老年類風濕關節炎患者吞咽障礙發生現狀及影響因素分析

才檸鴿 王顏君 周靜

【摘 要】目的：調查老年類風濕關節炎患者發生吞咽障礙的現狀及其影響因素。方法：選取2021年11月至2022年12月在貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科住院的400例老年類風濕關節炎患者作為調查對象，采用一般資料調查表、洼田飲水試驗、健康評估問卷－殘疾指數、微型營養評價精簡表、老年抑郁量表，及疲勞嚴重度量表進行調查。結果：回收有效問卷387份。老年類風濕關節炎患者吞咽障礙發生率為23.00%，Logistic回歸分析顯示，年齡、軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養狀況、疾病活動度、晨僵時間是老年類風濕關節炎患者發生吞咽障礙的影響因素（P < 0.05）。結論：老年類風濕關節炎患者吞咽障礙發生率較高，高齡、存在軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養不良、疾病活動度、晨僵與老年RA患者吞咽障礙有相關性。臨床醫護人員應及時識別老年類風濕關節炎患者發生吞咽障礙的高危人群，并制訂相應護理措施，降低吞咽障礙的發生率。

【關鍵詞】 類風濕關節炎；吞咽障礙；老年；影響因素

Analysis of the Current Situation and Influencing Factors of Swallowing Disorders in Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis

CAI Ning-ge，WANG Yan-jun，ZHOU Jing

【ABSTRACT】Objective：To investigate the current situation and influencing factors of swallowing disorders in elderly patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methods：A total of 400 elderly RA patients who were hospitalized in the Rheumatology and Immunology Department of the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine from November 2021 to December 2022 were selected as the survey subjects.The survey was conducted using the General Information Survey Form，Wada Drinking Water Test，Health Assessment Questionnaire Disability Index，Mini Nutrition Evaluation Simplified Form，Elderly Depression Scale，and Fatigue Severity Scale.Results：Three hundred and eighty-seven valid questionnaires were collected.The incidence of swallowing disorders in elderly RA patients is 23.00%.Logistic regression analysis shows that age，physical dysfunction，combined Sj?gren's syndrome，nutritional status，disease activity，and morning stiffness time are the influencing factors（P < 0.05）.Conclusion：The incidence of swallowing disorders is higher in elderly RA patients，which is related to elderly age，physical dysfunction，Sj?gren's syndrome，malnutrition，disease activity，and morning stiffness.Clinical medical staff should promptly identify high-risk groups of swallowing disorders，and develop corresponding nursing measures to reduce the incidence.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;

swallowing disorders;the elder;influence factor

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為特征的自身免疫性疾病。RA除侵蝕四肢小關節外，還可能侵犯顳下頜關節，導致下頜關節運動受限而引起吞咽困難［1］。據報道，RA患者吞咽障礙發生率為13.1%～33.3%［2］。研究表明，RA患者因咀嚼困難、咀嚼疼痛、疲勞等引起的吞咽障礙不僅會導致患者體質量下降，還會影響患者的生活質量和幸福感［3-4］。此外，吞咽障礙還會造成誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水等并發癥，導致住院時間延長、醫療費用增加、再入院概率增高等，尤其是老年患者由于患病時間相對較長，關節受累更加嚴重，加之衰老的因素，導致其舌肌力量及食管括約肌功能下降從而影響吞咽功能，進而引起吞咽障礙［5-6］。因此，早期識別吞咽障礙并采取針對性干預措施，有助于避免或延緩吞咽導致的不良影響。ROY等［7］研究發現，吞咽障礙與疾病嚴重程度、軀體功能、心理狀態、食管反流等有關。目前，國內醫護人員對RA患者吞咽障礙的評估不夠重視，相關研究較少，本研究旨在采用洼田飲水試驗評估RA患者吞咽障礙的現狀，并分析其影響因素，以引起護理人員關注該人群吞咽障礙的評估，為開展吞咽障礙干預研究提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，選取2021年11月至2022年12月在貴州中醫藥大學第二附屬醫院風濕免疫科住院的老年RA患者作為調查對象。納入標準：確診為RA的患者；年齡≥60歲；意識清楚，可以理解問卷內容并配合的患者。排除標準：合并有其他危重疾病無法配合完成調查的患者；合并其他可以引起吞咽障礙疾病者（腦卒中、帕金森、頭頸部腫瘤、食管癌等）；須禁食水者；存在意識障礙（昏迷）、已確診精神疾病等無法配合調查者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 在查閱文獻和專家咨詢的基礎上，自行設計一般資料調查表。社會人口學資料包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住方式、家庭人均月收入、醫療費用支付方式等。疾病相關資料包括病程、疼痛程度、晨僵時間、疾病活動度、最近一次紅細胞沉降率、是否合并間質性肺病、是否合并繼發性干燥綜合征、是否服用甲氨蝶呤等。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評定，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～

10分為重度。疾病活動度采用類風濕關節炎28個關節疾病活動度（DAS28）評分［8］。DAS28評分是根據患者的關節腫脹數、關節壓痛數等使用疾病活動度計算軟件得出分值，DAS28評分≤2.6分時為緩解期，2.6分 < DAS28評分≤3.2分時為輕度活動期，3.2分 < DAS28評分≤5.1分為中度活動期，DAS28評分 > 5.1分為高度活動期。

1.2.2 洼田飲水試驗（WST） 囑患者取端坐位，單次飲下3～5 mL溫開水，若發生嗆咳，則判斷為吞咽障礙；若無不適，再囑患者飲30 mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級，能1次咽下；2級，分2次以上咽下且不嗆咳；3級，能1次咽下但有嗆咳；4級，分2次以上咽下且有嗆咳；5級，頻繁嗆咳，不能全部咽下。3～5級為吞咽障礙。

1.2.3 健康評估問卷－殘疾指數（HAQ-DI） HAQ-DI問卷于2003年由BRUCE等［9］編制，用于評估RA患者軀體功能狀態。由患者對涉及8個方面功能（穿衣、起床、吃飯、行走、個人衛生、觸物、捏物、活動）的20個問題進行選擇，分

4級（0～3分）評分，各題分數相加和的平均值即為HAQ-DI得分。以1分作為分界點，分值 < 1分，表明無軀體功能障礙；分值≥1分，說明有軀體功能障礙。HAQ-DI得分越高，提示患者功能狀態越差。HAQ-DI的Cronbach's α系數為0.797。

1.2.4 微型營養評價精簡表（MNA-SF） MNA-SF是COHENDY等［10］在2001年根據MNA簡化得出6條相關性較強的條目，最終形成MNA-SF。

主要觀察患者體質量變化、應激狀態、飲食變化、自身活動、神經或精神類疾病情況、BMI或者是小腿圍情況。MNA-SF總分為14分，分值的高低代表被調查人群的營養狀況水平。該量表的Cronbach's α系數為0.933。

1.2.5 老年抑郁量表（GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［11］于1986年在GDS基礎上修訂，是篩查老年人抑郁狀態應用較為廣泛的量表，由

15個條目組成，根據具體問題，回答“是”或“否”得分1或0分，最高分達15分，評估患者總

分≥6分即存在抑郁狀態，得分越高表示抑郁狀態越嚴重。該量表的Cronbach's α系數為0.82。

1.2.6 疲勞嚴重度量表（FSS） FSS由美國學者KRUPP等［12］于1989年研制，用于評估患者的疲勞水平。該量表共9個條目，每個條目的得分范圍為1～7分，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，FSS得分 > 4分則認為嚴重疲勞，FSS得分≤4分則認為沒有疲勞或者疲勞程度較輕。該量表的Cronbach's α系數為0.929。

1.3 調查方法 研究者在取得各醫院及科室同意后，由調查員向調查對象說明研究目的及意義，患者簽署知情同意書后，調查員逐條陳述問卷并根據患者的回答填寫問卷，問卷當場回收并核查，核對無誤后收回。研究數據采用雙人錄入，將有錯誤或漏項超過20%及完全雷同的問卷剔除。本次調查共發放問卷400份，回收有效問卷387份，有效回收率為96.75%。

1.4 統計學方法 使用Epidata 3.1錄入數據，采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以中位數和四分位數間距表示，采用秩和檢驗。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。采用二元Logistic回歸分析吞咽障礙的影響因素。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 老年RA患者一般資料、吞咽障礙的發生現狀及單因素分析 本研究共納入387例老年RA患者，男84例（21.71%），女303例（78.29%）；年齡60～88歲，平均（68.29±6.28）歲；發生吞咽障礙者89例（23.00%），未發生吞咽障礙者298例（77.00%）。老年RA患者吞咽障礙的單因素分析中，年齡、家庭人均月收入、病程、晨僵時間、疼痛程度、疾病活動度、合并間質性肺病、合并干燥綜合征、使用甲氨蝶呤、軀體功能障礙狀況、疲乏狀況及營養狀況比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 老年RA患者吞咽障礙的多因素分析 以是否發生吞咽障礙作為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量，納入到Logistic回歸方程中。自變量賦值見表2。結果顯示，年齡、晨僵時間、疾病活動度、合并干燥綜合征、軀體功能障礙、營養狀況是吞咽障礙的影響因素（P < 0.05）。見表3。

3 討 論

3.1 老年RA患者發生吞咽障礙現狀分析 本研究結果顯示，老年RA患者吞咽障礙的發生率為23.00%，明顯低于ROY等［7］研究結果，分析原因可能與吞咽障礙評估工具的不同有關。本研究采用洼田飲水試驗判斷患者是否存在吞咽困難，該方法是最經典的評估方法，其靈敏度高達92%，特異度59%～91%［13］。而ROY等［7］研究選用安德森吞咽困難量表進行篩查，該量表是頭頸部腫瘤吞咽困難專用的自評量表，主要用于測量吞咽困難對患者生活質量的影響［14］，因此該方法用于評估RA患者的吞咽功能特異性和敏感性較低，且量表缺乏客觀測量指標，容易出現假陽性。盡管本次調查的研究結果低于國外相關研究，但略高于張瑞等［13］對老年慢性阻塞性肺疾病患者發生吞咽障礙的調查結果，表明老年RA患者吞咽障礙的發生率較高，應重視對老年RA患者吞咽障礙的識別，早期篩查危險因素，制定針對性的管理策略。

3.2 高齡、存在軀體功能障礙的老年RA患者發生吞咽障礙的風險較高 本研究顯示，高齡和存在軀體功能障礙的老年RA患者為吞咽障礙的易感人群，與既往研究［15］結果一致。隨著年齡的增長，一方面因肌肉組織出現退行性改變、嗅覺及味覺的敏感性下降，牙齒脫落等原因，老年人的吞咽功能易受影響；另一方面，老年患者自身基礎疾病較多，大腦代償能力降低，吞咽中樞的敏感性下降，咳嗽反射減弱，對呼吸道的自我保護能力不足，增加發生吞咽障礙和誤吸的風險［16-17］。HAQ-DI評分反映了RA患者的軀體功能狀況，是RA患者失能的重要預測因子［18］。本研究結果顯示，存在軀體功能障礙是老年RA患者發生吞咽功能障礙的獨立危險因素（OR = 2.842，P = 0.002）。老年RA患者病程相對較長，關節損傷程度可能也更加嚴重，患者由于自身活動能力下降且存在軀體功能障礙，日常活動量明顯下降，導致骨骼肌萎縮，出現肌肉功能衰退，繼而可能累及吞咽相關的肌肉，造成舌肌力量減弱和吞咽效率下降，從而引起吞咽障礙。研究表明，科學合理的運動療法是抗風濕非藥物治療的輔助療法，能提高患者四肢肌力，改善患者的關節功能［19］。鑒于此，醫護人員應關注老年RA患者的軀體功能狀態，對于日常生活因軀體功能受限受影響的患者應鼓勵進行運動康復，與患者共同制定個性化的運動方案，并在患者出院后將鍛煉方案延續到家庭；同時對存在肢體畸形的患者，可在康復醫生的指導下，選擇合適矯形器具，以延緩患者發生功能障礙或減輕功能障礙的程度，從而有助于改善患者的軀體功能，避免發生吞咽障礙，提高患者的生活質量。

3.3 合并干燥綜合征、營養不良的老年RA患者發生吞咽障礙的風險較高 干燥綜合征是一種以口干和眼干為特征性臨床表現的自身免疫性疾病，與RA相關的繼發性干燥綜合征發病率為19.5%，患者因唾液缺乏，食物在咽部的轉運時間延長易引起齲齒和念珠菌感染而導致吞咽困難［20-21］。本研究中合并干燥綜合征的患者吞咽障礙的發生風險較高，與CHIU等［22］研究一致。RA病程較長，因長期處于慢性炎癥狀態，造成肌肉蛋白分解代謝增加，引起機體肌肉質量減少而發生營養不良。既往研究顯示，營養不良時肌肉質量和力量也會減弱，肌少癥的患病率增加，進而累及吞咽功能相關的肌肉，導致吞咽障礙［23］。因此，臨床醫護人員應重點關注RA合并干燥綜合征和存在營養不良的患者，對存在干燥綜合征的患者應告知少量多次飲水，保持口腔濕潤，避免食用蔗糖，飲用碳酸飲料、果汁和含添加劑的水等，必要時可使用含甲基纖維素、聚乙二醇、山梨醇等成分的人工唾液緩解口干癥狀。針對營養不良的患者，護理人員可在營養科醫生指導下，根據患者實際情況予以個性化的營養干預措施，如補充富含亮氨酸的氨基酸營養劑、ω-3多不飽和脂肪酸、維生素D等，可提高患者的肌肉質量和力量［24］，從而改善吞咽困難。

3.4 疾病活動度高、晨僵時間長的老年RA患者發生吞咽障礙的風險較高 疾病活動度能直接反映RA患者的病情［25］，本研究中疾病活動度越高的患者晨僵時間越長，發生吞咽障礙的風險也隨之升高，與SCHMALZ等［26］研究結果相似。RA是一種以慢性滑膜炎為主的全身性自身免疫性疾病，隨著疾病的進展，疾病活動度升高，免疫細胞因子在病情急性發作期被激活后釋放大量的促炎因子，滑膜和關節周圍組織中因炎性因子聚積而出現晨僵、疼痛、關節畸形等。其中晨僵是RA的特征性癥狀之一，具有明顯的晝夜節律，嚴重影響患者的生活質量。既往研究顯示，長期晨僵會導致患者出現味覺減退，加之RA患者牙周炎的患病率較高，因牙周炎導致牙齒脫落的可能性是非RA人群的2.5倍，進而加重吞咽障礙［26-27］。DONGES等［28］研究發現，有氧運動可提高RA患者的攜氧能力，促進炎癥吸收，減輕關節腫脹和縮短晨僵時間。鑒此，醫護人員可根據患者病情和運動能力在康復醫師的指導下與患者共同制定個性化的有氧鍛煉方案。另外，抗炎飲食可降低炎癥，增加抗氧化劑水平。BUSTAMANTE等［29］針對RA患者構建的基于地中海飲食的抗炎飲食方案能明顯減輕患者關節疼痛和關節腫脹，在抗炎方面效果顯著。因此，臨床護理人員可結合我國各地的飲食特點并尊重患者的飲食文化，為患者制定個性化的“中國式”地中海飲食方案，以幫助RA患者降低炎癥水平，縮短晨僵時間，減少吞咽障礙的發生。

本研究中老年RA患者吞咽障礙發生率較高，年齡、存在軀體功能障礙、合并干燥綜合征、營養不良、疾病活動度、晨僵時間是老年RA患者發生吞咽障礙的獨立危險因素，臨床醫護人員應及時識別老年RA患者發生吞咽障礙的高危人群，并制訂相應護理措施，降低吞咽障礙的發生率。然而，由于時間和其他因素限制，本研究為單中心、橫斷面調查研究，其樣本的代表性和推廣性受到一定的限制。今后，可進一步開展多中心的、大樣本的縱向追蹤研究，為降低老年RA患者吞咽障礙發生率提供依據。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-11-30