分化型甲狀腺癌BRAF V600E突變及超聲造影與頸部淋巴結轉移的相關性研究*

王亦璜 陳永安 鄭 煒 黃小榮 熊志強 陳永東

福建省福鼎市醫院 1 外科一區 2 超聲科 3 病理科 355200

甲狀腺癌往往起病隱匿,且部分良惡性結節在影像學特征方面存在一定相似性,易出現漏誤診,從而不利于制定針對性治療方案。超聲造影檢查可分為弱增強、等增強以及高增強,是評估良惡性甲狀腺組織良惡性的重要指標,不過部分惡性結節有時也會出現等增強或者高增強。研究發現[1],分化型甲狀腺癌患者早期也會出現淋巴結轉移,有40%～60%的患者存在淋巴結轉移。近年來,越來越多與侵襲性和臨床管理相關的分子遺傳特征被發現,包括鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1(V-raf murine sacoma viral oncogene homolog B,BRAF)基因突變、端粒酶逆轉錄酶啟動子突變、鼠類肉瘤病毒癌基因突變以及RET/PTC和PAX8/PPARγ重組等,而BRAF V600E基因突變為甲狀腺癌常見基因突變類型之一[2-3]。研究發現[4],BRAF V600E基因突變與甲狀腺癌患者的淋巴結存在密切關系。本研究分析了分化型甲狀腺癌BRAF V600E突變及超聲造影與頸部淋巴結轉移的相關性,旨在為分化型甲狀腺癌患者治療及診斷提供參考,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年7月—2022年12月收治的58例分化型甲狀腺癌手術患者,對其一般資料進行回顧性分析。入選標準:(1)年齡在18周歲及以上;(2)均接受甲狀腺癌根治術治療,并經術后病理結果確診為分化型甲狀腺癌[5];(3)初次確診者;術前未接受化療或者放療等治療;(4)術前行超聲造影檢查,并接受BRAF V600E基因檢測;(5)病歷資料完整。排除標準:(1)過敏體質患者;(2)存在血液系統疾病、免疫系統疾病或者其他惡性腫瘤者;(3)凝血功能障礙或者心肝腎功能障礙;(4)伴有急性心肌梗死或者心絞痛;(5)存在頸側區轉移者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。58例患者中,男12例,女46例;年齡30～69歲,平均年齡(48.13±5.37)歲;病灶數:累及單葉52例,累及雙葉6例;TNM分期:Ⅰ期+Ⅱ期54例,Ⅲ期+Ⅳ期4例;頸部淋巴結轉移:有16例,無42例;甲狀腺外浸潤:有3例,無55例;結節直徑0.7～4.8cm,平均結節直徑(2.04±0.36)cm。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集。基于回顧性分析研究方法由專人通過臨床資料整理以及病歷系統搜索獲取58例分化型甲狀腺癌手術患者臨床資料資料,統計患者相關信息,包括性別、年齡、TNM分期、病灶數、有無頸部淋巴結轉移、有無甲狀腺外浸潤、超聲造影檢查結果、癌組織標本中BRAF V600E突變情況以及病理檢查結果等。

1.2.2 BRAF V600E突變檢測。58例分化型甲狀腺癌患者均接受甲狀腺癌根治術治療,術前行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查,通過細針穿刺細胞學檢查抽取患者甲狀腺癌組織標本及癌旁組織標本,通過DNA提取盒提取標本的DNA,將濃度符合要求的DNA樣本稀釋為100ng/μL,放置于-20℃冰箱中保存待用。通過實時熒光定量聚合酶鏈式反應儀進行熒光定量聚合酶鏈式反應擴增,引物序列采用BRAF V600E基因第15號外顯子引物,引物序列如下,反向引物:5’-GGCCAAAAATTTAATCAGTGGA-3’,正向引物:5’-TCATAATGCTTGCTCTGATAGGA-3’,反應體系是28μL。擴增反應程序如下,預變性溫度為96℃,時間為5min,變性溫度為96℃,時間為40s,退火溫度為58℃,時間為30s,延伸溫度為72℃,時間為30s,共反應36個循環,最后72℃延伸5min。待測樣品的反應管內熒光信號在達到設定臨界值的時候所經歷的循環閾值在30以下時,則可判斷為BRAF V600E基因突變陽性(BRAF V600E突變組),在30以上則判斷為BRAF V600E基因突變陰性(無BRAF V600E突變組)。

1.2.3 超聲造影檢查。所有患者術前均接受常規超聲診斷,再給予超聲造影檢查;通過飛利浦 PHILIS EPIQ7超聲診斷儀進行超聲檢查,聲諾維為上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產。協助患者取頸部過伸位,以確保甲狀腺充分暴露;首先通過二維超聲探頭對患者每個甲狀腺結節進行仔細觀察,包括病灶數目、大小、邊緣及位置等;常規超聲診斷結束后,進行超聲造影檢查,固定探頭位置,啟動軟件后注入聲諾維,儲存動態造影全程;根據聲諾維達峰時結節回聲的強度和正常甲狀腺實質回聲強度比較分為三種,分別為弱增強、等增強以及高增強,如果患者增強水平分布不均,則以大部分增強水平為主。

2 結果

2.1 分化型甲狀腺癌組織和癌旁組織BRAF V600E突變率比較 癌組織標本BRAF V600E基因突變陽性率高于癌旁組織,差異有統計學意義(χ2=59.396,P=0.000<0.05),見表1。

表1 兩組BRAF V600E基因突變陽性率比較[n(%)]

2.2 BRAF V600E突變組和無突變組頸部淋巴結轉移率比較 BRAF V600E突變組頸部淋巴結轉移率高于無 BRAF V600E突變組,差異有統計學意義(P=0.030<0.05),見表2。

表2 BRAF V600E突變組和無突變組頸部淋巴結轉移率比較[n(%)]

2.3 BRAF V600E突變組和無突變組超聲造影增強結果比較 BRAF V600E突變組和無突變組超聲造影增強結果比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 BRAF V600E突變組和無突變組超聲造影增強結果比較[n(%)]

2.4 不同超聲造影增強結果患者頸部淋巴結轉移發生率比較 高增強、等增強患者頸部淋巴結轉移發生率高于弱增強,差異有統計學意義(χ2=5.335、3.861,P<0.05),高增強、等增強患者頸部淋巴結轉移發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.389,P>0.05),見表4。

表4 不同超聲造影增強結果患者頸部淋巴結轉移發生率比較[n(%)]

3 討論

分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移發生風險較高,多出現于同側的中央區位置,如氣管前方、氣管旁以及喉前及周圍組織,對側淋巴結轉移發生風險較低。研究表明[6],伴有頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌患者死亡風險期明顯升高。為改善分化型甲狀腺癌患者預后,國內外多項指南以及專家共識中指出[7],對于明確存在頸部淋巴結轉移風險的患者,可給予頸部淋巴結清掃術,因而術前準確評估分化型甲狀腺癌患者有無頸部淋巴結轉移風險對于手術方式選取及預后預測具有較高臨床價值。

雖然分化型甲狀腺癌發病機制及頸部淋巴結轉移發生機制尚未完全明確,但與基因突變有關。研究指出[8],多種基因突變參與了甲狀腺癌發生及發展,其中突變率較高的為BRAF基因V600E位點突變。BRAF是一種鼠類肉瘤病毒癌基因調節的絲氨酸—蘇氨酸激酶和分裂原活化的蛋白激酶信號級聯的激活劑,細胞外信號通過該途徑調節細胞增殖、分化和存活[9]。近年來,隨著對BRAF研究逐步深入發現,BRAF突變在黑色素瘤、結腸腺癌、胃腸道間質瘤、頭頸部鱗狀細胞癌、腎腺瘤、鋸齒狀息肉等多種良惡性腫瘤進展過程中起到了重要作用[10]。

本研究結果顯示,癌組織標本BRAF V600E基因突變陽性率為77.59%,高于癌旁組織的6.90%,差異有統計學意義(P<0.05),國內研究發現[11],甲狀腺癌患者BRAF V600E基因突變率要明顯高于健康體檢人群及甲狀腺良性病變患者。由此可以看出,分化型甲狀腺癌患者的BRAF V600E突變率明顯升高,而且在分化型甲狀腺癌發生中起到了重要作用。

國外動物實驗研究指出[12],BRAF V600E突變的存在導致小鼠甲狀腺腫瘤明顯變大,使得更具侵襲性,并降低總生存率。本研究結果顯示,BRAF V600E突變組患者頸部淋巴結轉移率高于無 BRAF V600E突變組患者,差異有統計學意義(P<0.05),說明存在BRAF V600E突變的分化型甲狀腺癌患者其頸部淋巴結轉移風險增高,有可能成為頸部淋巴結轉移預測因子。有學者認為[13],BRAF V600E基因突變造成碘化鈉轉運體和促甲狀腺激素受體的下調有關,促甲狀腺激素受體參與了甲狀腺癌進展,但其具體作用機制還需要進一步研究證實。超聲造影是惡性腫瘤患者常用檢查手段,甲狀腺惡性結節患者超聲造影大多表現出弱增強,但部分患者可出現高增強或者等增強。本研究結果顯示,BRAF V600E突變組和無突變組患者均以弱增強為主,且BRAF V600E突變組和無突變組超聲造影增強結果比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示BRAF V600E突變對結節造影增強結果并無明顯影響,因而造成造影增強效果無法預測分化型甲狀腺癌患者是否存在BRAF V600E突變。本研究還發現,高增強、等增強患者頸部淋巴結轉移發生率高于弱增強,差異有統計學意義(P<0.05),說明超聲造影增強效果與分化型甲狀腺癌患者頸部淋巴結轉移有關。因此,超聲造影檢查聯合BRAF V600E基因突變檢測有助于判斷分化型甲狀腺癌患者有無淋巴結轉移評估及診斷。

綜上所述,分化型甲狀腺癌患者的BRAF V600E突變率明顯升高,與頸部淋巴結轉移有關,不同超聲造影增強結果與頸部淋巴結轉移有一定預測作用,但無法提示BRAF V600E基因突變的發生。不過本研究樣本量偏少,且為單中心研究,隨后可開展前瞻性、多中心及大樣本研究,進一步證實BRAF V600E突變對分化型甲狀腺癌患者病情及預后影響。