關節鏡下治療左肘關節色素沉著絨毛結節性滑膜炎1例

陳景楊 林曉彤 黃子奇 吳宇峰 洪澤鑫 劉卓華 陳誠霖 陳亮

【關鍵詞】 色素沉著絨毛結節性滑膜炎；肘關節鏡；治療；鑒別診斷；醫案

色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是一種不多見的發生在關節、滑囊附屬纖維組織的滑膜增殖性疾病［1］。1865年由SIMON首次描述這種疾病并稱其為滑膜黃色瘤病，1941年JAFF和LICHTENSTEIN將其命名為PVNS，一直沿用至今［2］。本病多發于青壯年，80%以上病例發生在20～50歲，男性多于女性，發病緩慢，在膝關節發病受累較多，髖關節、踝關節次之，發生在肘關節的PVNS并不常見。筆者收治1例發生于肘關節的PVNS女性患者，現報道如下并進行文獻復習。

1 病例資料

患者，女，28歲，2022年9月18日初診。以扭傷后出現左肘腫痛、屈伸活動受限2年為主訴。2年前因扭傷后出現左側肘關節腫脹疼痛，輕度屈伸活動受限，于外院就診，給予膏藥外敷及依托度酸抗炎止痛（每次0.2 g，每日2次，口服）后癥狀減輕。1個多月前出現左側肘關節疼痛、伸肘活動受限加重來我院就診。患病以來左肘關節疼痛，精神、食欲、大小便正常，體質量無明顯變化。既往史和家族史無特殊。查體：左肘關節局部皮膚無明顯色素沉著，無紅腫充血，無竇道，左肘關節稍腫脹，無明顯畸形，左肘關節內外前方輕壓痛，左肘關節活動范圍受限：屈伸活動15°～120°，旋前60°，旋后65°。實驗室檢查：紅細胞沉降率5 mm·h-1，血常規正常，HCG定量陰性，凝血功能、肝腎功能正常，降鈣素原0.02 ng·mL-1，C反應蛋白0.56 mg·L-1，尿酸302 μmol·L-1，抗鏈球菌溶血素“O”試驗25 U·mL-1，類風濕因子4.3 U·mL-1，凝血四項、D-二聚體未見異常。影像學檢查：左側肘關節X線、CT檢查提示左側尺骨近端、肱骨遠端可見骨質破壞，左肘關節諸骨未見明顯斷裂，關節對位正常，肱骨遠端內側、橈骨近端前外側軟組織內多發梭形、片狀低密度影。左側肘關節MRI：左肘關節滑膜廣泛增生，其內見多發結節狀短T2WI信號灶，增強掃描不均勻強化；左肘關節骨質增生，關節面下多發骨髓水腫及囊性灶；各韌帶、肌腱未見明確異常。考慮左肘關節色素絨毛結節性滑膜炎；伴多發骨侵蝕。完善常規手術前檢查后取俯臥位，臂神經叢阻滯麻醉生效后行左肘關節鏡檢查治療、滑膜清除術，術中檢查內外側方應力試驗（-），鏡下可見左肘關節滑膜彌漫增生，呈棕黃色；關節軟骨Ⅰ級退變，可見局部絨毛侵襲。關節腔內可見大量絨毛樣增生和結節，伴散在灶性出血，以離子刀、刨削器、髓核鉗清除關節間隙內多余絨毛組織。術后病理：顯微鏡下見滑膜組織增生，局部呈絨毛狀突起，可見含鐵血黃素沉積，間質可見纖維組織增生、炎性細胞浸潤。病理診斷：結合臨床，傾向PVNS。術后予消炎止痛、定期術口換藥等對癥處理。術后3周患者肘關節伸直功能恢復良好，無尺神經損傷癥狀，建議患者進一步行局部放射治療。患者因個人原因拒絕進一步放療，遂自動出院。因患者術后未按復診時間返院復診，術后半年電話隨訪，患者左側肘關節輕度疼痛，無明顯屈伸活動受限，遠端手指活動正常。

2 討 論

PVNS是一種發病率較低的疾病，在普通人群中，大約每100萬人中有2～8例［3］。本病多發于兒童和青壯年［4］，好發于膝關節［5］（占73.84%）、髖關節（18.14%）［6］，踝關節次之，發生在肘關節的PVNS并不常見。PVNS分為彌漫型和局限型兩種。彌漫型患者臨床表現為關節周期性慢性腫脹疼痛，局部皮膚溫度增高但不紅，肌肉萎縮，觸之有如海綿樣或面包樣彈性感覺，并有壓痛；局限型病例以結節狀為主，表現為關節活動受限，甚至出現交鎖或彈響，腫脹不明顯［2］。

PVNS的常見臨床癥狀多數為單關節疼痛，關節活動受限，局部膚溫略微升高，有神經壓迫的肢體麻木疼痛感。一般隨著疾病的進展，會有越來越多的病變滑膜增生，填塞關節間隙造成關節活動受限，關節活動疼痛等癥狀。近15年來，國內詳細的報道發生于肘關節的PVNS僅8篇文獻9例患者［7-14］，發病中位年齡為42.2歲，臨床表現主要是肘關節疼痛腫脹，肘關節屈伸活動受限，以彌漫型為主，均未報告惡性遠處轉移。回顧國內報道的肘關節PVNS病例，發病時間較長，可能存在較長時間診斷不明確及治療不及時的情況。為了提高醫師在臨床工作中對發生在肘關節PVNS的認識，筆者針對本病研究進展、臨床特征和需要相鑒別的疾病進行探討。

我國流行病學調查發現，PVNS男女發病率為1∶1.78。以往研究發現，許多PVNS患者染色體1p11-13上有斷點，并且染色體2q35-37有異常［15］。最近研究表明，位于染色體1p13斷點的集落刺激因子1（CSF-1）基因和位于2q35斷點的COL6A3基因可能是PVNS發展過程中的重要表達基因，CSF-1的過度表達可以刺激局部淋巴細胞、破骨細胞、巨細胞等炎癥細胞的聚集，在關節內壁的滑膜細胞中形成軟組織增生的焦點區域，加重患者的臨床癥狀［16］。CSF-1/CSF-1R軸已成為新的治療靶點，這一突破有望帶來新的治療手段［17］。但目前本病的病因還不完全明確，DESENTO和WILSON認為本病系滑膜細胞增大和毛細血管高度擴張充盈，致使滑膜表面形成絨毛狀或結節狀突起［2］；而國內學者認為，本病有炎癥和腫瘤兩種不同性質的變化，當滑膜細胞、纖維組織及毛細血管增大而形成絨毛樣結構時，系一種炎癥性增生變化，此時病變組織中炎性細胞浸潤、關節腔內有滲出液［2］。當絨毛集結融合形成結節時，說明此種增生的病理過程已由炎癥性增生過渡到腫瘤性增生。

組織學上認為，其表現為良性的細胞增生，但存在細胞的異形性，而且既往有病例報道其惡性轉移的發生［18］。

在影像學中，MRI檢查相對于X線、CT對本病的診斷特異性更強，在定性診斷方面可以起到關鍵性作用［19］。通過MRI檢查出的PVNS多數在T1WI上主要呈中等或低信號，T2WI上主要呈稍低信號，部分患者呈T1WI、T2WI雙低信號；增強掃描主要以中等不均勻強化為主［20］。RVNS的這些MRI檢查信號特點和強化表現有助于臨床判斷。此外，影像學其他檢查提示骨與軟骨破壞，并導致關節積液和關節間隙狹窄，也是本病的重要特征。在奈特病理學彩色圖譜書中就介紹，PVNS的病理特征是滑膜內皮細胞增生和含鐵血黃素沉積［21］。切片后鏡下可見肥厚性滑膜，滑膜可表現為絨毛狀、結節狀或絨毛結節狀，大多數病例可見含鐵血黃素沉積［22］。

本病例為年輕女性患者，累及肘關節，既往有外傷病史，表現為左肘關節疼痛，左肘關節伸直活動受限，無全身癥狀，臨床上常容易誤診。發生在肘關節的PVNS需要鑒別的疾病主要包括：①感染性關節炎。感染細菌、病毒導致關節出現局部腫痛明顯，且伴有全身發熱，關節液涂片、培養有利于感染性關節炎與PVNS相鑒別［23］。本例患者無全身發熱癥狀，紅細胞沉降率、血常規、降鈣素原、C反應蛋白提示感染指標正常，暫不考慮感染性關節炎。②慢性滑膜炎。是一種持續性、非特異性滑膜增生性疾病，一般單關節發病，很少累及骨和軟骨，關節液細胞學檢查可以排除PVNS［24］。本例患者病理學檢查結果見含鐵血黃素沉積，病理結果傾向于PVNS，結合病理結果暫不考慮慢性滑膜炎。③類風濕關節炎。一般是多關節受累，通過檢查類風濕因子、抗CCP抗體可與PVNS相鑒別［25］；患者類風濕因子4.3 U·mL-1，屬于陰性檢驗指標，予排除類風濕關節炎。④滑膜軟骨瘤。多數不破壞骨質，滑膜明顯增厚，發生率低，關節周圍可見鈣化游離體［26］。⑤血友病性關節炎。是一類關節內反復出血導致的關節變性，凝血功能異常、關節穿刺見血性積液，結合病理結果可與PVNS相鑒別［23］。患者凝血四項、D-二聚體未見異常，結合病理結果與檢驗指標暫不考慮血友病性關節炎。⑥滑膜肉瘤。為高度惡性腫瘤，好發于青中年，可見突出于皮膚的局部腫塊，影像學表現為多發包塊和MRI低密度信號。滑膜肉瘤病理鏡下特征多是條束狀、交織狀或漩渦狀排列的梭形細胞。本例患者病理鏡下見滑膜組織增生，局部呈絨毛狀突起，可見含鐵血黃素沉積，間質可見纖維組織增生，結合病理結果暫予排除滑膜肉瘤。⑦關節結核。多繼發于骨結核，關節腔內出現骨質破壞和大量纖維組織充填，造成關節僵硬，通過查關節液PPD-IgG、PCR-TB-DNA或PPD試驗可與PVNS相鑒別。患者行胸部DR檢查未見肺結核征象、紅細胞沉降率未見異常，病理學檢查未檢驗出結核分枝桿菌，故暫予排除關節結核。收治肘關節腫痛、活動受限的患者時，除了影像學檢查，需完善類風濕因子、抗CCP抗體、凝血功能、結核菌素實驗等指導診斷，建議必要時行關節穿刺后病理檢查輔助診斷。

現在對肘關節PVNS的主要治療手段是手術，通過肘關節鏡下清除滑膜組織，但仍存在清理不徹底的風險。目前，缺乏肘關節鏡治療PVNS的長期研究，有報道稱膝關節PVNS術后25年復發風險為35%［27］。但是這些數據是否適用于在肘關節發生的PVNS，還有待研究。目前，國內外對治療發生在肘關節內的PNVS考慮開放或關節鏡下手術切除治療，特別是彌漫型病例需要綜合考慮治療方案，針對較大骨缺損考慮開放手術，但存在術后關節僵硬的風險；關節鏡治療不僅對術者要求高，而且病變滑膜在術中不能完全清除的風險高。隨著疾病嚴重程度的發展，有專家提出行人工關節置換術治療終末期骨關節病，但針對人工肘關節的技術尚處于初級階段。針對PVNS的放射治療有放射性滑膜切除術（RSO）和關節外放射治療（EBRT）［28］。在放射性治療方案中，目前仍無針對發生在肘關節PVNS的治療指南。2020年BERNTHAL等［29］指出，RSO最常使用的放射性制劑是釔90；RSO和EBRT被提出作為佐劑減少手術后復發率，或治療不能手術的疾病。然而，幾乎沒有證據支持功效減少復發。GORTZAK等［30］通過平均隨訪膝關節PVNS患者7.3年后發現，無論是否接受RSO治療，在疼痛感知、總體身體或心理健康評分或患者滿意度方面沒有顯著差異。目前認為，針對難治性病例、復發性病例可以考慮RSO和EBRT單獨使用或作為手術的輔助治療。研究發現，僅使用放射性治療方案，放射劑量控制在1～95 Gy范圍內局部治療，得到臨床控制可達30.50%［31］。基于CSF-1研究證實的PVNS發病機制已經有了新的進展，酪氨酸激酶抑制劑（CSF-1R抑制劑）可作為靶向治療藥物應用于PVNS患者，代表藥物有伊馬替尼、培西達替尼、艾馬妥珠單抗和尼洛替尼等［17］。其中，培西達替尼獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療無法手術治療有癥狀的高復發率PVNS成年人。目前，靶向藥物被認為是治療晚期或不能手術治療的彌漫性PVNS的轉折點。值得注意的是，服用該類藥物可能出現毛發顏色變化、疲勞和血清轉氨酶升高等不良反應［29］。

結合筆者收治的病例，鏡下清理滑膜后見局部骨質破壞明顯，部分關節腔間隙無法觸及，完全清除增生滑膜，結合目前研究及患者自身情況，考慮患者尚年輕，筆者建議患者術后行EBRT進一步治療，以期更好的臨床療效；然而，患者因自身原因拒絕放射治療。目前，針對本病的術后輔助放射治療主要通過關節外放射和關節內放射。一項關于滑膜切除術后聯合放射治療膝關節PVNS療效的薈萃分析發現，聯合放療的治療手段較單純滑膜切除術復發率更低、優良率更高，但相應的并發癥也高于對照組［32］。研究報道，圍手術期使用EBRT可能降低彌漫性疾病患者的復發率，但證據等級并不高［31］。USTINOVA等［33］報道24例接受外放射治療的彌漫型PVNS患者，回訪數據表明，術后聯合外放射治療PVNS效果顯著。目前，外放療的推薦劑量是30～36 Gy，而關節內放射治療還在繼續探究，目前可能使用的放射性物質是169Er-檸檬酸鹽、90Y-硅酸鹽/檸檬酸鹽和186Re-硫化物。但是，無論是使用關節外還是關節內放射治療，都存在并發癥的可能。外放射治療的并發癥包括切口愈合差、關節僵硬、（肉瘤樣的）惡性病變等，使用放射性物質關節內放射治療可能會出現關節和骨感染、破壞、皮膚壞死及深部血栓形成等并發

癥［34］。且研究表明，即使接受綜合治療后，PVNS的復發率仍為14%～55%［35］。所以，在臨床工作中要告知患者放射治療的利弊，結合患者實際情況開展臨床工作。針對PVNS的基礎研究及臨床治療已經有了新進展，但因發生于肘關節的PVNS較為少見，容易導致誤診、漏診，臨床醫師對其認識還需提高。結合檢驗學、影像學及病理學對本病的鑒別診斷有重要意義。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-20