超聲評(píng)估類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手和前足滑膜炎的相關(guān)性

苗青 溫德惠 高辰瑋 胡敏霞 任占芬 張文靜 徐大奎

【摘 要】目的：通過對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手部及足部關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，結(jié)合臨床指標(biāo)，預(yù)測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者前足滑膜炎存在的相關(guān)因素，便于臨床醫(yī)師關(guān)注病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。方法：收集類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者69例，對(duì)其均行二維和能量多普勒（PDUS）檢查，并收集其臨床指標(biāo)。根據(jù)二維超聲跖趾關(guān)節(jié)滑膜是否增厚將患者分為前足受累組19例和前足未受累組50例，對(duì)比2組之間臨床指標(biāo)和超聲結(jié)果的差異，評(píng)估臨床指標(biāo)及手部關(guān)節(jié)超聲結(jié)果與足部關(guān)節(jié)超聲結(jié)果之間的相關(guān)性。結(jié)果：①前足受累組關(guān)節(jié)腫脹數(shù)（SJC）、患者的總體評(píng)估（PGA）、醫(yī)師的總體評(píng)估（EGA）、DAS28評(píng)分、臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分（CDAI）、手PDUS總分、手PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)均明顯高于前足未受累組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。②前足PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)與SJC、DAS28評(píng)分、CDAI間存在低度相關(guān)，與手PDUS總分之間存在顯著相關(guān)（P < 0.05）。③單因素變量回歸分析顯示，SJC、PGA、EGA、DAS28評(píng)分、手PDUS總分、手PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)均是前足滑膜炎的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。多因素變量回歸分析顯示，只有手PDUS總分是前足滑膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者手PDUS評(píng)分的受試者工作特征曲線（ROC）提示，當(dāng)手總PDUS評(píng)分 > 5分時(shí)與跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎有關(guān)，敏感性為90%，特異性為78%，提示手部PDUS評(píng)分與跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎存在相關(guān)性。結(jié)論：手PDUS總分對(duì)于提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎的存在具有很好的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；跖趾關(guān)節(jié)；滑膜炎

Evaluating the Correlation Between Hand and Forefoot Synovitis in Patients with Rheumatoid Arthritis by Ultrasound

MIAO Qing，WEN De-hui，GAO Chen-wei，HU Min-xia，REN Zhan-fen，ZHANG Wen-jing，XU Da-kui

【ABSTRACT】Objective：To predict the relevant factors of forefoot synovitis in patients with rheumatoid arthritis by conducting ultrasound examinations of the hand and foot joints and combining clinical indicators，in order to facilitate clinical physicians' attention to changes in the condition and adjust treatment plans in a timely manner.Methods：Sixty-nine patients with rheumatoid arthritis were collected.All patients underwent two-dimensional and power PDUS examinations，and their clinical indicators were collected.According to whether the synovial membrane of the metatarsophalangeal joint is thickened by two-dimensional ultrasound，patients were divided into a front-foot-affected（FFA）group of 19 cases and a front-foot-unaffected（FFU）group of 50 cases.The differences in clinical indicators and ultrasound results between the two groups were compared，and the correlation between clinical indicators and ultrasound results of hand joint and foot joint was evaluated.

Results：①SJC，PGA，EGA，DAS28 score，CDAI，the total score of hand PDUS，and number of PDUS positive joints in the affected group were significantly higher than those in the unaffected group，with statistical significance（P < 0.05）.②There was a low correlation between the

number of front foot PDUS positive joints and SJC，DAS28 score，and CDAI，but a significant correlation（P < 0.05）with the total hand PDUS score.③Univariate regression analysis showed that SJC，PGA，EGA，DAS28 score，total hand PDUS score，and positive hand PDUS joint count were all risk factors for anterior foot synovitis（P < 0.05）.Through multivariate regression analysis，it was found that only the total score of hand PDUS was an independent risk factor for anterior foot synovitis（P < 0.05）④The ROC of the receiver of hand PDUS score suggested that when the total hand PDUS score was greater than 5 points，it was associated with metatarsophalangeal synovitis，with a sensitivity of 90% and a specificity of 78%，suggesting a correlation between hand PDUS score and metatarsophalangeal synovitis.Conclusion：The total PDUS score of the hand is of great value in indicating the presence of metatarsophalangeal synovitis in patients with rheumatoid arthritis.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;ultrasound examination;metatarsophalangeal joint;synovitis

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、全身性自身免疫性疾病，以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)侵蝕破壞為主要特征［1］。目前，RA病因尚不明確，早期的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎。盡管影像技術(shù)不斷發(fā)展，腫脹和壓痛關(guān)節(jié)計(jì)數(shù)仍然是許多評(píng)估工具的主要組成部分［2］，疾病活動(dòng)度DAS28評(píng)分、臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分（CDAI）等仍是我國(guó)常用的體格檢查方法，但都不包括足關(guān)節(jié)。而在早期RA患者中，足部滑膜炎與手部滑膜炎一樣普遍存在。隨著疾病的進(jìn)展，前足跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位、足外翻等癥狀，甚至畸形，導(dǎo)致負(fù)重活動(dòng)時(shí)的功能障礙，嚴(yán)重影響RA患者的身心健康［3］。既往研究發(fā)現(xiàn)，能量多普勒（PDUS）陽性在顯示手部關(guān)節(jié)滑膜炎一致性較好，但目前大多數(shù)相關(guān)研究只限于手部小關(guān)節(jié)，往往忽略了前足跖趾關(guān)節(jié)的損害［4］。本文研究RA患者手部關(guān)節(jié)PDUS評(píng)分及臨床指標(biāo)與前足患病率之間的關(guān)系，預(yù)測(cè)RA患者前足滑膜炎存在的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年10月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的69例RA患者為研究對(duì)象。其中男22例（31.88%），女47例（68.12%）；年齡23～69歲，平均（56.43±9.72）歲；病程1～60個(gè)月，平均（12.57±1.43）個(gè)月。本研究獲河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（k2020295），所有患者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②能配合完成各項(xiàng)檢查；③臨床資料完整可靠。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往接受過關(guān)節(jié)置換或手術(shù)的患者；②合并先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、關(guān)節(jié)外傷等其他影響關(guān)節(jié)功能疾病者；③合并其他自身免疫性疾病者。

2 方 法

2.1 分組方法 超聲檢測(cè)跖趾關(guān)節(jié)滑膜增厚超過相鄰骨關(guān)節(jié)平面連線為前足受累組（19例），未超過相鄰骨關(guān)節(jié)平面為前足未受累組（50例）［6］。

2.2 臨床評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估各項(xiàng)臨床疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)，包括患者對(duì)自身疼痛及影響程度總體評(píng)價(jià)（PGA），醫(yī)師對(duì)患者疼痛及影響程度總體評(píng)價(jià)（EGA），28個(gè)關(guān)節(jié)的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC）。DAS28評(píng)分［7］：輕微活動(dòng)（2.6分 ?5.1分）。CDAI評(píng)分［8］：輕微活動(dòng)（2.8分 22分）。

2.3 超聲檢查 所有患者均由風(fēng)濕科醫(yī)師及一組肌骨超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查。檢查應(yīng)用Toshiba Aplio i800彩色多普勒超聲診斷儀，選用Ultra-Wideband Linear i18LX5二維探頭，頻率為5～18 MHz，顏色增益設(shè)置為噪聲偽影出現(xiàn)的水平，然后逐漸下降，直到只觀察到血流信號(hào)。對(duì)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)的背側(cè)進(jìn)行評(píng)估。通過能量多普勒（PDUS）對(duì)滑膜內(nèi)血流信號(hào)進(jìn)行半定量分析［9］。0級(jí)，滑膜能未探及任何血流信號(hào)；1級(jí)，滑膜內(nèi)可探及單一點(diǎn)狀血流信號(hào)；2級(jí)，滑膜內(nèi)探及血流信號(hào) > 1級(jí)，但整體的血流信號(hào)填充面積 > 50%；3級(jí)，滑膜內(nèi)血流信號(hào) > 2級(jí)，整體血流信號(hào)填充面積> 50%。將手部22個(gè)關(guān)節(jié)所得分相加，確定每位患者的手PDUS總分。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。變量之間的相關(guān)性通過Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行評(píng)估。使用Logistic回歸模型進(jìn)行變量分析，將單因素分析結(jié)果P < 0.1的變量納入多因素變量分析，以確定前足疾病活動(dòng)的可能風(fēng)險(xiǎn)因素。通過繪制ROC曲線來預(yù)測(cè)手PDUS總分預(yù)測(cè)前足疾病發(fā)生價(jià)值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床指標(biāo)及超聲結(jié)果比較 前足受累組SJC、PGA、EGA、DAS28評(píng)分、CDAI評(píng)分、手PDUS總分、手PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)明顯高于前足未受累組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

3.2 前足受累組PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)與臨床指標(biāo)及超聲結(jié)果相關(guān)性分析 前足PDUS信號(hào)陽性關(guān)節(jié)數(shù)與SJC、DAS28評(píng)分、CDAI評(píng)分之間存在低度相關(guān)，與手PDUS總分之間存在顯著相關(guān)（P < 0.05）。見表2。

3.3 2組患者二元Logistic回歸單因素分析 2組患者單因素二元Logistic分析顯示，SJC、PGA、EGA、DAS28評(píng)分、CDAI評(píng)分、手PDUS總分，以及手PDUS陽性關(guān)節(jié)數(shù)是前足受累的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組二元Logistic回歸多因素分析 將上述符合的變量進(jìn)行多因素二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，只有手PDUS總分是前足受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

3.5 RA患者手部PDUS評(píng)分 ROC得出，手PDUS總分可以預(yù)測(cè)MTP是否存在滑膜炎。RA患者手PDUS總分鑒別前足滑膜炎和非前足滑膜炎的界值為5.5分時(shí)，ROC曲線下面積（AUC）為0.92（95%CI = ［0.861，0.983］），敏感性為90%，特異性為78%。當(dāng)手PDUS總分 > 5分時(shí)，可以提示前足滑膜炎的存在。見圖1。

4 討 論

RA患者足部受累若不及時(shí)干預(yù)治療，最終會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形等不可逆性損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［10］。足部滑膜炎是RA治療中備受關(guān)注的一個(gè)領(lǐng)域，但目前沒有較好的治療方法［11］。通過體檢發(fā)現(xiàn)，足部滑膜炎比手部滑膜炎更困難，可能低估了疾病的活動(dòng)性，導(dǎo)致足部滑膜炎的發(fā)生，使日常生活功能受損［12］。相關(guān)影像學(xué)研究表明，RA患者前足跖趾關(guān)節(jié)受累較多，遠(yuǎn)高于中后足［13］。因此，需要對(duì)前足患病情況進(jìn)行評(píng)估，以防止關(guān)節(jié)損傷。人們?nèi)粘Ｉ钪型P(guān)注手部的靈敏度，因此大多數(shù)與超聲相關(guān)的研究只關(guān)注手部關(guān)節(jié)損害。OZER等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PDUS在確定RA患者手部關(guān)節(jié)亞臨床滑膜炎中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。隨著關(guān)節(jié)破壞程度的加重，PDUS陽性率也有明顯增加的趨勢(shì)，因此PDUS可以反映RA疾病活動(dòng)性［15］。但對(duì)足部滑膜炎與全身疾病活動(dòng)性和臨床癥狀的相關(guān)性尚未得到充分的研究。

DAS28評(píng)分和CDAI評(píng)分是我國(guó)評(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)度常用的指標(biāo)，DAS28評(píng)分需要復(fù)雜的公式計(jì)算，而CDAI評(píng)分可以不需要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確定疾病的活動(dòng)度。GAUJOUX-VIALA等［16］發(fā)現(xiàn)，DAS28評(píng)分和CDAI評(píng)分之間有著較好的相關(guān)性，但上述評(píng)分均未納入足部關(guān)節(jié)。LANDEWE等［17］研究發(fā)現(xiàn)，DAS28評(píng)分在評(píng)估個(gè)別患者的疾病活動(dòng)性方面表現(xiàn)不佳，因?yàn)闆]有評(píng)估足踝關(guān)節(jié)，而足踝關(guān)節(jié)通常在早期RA就已經(jīng)累及。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用DAS28評(píng)分和CDAI評(píng)分時(shí)，前足滑膜炎與疾病活動(dòng)度存在著低度相關(guān)性，表明足部的累及也會(huì)不同程度影響疾病活動(dòng)度。因此，單獨(dú)使用這些評(píng)分指導(dǎo)RA的治療，臨床醫(yī)生可能會(huì)遺漏足部關(guān)節(jié)受累的患者。由于當(dāng)足部關(guān)節(jié)受累感到不適時(shí)，才會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的檢查，因此很難發(fā)現(xiàn)早期足部炎癥的存在。本研究用超聲評(píng)估前足關(guān)節(jié)炎時(shí)，發(fā)現(xiàn)處于臨床緩解期的部分患者跖趾關(guān)節(jié)仍然有滑膜炎的存在，且通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)前足滑膜炎和手關(guān)節(jié)滑膜炎之間有著一定的關(guān)聯(lián)。通過二元Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，手PDUS總分與前足滑膜炎密切相關(guān)，是前足受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然DAS28評(píng)分等綜合指數(shù)忽略了足部關(guān)節(jié)，但臨床醫(yī)師不應(yīng)忘記，在觀察到手部多個(gè)關(guān)節(jié)炎癥的情況下，足部的炎癥也很有可能會(huì)發(fā)生。及時(shí)調(diào)整治療方案，能夠有效降低足部受累所造成的不可逆損傷。

本研究有一些局限性。首先，樣本數(shù)量有限。其次，僅對(duì)第2～４個(gè)跖趾關(guān)節(jié)和手腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的背側(cè)進(jìn)行評(píng)估。如果增加手掌和足底進(jìn)行評(píng)估，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)滑膜炎。

本研究結(jié)果證實(shí)，前足滑膜炎和手部滑膜炎之間有一定的關(guān)聯(lián)。因此，當(dāng)RA患者手部檢查出滑膜炎時(shí)，足部也有可能患有滑膜炎，應(yīng)及時(shí)對(duì)足部關(guān)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的檢查和護(hù)理，防止不可逆損傷。

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收稿日期：2023-10-08；修回日期：2023-11-24