緊密。次全切除患者均在術后3個月內行賽博刀放射外科治療，隨訪未見腫瘤復發。

術后常見的并發癥包括后組顱神經麻痹和腦脊液漏［1，1819］。本研究均采用經鼻氣管插管，術后充分評估患者后組顱神經功能。如果咳嗽反射差，可延長帶管時間，必要時行氣管切開。吞咽困難可留置胃管。本組12例患者臨時留置胃管，均在術后1個月內拔除。1例患者因后組顱神經麻痹而行氣管切開。本組患者髁后入路無需游離椎動脈硬膜環，腫瘤切除后取自體肌筋膜做到無張力水密縫合硬膜，術后腦脊液漏發生率很低。

總之，經髁后入路顯微手術切除枕骨大孔腹側或腹外腦膜瘤，避免了磨除過多的骨質，可取得很好的全切率、較低的并發癥和長期滿意療效。術后偏癱等嚴重并發癥的發生主要是因為術中血管損傷。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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