聚六亞甲基雙胍抗菌敷料在腸造口患者放化療期間造口周圍皮膚潰瘍中的應(yīng)用效果

張 薇, 曾 燕, 湯雨佳

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

腸造口是指為了治療腸道疾病而將一段腸管開口縫在腹壁上形成的造口,以便患者排出糞便[1]。結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后由于綜合治療和防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的需求,需接受輔助放化療[2]。輔助放化療期間,由于造口功能下降及造口護(hù)理不當(dāng),患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%～85.7%[3-4]。造口周圍皮膚損傷后,造口袋底盤粘貼困難,且滲漏后無法正常收集糞便[5], 加之放化療具有毒副作用[6], 周圍皮膚損傷形成的潰瘍更加難以愈合。聚六亞甲基雙胍(PHMB)抗菌敷料是一種可用于傷口的廣譜、溫和、安全的抗菌敷料[7-8], 本研究將其用于放化療期間腸造口周圍皮膚潰瘍的治療中,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月—2023年10月江蘇省蘇北人民醫(yī)院傷口造口中心收治的65例放化療期間腸造口周圍皮膚潰瘍患者作為研究對象,隨機(jī)分為對照組34例和觀察組31例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 結(jié)直腸癌造口術(shù)患者; ② 造口術(shù)后行放化療輔助治療者; ③ 能完成傷口造口中心相關(guān)治療者; ④ 年齡18～80歲者; ⑤ 血清白蛋白水平≥35 g/L者; ⑥ 造口高度符合《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》[9], 即高于皮膚1～2 cm者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重臟器功能衰竭、糖尿病、自身免疫性疾病者; ② 有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙者; ③ 吸煙者; ④ 造口有支架管者; ⑤ 術(shù)前未行造口定位者。2組患者年齡、性別、造口類型、輔助放化療類型、血清白蛋白水平、初次就診時(shí)傷口狀況、造口周圍皮膚評估工具(DET)評分等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(倫理號2022ky069), 且所有患者簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 造口及周圍皮膚潰瘍評估: 造口治療師完成對2組患者造口及造口周圍皮膚潰瘍的評估,整體評估內(nèi)容包括年齡、營養(yǎng)、既往病史、用藥史、吸煙史等,造口評估內(nèi)容包括造口的位置、類型、高度、顏色和排泄物的性狀、量,造口周圍皮膚潰瘍評估內(nèi)容包括潰瘍面積、組織類型、滲液量,判斷皮膚潰瘍的嚴(yán)重程度。根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的造口底盤、造口袋、造口附件產(chǎn)品,處理局部傷口。

1.2.2 造口周圍皮膚潰瘍的局部處理: 先用碘伏棉球消毒2組患者造口周圍皮膚潰瘍,然后用生理鹽水棉球再次清洗,以保守性銳器清創(chuàng)方法清除創(chuàng)面的腐肉組織及失活組織。觀察組中,以無菌方法打開PHMB抗菌敷料并裁剪至合適尺寸后置于創(chuàng)面,外貼水膠體敷料,將防漏貼環(huán)塑形合適后圍于造口周圍,根據(jù)造口大小裁剪造口底盤并粘貼,外貼造口袋,佩戴造口腰帶。對照組中,以無菌方法打開銀離子敷料并裁剪至合適尺寸置于創(chuàng)面,其他處理同觀察組。2組患者就診早期的更換頻率均為每1～2 d更換1次,后期根據(jù)滲液量和滲漏程度調(diào)整更換頻率。

1.2.3 飲食指導(dǎo): 飲食與患者的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān),營養(yǎng)狀態(tài)良好可促進(jìn)造口周圍皮膚潰瘍愈合; 此外,放化療期間,合理的營養(yǎng)攝入能提高患者的耐受性[10], 因此腸造口患者的飲食指導(dǎo)尤為重要。指導(dǎo)患者均衡飲食,進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物,如瘦肉、雞蛋等,并攝入富含維生素的水果和蔬菜; 囑患者避免進(jìn)食易引起腹瀉的食物,如草莓、西瓜、酒類等,并禁食變質(zhì)、不潔食物; 日常注意腹部保暖,避免受寒引發(fā)腹瀉; 均衡攝入水分,每日飲水量1 500 mL左右; 進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽,少量多餐; 避免暴飲暴食,避免攝入辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。

1.2.4 心理護(hù)理: 結(jié)直腸癌造口患者承受著癌癥和造口帶來的雙重身心打擊[11], 放化療期間出現(xiàn)造口周圍皮膚潰瘍后,不僅會引發(fā)局部疼痛,而且無法良好地收集糞便,大大加重了負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極給予心理干預(yù)措施,通過告知治療進(jìn)展、介紹成功經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)照顧者合理照顧等方式,幫助患者積極應(yīng)對現(xiàn)狀,鼓勵(lì)其配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療4周時(shí)造口周圍皮膚潰瘍平均愈合率[12]: 傷口愈合率(%)=(原始傷口面積-未愈合傷口面積)/原始傷口面積×100%。

1.3.2 治療2、4周時(shí)造口周圍皮膚潰瘍狀態(tài): 比較2組患者造口周圍皮膚潰瘍的面積、組織類型、滲液量。

1.3.3 治療2、4周時(shí) DET評分[13]: 評估造口周圍皮膚狀態(tài),包括變色、侵蝕、組織增生3個(gè)維度, 3個(gè)維度的皮膚損傷面積用百分?jǐn)?shù)表示,皮膚損傷面積(%)=造口周圍皮膚損傷面積/造口底盤覆蓋的造口周圍皮膚×100%, 不受影響為0分, <25%為1分, 25%～50%為2分, >50%為3分,同時(shí)評估皮膚損傷的嚴(yán)重程度,得分0～3分。3個(gè)維度得分相加即DET總分,得分范圍為0～15分,得分越高表示皮膚損傷越嚴(yán)重。

1.3.4 治療4周時(shí)平均換藥次數(shù)及經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo): 統(tǒng)計(jì)換藥4周時(shí)平均換藥次數(shù)、4周內(nèi)敷料費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療4周時(shí)造口周圍皮膚潰瘍平均愈合率

治療4周時(shí),觀察組患者造口周圍皮膚潰瘍愈合率為(70.68±6.39)%, 高于對照組的(57.76±12.82)%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療2、4周時(shí)造口周圍皮膚潰瘍狀態(tài)

治療2、4周時(shí), 2組患者在造口周圍皮膚潰瘍面積、組織類型、滲液量方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療2、4周時(shí)潰瘍面積、組織類型、滲液量比較

2.3 治療2、4周時(shí)DET評分

治療2、4周時(shí),觀察組患者的DET評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者治療2、4周時(shí)DET評分比較 分

2.4 治療4周時(shí)換藥次數(shù)和經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)

治療4周時(shí), 2組患者的平均換藥次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組患者4周內(nèi)敷料費(fèi)用少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 治療4周時(shí)平均換藥次數(shù)和敷料費(fèi)用比較

3 討 論

腸造口手術(shù)是臨床常見的挽救結(jié)直腸癌患者生命的一種手術(shù)方式[14-16], 術(shù)后放化療史是導(dǎo)致造口周圍皮膚潰瘍的重要因素之一[17-19]。造口周圍皮膚損傷會造成造口袋粘貼困難,無法正常收集糞便和滲漏,使得腸液、糞便滲入皮膚破損創(chuàng)面和浸漬周圍皮膚,進(jìn)一步加重造口周圍皮膚損傷,引起皮膚破損、創(chuàng)面疼痛、出血、感染等[5]。因此,護(hù)理造口時(shí)應(yīng)妥善處理皮膚破損創(chuàng)面。局部創(chuàng)面處理應(yīng)遵循傷口床準(zhǔn)備原則[20]。本研究中, 2組患者均于放化療期間出現(xiàn)造口周圍皮膚破損,潰瘍創(chuàng)面極易感染并遷延不愈,因此抗菌性敷料的選用至關(guān)重要。目前, PHMB抗菌敷料已被廣泛用于多種傷口的治療中,例如外科手術(shù)感染傷口、慢性傷口(糖尿病足、下肢靜脈潰瘍)等。PHMB是一種無毒的防腐劑,具有抗菌、抗病毒和抗真菌效果。在浸漬敷料時(shí), PHMB會以化學(xué)方式與敷料結(jié)合,并在接觸濕氣時(shí)變得活躍,從而降低敷料的細(xì)菌負(fù)荷并防止細(xì)菌透過敷料滲入傷口,保護(hù)傷口,防止感染發(fā)展[8, 21]。銀離子敷料具有廣譜活性,能降低生物膜引起的細(xì)菌負(fù)荷[22-23], 被廣泛用于感染創(chuàng)面的處理中。國際傷口感染研究所發(fā)布的2022版《臨床實(shí)踐中的感染傷口——最佳實(shí)踐原則》指出,與銀敷料相比, PHMB在28 d內(nèi)更能顯著降低慢性傷口的臨界細(xì)菌負(fù)荷[24]。本研究中,治療2周時(shí),觀察組的創(chuàng)面組織類型轉(zhuǎn)變顯著優(yōu)于對照組,創(chuàng)面面積顯著更小,治療4周時(shí),觀察組創(chuàng)面組織類型絕大多數(shù)為肉芽組織,且創(chuàng)面面積進(jìn)一步縮小。相較于銀離子, PHMB在降低細(xì)菌負(fù)荷、迅速控制感染、減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)方面表現(xiàn)更優(yōu)秀。

本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療2、4周時(shí)滲液量均顯著少于對照組。對于造口周圍皮膚潰瘍患者而言,有效控制滲液量能延長造口底盤使用時(shí)間,縮小造口底盤滲漏范圍,進(jìn)而減輕皮膚損傷。理想的敷料除應(yīng)具備預(yù)防創(chuàng)面感染、吸收滲液、促進(jìn)愈合、對身體無毒副作用、使用方便等優(yōu)點(diǎn),還應(yīng)具備經(jīng)濟(jì)成本效益[25]。本研究中,盡管2組患者治療4周時(shí)平均換藥次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組4周內(nèi)敷料費(fèi)用顯著少于對照組。由此提示,在處理造口周圍皮膚潰瘍時(shí), PHMB敷料無疑是經(jīng)濟(jì)成本效益更優(yōu)的一種選擇。但本研究主要關(guān)注放化療期間造口周圍皮膚潰瘍的處理,僅觀察治療4周時(shí)的皮膚潰瘍愈合率,并未統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面完全愈合時(shí)間,且樣本量相對較少,有待后續(xù)增加樣本量進(jìn)一步跟蹤隨訪。值得注意的是, PHMB抗菌敷料需裁剪后放置于潰瘍表面,對于有竇道的傷口,此敷料不能裁剪后使用; 敷料中PHMB成分接觸濕氣時(shí)會變得活躍[8, 21], 不建議用于干燥創(chuàng)面; 抗菌敷料使用過程中需動(dòng)態(tài)評估傷口狀態(tài),同一款敷料可能并不適用于傷口愈合全過程。