血清CRP/ALB和PCT/ALB比值對膿毒癥繼發(fā)持續(xù)炎癥—免疫抑制—分解代謝綜合征的預(yù)測

吳浩翔 李江燕 韓 鳳

海南省人民醫(yī)院急診內(nèi)科,海南省海口市 570311

膿毒癥是常見于重癥監(jiān)護室(ICU)的一組綜合征,可引起危及人體生命的器官功能障礙,膿毒癥具有發(fā)病率高、病癥嚴(yán)重、病情發(fā)展快、死亡率高等特點,成為全球范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)界學(xué)者關(guān)注的重點[1]。膿毒癥長期的炎癥反應(yīng)和免疫功能紊亂,使患者常繼發(fā)持續(xù)炎癥—免疫抑制—分解代謝綜合征(PICS),PICS由感染、創(chuàng)傷或其他嚴(yán)重疾病所致的急性損傷,伴有持續(xù)的、顯著的全身炎癥反應(yīng)綜合征以及免疫抑制、分解代謝增加。PICS以多種途徑損傷機體免疫系統(tǒng),并導(dǎo)致微環(huán)境改變,進而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)引發(fā)器官功能障礙[2]。盡管在臨床上膿毒癥的死亡率仍很高,但在其治療中針對PICS的治療方案和策略的研究卻不多。因此,準(zhǔn)確判斷膿毒癥發(fā)生PICS的風(fēng)險,及時識別并選擇有效治療方案,已成為膿毒癥治療中亟待解決的問題。為了提高感染性疾病中炎性因子的潛在預(yù)測能力,有研究將血清白蛋白(ALB)與C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)PCT/ALB與CRP/ALB的比值是反映體內(nèi)急性炎癥水平和慢性營養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)[3]。PCT/ALB與CRP/ALB水平的升高提示機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及免疫力降低,在臨床實踐中具有很高的實用價值。可用于感染性疾病、膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征以及癌癥、急慢性肺炎等的評估[4]。本研究旨在探究血清CRP/ALB和PCT/ALB比值對膿毒癥PICS的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年8月—2022年8月入住我院重癥監(jiān)護室的膿毒癥100例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)感染引起的膿毒癥;(3)不合并其他嚴(yán)重危及生命的急癥;(4)入ICU入住時間>14d;(5)具有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)既往有肺部腫瘤或行肺葉切除術(shù);(3)創(chuàng)傷引起的失血性休克;(4)惡性腫瘤進展期接受化療的患者;(5)合并自身免疫系統(tǒng)疾病;(6)服用激素或免疫抑制劑者。100例患者中男60例,女40例,年齡45～85歲,平均年齡(63.25±7.17)歲,總住院時間(13.25±27.44)d。根據(jù)是否合并PICS分為PICS組和未合并PICS組。PICS診斷標(biāo)準(zhǔn):住院時間>14d;CRP>150mg/L;淋巴細(xì)胞總數(shù)<0.80×109/L;ALB<30g/L,前白蛋白<0.1g/L,肌酐身高指數(shù)<80%,住院期間體重下降>10%。

1.2 觀察指標(biāo) (1)一般資料:年齡、性別、ICU住院時間、APACHEⅡ評分、是否機械通氣等。(2)既往史:基礎(chǔ)疾病。(3)現(xiàn)病史:感染部位。(4)血生化指標(biāo):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、血小板、腦鈉肽、血紅蛋白、PCT、CRP、ALB,計算PCT/ALB與CRP/ALB的比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及實驗室指標(biāo)比較 PICS組患者年齡、ICU住院時間、APACHE Ⅱ評分、機械通氣占比以及血清PCT、CRP水平和CRP/ALB、PCT/ALB比值明顯高于未合并PICS組,ALB水平明顯低于未合并PICS組(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡、ICU住院時間、APACHEⅡ評分、機械通氣及CRP/ALB、PCT/ALB比值為影響膿毒癥發(fā)生PICS的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 PCT/ALB和CRP/ALB比值預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的價值分析 ROC曲線分析顯示,PCT/ALB、CRP/ALB比值分別預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的截斷值為0.87、7.23,曲線下面積(AUC)為0.786、0.867,兩者聯(lián)合預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的AUC為0.904,高于兩指標(biāo)單獨的預(yù)測(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 PCT/ALB和CRP/ALB比值預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的價值分析

表3 PCT/ALB和CRP/ALB比值預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的價值分析

3 討論

目前關(guān)于膿毒癥的發(fā)病機制尚未完全明確,但多數(shù)研究認(rèn)為,膿毒癥的發(fā)病與機體免疫功能、細(xì)胞/器官功能改變、炎癥—抗炎系統(tǒng)失衡等密切相關(guān),早期診斷并評估患者病情轉(zhuǎn)歸情況對早期有效治療、降低患者死亡率尤為重要[6]。PICS是一種以慢性炎癥為特征的免疫失平衡狀態(tài),膿毒癥誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)持續(xù)存在,這是由于機體固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間的平衡被打破。當(dāng)感染加重或不能控制時,全身炎癥反應(yīng)綜合征和相關(guān)炎癥介質(zhì)的釋放進一步導(dǎo)致細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生,促進炎癥細(xì)胞浸潤,進一步加劇局部組織的炎癥反應(yīng)。此外機體對感染和創(chuàng)傷的免疫防御能力減弱,導(dǎo)致炎癥因子持續(xù)存在并促進局部組織內(nèi)的炎性浸潤和中性粒細(xì)胞浸潤,同時分解代謝功能增強,進一步促進局部組織內(nèi)炎性浸潤。

PCT是降鈣素的前肽蛋白,作為一種與感染相關(guān)的生物標(biāo)志物,PCT已廣泛應(yīng)用于臨床實踐。在細(xì)菌感染、膿毒癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激下,體內(nèi)不同組織中的各種類型的細(xì)胞可誘導(dǎo)PCT的釋放,這對細(xì)菌感染的識別和診斷以及預(yù)后評估具有重要的臨床意義[7]。CRP早期炎癥標(biāo)志物,在惡性腫瘤、心血管疾病和急性細(xì)菌性肺炎中,CRP水平顯著升高,且水平的變化遠(yuǎn)早于外周血白細(xì)胞計數(shù)的變化[8]。正常機體血清CRP表達極低,當(dāng)機體損傷時,多種因子可激活肝細(xì)胞,誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生及分泌CRP,導(dǎo)致機體CRP含量激增,而經(jīng)過有效治療后,CRP迅速下降,因此患者CRP水平的升高可以反映患者病情的變化[9]。ALB是一種臨床常見的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),其水平可反映機體免疫及炎癥情況,當(dāng)機體免疫功能不足以控制炎癥反應(yīng)時,ALB水平呈明顯低表達。PCT/ALB比值、CRP/ALB比值可反映機體免疫及炎癥平衡情況[10]。有學(xué)者[11]研究認(rèn)為,CRP/ALB比值可有效評估膿毒癥合并呼吸衰竭患者預(yù)后情況,CRP/ALB值越高提示患者預(yù)后越差。本文結(jié)果顯示,血清PCT、CRP水平及CRP/ALB、PCT/ALB比值明顯高于未合并PICS組,ALB水平明顯低于未合并PICS組,且CRP/ALB、PCT/ALB比值為影響膿毒癥發(fā)生PICS的危險因子,提示CRP/ALB、PCT/ALB比值可作為膿毒癥發(fā)生PICS的警示性指標(biāo)。經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示,CRP/ALB、PCT/ALB聯(lián)合預(yù)測膿毒癥發(fā)生PICS的AUC為0.904,由此可見兩者聯(lián)合具有較高的預(yù)測價值,可及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者是否處在持續(xù)炎癥、免疫抑制狀態(tài),對及時進行干預(yù)具有重要指導(dǎo)價值。

綜上所述,膿毒癥患者進展為PICS狀態(tài)時,CRP/ALB和PCT/ALB比值明顯升高,聯(lián)合評估兩指標(biāo)可提高對膿毒癥繼發(fā)PICS的預(yù)測價值,對指導(dǎo)臨床制定治療方案及降低死亡風(fēng)險具有重要意義。