神經垂體顆粒細胞瘤1例報道并文獻復習

蔡家晨 孫成法 袁桂強 夏盈怡 王鈳翔 張紅強

【摘要】目的探討伴有臨床癥狀的鞍區顆粒細胞瘤（GCT）的病理組織學起源及治療方法。方法回顧性分析常熟市第二人民醫院2022年1月收治的1例鞍區GCT患者的治療狀況和病理結果，并結合關于鞍區GCT病理和治療的相關文獻報道，探討鞍區GCT腫瘤病理組織起源和治療要點。結果該患者術前影像學報告懷疑鞍區垂體腺瘤卒中，增強核磁共振成像（MRI）可見占位明顯強化，并采取神經內鏡輔助下經鼻蝶入路手術切除，術后病理證實為神經垂體顆粒細胞瘤，術后患者癥狀緩解。結論鞍區GCT很可能起源于神經垂體組織，伴有臨床癥狀的鞍區GCT治療首選手術，術后定期隨訪鞍區影像及垂體激素水平。

【關鍵詞】顆粒細胞瘤；鞍區腫瘤；內鏡手術；病理診斷

【中圖分類號】R739.41【文獻標志碼】B【文章編號】16727770（2024）02022804

Neurohypophysis granular cell tumor： a report of one case and literature review CAI Jiachen， SUN Chengfa， YUAN Guiqiang， et al. Department of Neurosurgery， No.2 Peoples Hospital of Changshu， The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Changshu 215500， China

Corresponding author： SUN Chengfa

Abstract： ObjectiveTo investigate the histopathological origin and treatment of granular cell tumor（GCT） in sellar region with clinical symptoms. MethodsThe treatment process and pathological results of a patient with sellar GCT admitted to the No.2 Peoples Hospital of Changshu in January 2022 were analyzed retrospectively. The origin of pathological tissue and treatment methods of sellar GCT tumor were discussed in combination with related literature reports on pathology and treatment of sellar GCT tumor. ResultsThe imaging report of the patient suspected apoplexy of pituitary adenoma in sellar region， and enhanced MRI showed an obvious enhancement of the tumor. The endoscopic endonasal transsphenoidal tumor resection surgery was approached and the postoperative pathology confirmed a neurohypophysis granular cell tumor. The patient was relieved post to the surgery. ConclusionSellar region GCT is likely to originate from neurohypophysis tissue. Surgery is the priority choice for sellar region GCT with clinical symptoms. The sellar region image and pituitary hormone level are regularly followed up after the surgery.

Key words： granular cell tumor； sellar region tumor； endoscopic surgery； pathological diagnosis

鞍區顆粒細胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一種相對罕見的腫瘤，它起源于神經垂體，包括垂體后葉和垂體柄漏斗部。病理上，該腫瘤起源于垂體細胞，是一種經過進化的位于神經垂體和垂體柄細胞系的室管膜膠質細胞，多位于鞍內和鞍上生長［13］。由于缺乏特異性的影像學特點和較低發病率，因此它與其他鞍區腫瘤很難區分，如垂體腺瘤、鞍區腦膜瘤、生殖細胞瘤、垂體細胞瘤等［2，4］。然而，有報道稱該腫瘤會浸潤周圍重要結構，比如視交叉和海綿竇，且明顯多于其他鞍上腫瘤，這些特點使其可能難以安全實現腫瘤全切［12，4］。因此，識別鞍區GCT的特征非常重要，包括神經影像，病理結果以及外科手術的風險。本研究回顧性分析常熟市第二人民醫院2022年1月收治的1例經鼻蝶手術（endoscopic endonasal transsphenoidal surgery，ETSS） 治療鞍區GCT的案例，旨在幫助日后對于該腫瘤的精準診斷與治療。

1一般資料

患者女，45歲，因頭痛頭暈11 d于2022年1月14日入院。患者鞍區計算機斷層掃描（computer tomography，CT）示垂體部結節影（圖1），行垂體增強核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示垂體窩擴大，鞍底下陷，鞍內垂體后葉可見實性占位性病變，大小約6 mm×10 mm，T1WI呈等高信號，T2WI呈等低信號，增強掃描后呈中度強化，垂體柄受壓，視交叉上抬（圖2）。患者既往有子宮切除及膀胱結節手術史。患者入院初步診斷為“鞍區占位：垂體腺瘤伴卒中？”。完善垂體相關激素功能檢查結果見表1，視力、視野檢查未見明顯異常。患者排除手術禁忌后行神經內鏡下經鼻蝶入路鞍區腫瘤切除術，術中打開鞍底硬膜后即有稀軟腫瘤組織溢出，色淡黃，血供一般，給予分塊切除，保護正常垂體、垂體柄，未見明顯腦脊液漏（圖3、圖4）。術后腫瘤標本鏡檢未見垂體組織，腫瘤組織主要由密集上皮樣細胞構成，胞質豐富，有較多嗜酸性顆粒，細胞核小，異型性不明顯，未見核分裂。進一步行免疫組織化學標記結果如下，腫瘤細胞：S100（+），CD56（+），GFAP（），Oligo2（），CD34（血管+），Desmin（），SMA（），Syn（+），Ki67（+，1%），甲狀腺轉錄因子1（thyroid transcription factor1，TTF1）（+），CD68（少量+），病理診斷結果為神經垂體顆粒細胞瘤（圖5、圖6）。患者術后第3天出現多尿，24 h尿量為6 070 mL，尿常規檢查提示尿比重小于1.005，給予醋酸去氨加壓素片0.1 mg口服tid治療，至術后第6天尿量、尿比重均恢復正常。患者術后垂體激素功能檢查示血皮質醇水平下降，給予潑尼松片5 mg口服tid替代治療。術后患者頭痛頭暈癥狀較前緩解，出院后隨訪病情平穩。

2討論

鞍區GCT是一種相對少見的原發腫瘤，多為良性，起源于神經垂體，包括神經垂體、垂體后葉和垂體柄漏斗部，侵襲性生長極為罕見［5］。大多數患者發病年齡為40或50歲左右，且女性較男性多發［6］。組織化學和遺傳分析相關研究顯示，神經垂體的GCT類似于梭形細胞嗜酸細胞瘤，是一種垂體細胞瘤變異的低級別梭形細胞星形細胞瘤［7］。2007年，世界衛生組織將鞍區GCT歸類為單獨的實體，具有I級行為［8］。目前2021年世界衛生組織中樞神經系統腫瘤分類中，鞍區GCT被定義為一組起源于鞍區垂體后葉或垂體柄的鞍區低級別腫瘤［9］。由于其發病率低，在鑒別診斷時較少被優先考慮。本例患者術前診斷與術后病理診斷不符合，提示鞍區GCT術前診斷較困難。

臨床上，這種腫瘤在一段時間內往往生長緩慢，有癥狀的患者常伴有內分泌和神經功能障礙，癥狀類似于垂體腺瘤［10］，但有些患者也會出現急性頭痛，神志不清，復視，視力障礙等情況［2］。常規垂體相關內分泌水平評估可以顯示出各種激素水平紊亂，其中高泌乳素血癥是最常見的陽性表現，可能是由于垂體柄受壓和多巴胺缺乏引起。有些鞍區GCT患者還伴有部分或全垂體功能減退，特征性的表現為輕度或中等程度的垂體功能低下，產生閉經不育、泌乳、陽痿等癥狀。本例患者術前僅表現為頭痛頭暈癥狀，術前內分泌水平檢查中僅LH、FSH及ACTH輕度異常。

影像學上，術前鞍區CT和MRI檢查示腫瘤邊界清楚，呈球狀腫塊［1］。腫瘤實性部分在CT上幾乎總是表現為相對高密度，鈣化極為罕見［11］。垂體MRI平掃通常在T1WI上呈等信號，在T2WI上呈低信號，增強掃描可見腫瘤呈均勻強化［12］。此外，增強的垂體前葉向前方移位，間接反映了腫瘤來源于垂體后葉［4］。腫瘤傾向于鞍上生長，與漏斗關系密切，且與正常垂體境界清晰［13］。在影像學上測量腫瘤長軸大小，平均約為2.9 cm［14］。本研究中，腫瘤在T1WI和T2WI上呈等信號且均勻強化。鞍區GCT術前鑒別診斷包括垂體腺瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、腦膜瘤、膠質瘤、生殖細胞瘤、錯構瘤等，這些腫瘤特征性的CT和MRI表現可協助鑒別。由于鞍區GCT較為罕見，因此單純從影像學角度很難確診，必須依賴于病理學診斷。

組織病理學上，GCT是一類以形態學特征命名的異質性腫瘤，發生腫瘤的解剖學部位不同，起源也不盡相同。一般認為，舌部GCT為肌源性，其他部位的GCT則起源于外周神經系統的施萬細胞。神經垂體GCT來源則比較特殊，根據超微結構特征認為其來源于顆粒垂體細胞，與垂體細胞瘤和梭形細胞嗜酸細胞瘤類似，它們均對TTF1具備免疫活性。該基因是內側基底下丘腦和垂體后葉的標志物，表明這三種腫瘤可能構成單一的神經實體［8，1516］。GCT缺乏包膜，境界清楚，呈浸潤性生長，通常呈葉狀，質地韌，切面呈灰黃色或褐色。鏡下腫瘤呈小結節或片狀分布，細胞呈圓形、卵圓形或多角形，胞核偏心，核小缺乏分裂象，胞質豐富含有嗜酸性顆粒。與大多數垂體細胞一樣，GCT對S100蛋白具備免疫活性［8，15］，但對GFAP染色偶為陽性［13］，細胞增殖的MIB1（Ki67）指數通常小于5%。胞質顆粒用高碘酸席夫（periodic acid schiff，PAS）染色陽性，呈耐淀粉酶性質。胞漿呈嗜酸性顆粒狀，血管周圍淋巴細胞浸潤較常見。該患者術后常規病理和免疫組化結果顯示，腫瘤由圓形或多角形細胞組成，含有豐富的顆粒狀嗜酸性細胞質。大多數細胞核為圓形、橢圓形，無細胞異型性或有絲分裂象，鏡下可見血管周圍淋巴細胞聚集。腫瘤對S100免疫陽性，TTF1免疫強陽性，對GFAP免疫陰性。根據世界衛生組織2016年中樞神經系統腫瘤分類中對形態學及免疫組化分析的研究，這些病理發現與鞍區GCT病理表現基本一致。

對于有臨床癥狀的鞍區GCT，手術切除是主要的治療方法之一［1］。手術途徑主要包括經額、額顳部入路，翼點入路，經鼻蝶入路等手術方式［14，17］，需要根據腫瘤位置、大小、形態選擇合適的手術方式。一方面，有研究表明，這種腫瘤相比于其他鞍上腫瘤，與正常的鞍區解剖結構，如漏斗部、垂體后葉粘連緊密，這可能也是其難以實現腫瘤全切的主要原因之一［12，4］。另一方面，既往有報道腫瘤復發率高達14%，且全切腫瘤可能增加總生存率［14］，因此應盡量做到全切腫瘤，如有殘余腫瘤后期可輔助放療。目前關于鞍區GCT的放療指征并不完善，約有25%的復發患者進行了放療，且大部分患者未指定放療類型［18］。而在近期的一些報道中也提到立體定向放療或放射手術的使用［19］。最新的研究顯示，垂體細胞瘤對血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 呈陽性表達，對生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）規律表達，這也提示對于出現持續癥狀的腫瘤術后患者，針對一些靶點治療可能也是一個潛在的治療方案［20］。近年來，經鼻蝶竇垂體瘤切除術（endoscopic transsphenoidal surgery，ETSS）因其有效性和侵襲性小等特點逐漸成為鞍區GCT的常規術式［4］，適用于鞍區、鞍上區和前顱底區腫瘤。對于本例患者，術中神經內鏡下基本做到腫瘤全切。由于術后Ki67增殖相關標記指數較低，為1.0%，目前仍采取術后定期門診復診，暫未進行術后輔助放療方案。如果該患者在隨訪過程中出現腫瘤明顯生長的跡象，本研究將考慮后期輔助放療。因此，對該病例長時間的隨訪工作也至關重要。

對于鞍區GCT患者的預后情況，有研究分析了141例鞍區GCT患者的臨床資料后發現，該組患者5年總生存率（overall survival，OS）為84.7%。腫瘤小于2.5 cm的患者5年OS高于腫瘤≥2.5 cm的患者。行腫瘤全切術的患者5年OS高于部分切除以及未手術或僅做腫瘤活檢的患者。5年無腫瘤進展的生存率為80.8%，輔助放射治療并沒有明顯改善患者OS ［14］。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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