2s主動握球運(yùn)動對PICC置管患者CRT的預(yù)防價(jià)值及其對腋靜脈血液流速的影響

葛朋莉 江雷振 梁梅菊

1 濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院血液一科,河南省安陽市 455000; 2 河南護(hù)理職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)具有留置時(shí)間長、創(chuàng)傷小、穿刺率高等優(yōu)點(diǎn),是腫瘤患者常用靜脈輸液通路,但其作為一種侵入性操作,在置管期間極易引發(fā)靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生,導(dǎo)致導(dǎo)管被迫終止,而且脫落的栓子也可能會游走至肺部造成肺栓塞,嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。研究表明,有效的上肢運(yùn)動可加快血液流速,阻止導(dǎo)管相關(guān)性血栓(CRT)形成的發(fā)生[2]。主動握球運(yùn)動是前臂運(yùn)動的一種形式,操作簡單,可通過規(guī)律性捏球,收縮前臂和手掌肌肉,從而對上肢靜脈產(chǎn)生擠壓作用,加速靜脈血流。但目前關(guān)于握球運(yùn)動的具體頻率并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,而PICC置管群體主要為腫瘤患者,上肢運(yùn)動的不規(guī)范性極易增加靜脈炎、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此,本文通過觀察腫瘤患者PICC置管后不同握球時(shí)長下靜脈血管的變化,確定適當(dāng)?shù)某智驎r(shí)間,以期為后續(xù)研究和臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),選取我院2020年9月—2022年10月收治的109例PICC置管患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=55)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)血培養(yǎng)陰性;(3)無握球障礙;(4)既往無靜脈血栓病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有全身或局部感染;(2)近1周內(nèi)使用影響凝血功能藥物者;(3)存在手功能障礙;(4)血液病。其中對照組男29例,女25例;年齡19～62歲,平均年齡(49.82±4.67)歲;APACHEⅡ評分14～21分,平均評分(17.48±1.37)分;上肢置管側(cè):左側(cè)16例,右側(cè)38例;置管靜脈:貴要靜脈32例,肱靜脈22例;疾病類型:乳腺癌11例,大腸癌12例,肺癌16例,鼻咽癌13例,其他2例;文化程度:初中及以下20例,高中或中專23例,大專及以上11例。觀察組男28例,女27例;年齡18～61歲,平均年齡(49.75±4.52)歲;APACHEⅡ評分14～21分,平均評分(17.58±1.32)分;上肢置管側(cè):左側(cè)18例,右側(cè)37例;置管靜脈:貴要靜脈31例,肱靜脈24例;疾病類型:乳腺癌10例,大腸癌13例,肺癌14例,鼻咽癌15例,其他3例;文化程度:初中及以下21例,高中或中專22例,大專及以上12例。兩組患者上述一般資料對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均選取由巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜型單腔PICC導(dǎo)管(型號4Fr,長度60cm,內(nèi)徑0.85mm),均由置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行置管及維護(hù),并在超聲引導(dǎo)下一次性穿刺成功;同時(shí)給予對癥治療、健康教育、飲食護(hù)理、并發(fā)癥防治等相同的臨床療護(hù)方案,之后在置管24h后開始握球運(yùn)動:置管前先將PICC導(dǎo)管配套的1個(gè)專業(yè)握力球(慈溪市博晗工藝品廠生產(chǎn),體積8cm3)發(fā)放給患者;然后在置管24h后囑患者在放松狀態(tài)下取坐位,雙腳自然放于地面,屈膝屈髖90°,肩部內(nèi)收中立,曲肘90°,前臂處于中立位,握球側(cè)手臂衣袖應(yīng)保持寬松,如果在抓握過程中出現(xiàn)肌肉抽搐,應(yīng)立即停止并進(jìn)行局部按摩放松。握球方案:對照組給予10s的主動握球運(yùn)動。囑患者先將置管側(cè)手臂伸展,使其與軀干形成30°～60°夾角,再緩慢握球,將其捏小至1/2為有效,以該力量保持10s后放松10s,促使血液回流,重復(fù)25次為1組,1組完成后轉(zhuǎn)動腕關(guān)節(jié)放松,每天4組(早、中、晚餐后以及睡前各1組)。觀察組給予2s的主動握球運(yùn)動。以同樣方式捏球,保持2s后放松拳頭2s,其余同上。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腋靜脈血液流速:干預(yù)前及干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,采用Philips HD11/XE彩色多普勒超聲診斷儀檢查腋靜脈最大血液流速(Vmax)和單位時(shí)間平均血液流速(TMFV)。(2)血流動力學(xué):干預(yù)前及干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者在休息狀態(tài)下的上肢腋靜脈血管直徑、血管壓力的變化情況。(3)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:分別于干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,統(tǒng)計(jì)兩組癥狀性CRT(置管側(cè)肢體、頸肩胸部、顏面部出現(xiàn)水腫癥狀,伴/不伴患處疼痛、肢體紅斑麻木、皮膚溫度升高、頸部運(yùn)動障礙、淺靜脈暴露,并經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí))、機(jī)械性靜脈炎(出現(xiàn)觸痛、腫脹、發(fā)熱、硬化、紅斑等癥狀,可觸及靜脈條索,且經(jīng)血管B超檢查血栓存在)、導(dǎo)管移位(與置管時(shí)相比,導(dǎo)管進(jìn)入/脫出體內(nèi)1cm)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組腋靜脈血液流速對比 干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,觀察組Vmax、TMFV均快于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腋靜脈血液流速對比

2.2 兩組血流動力學(xué)對比 干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,觀察組血管直徑、血管壓力均大于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)對比

2.3 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比 干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,兩組癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

近年來,隨著PICC在醫(yī)院使用率的升高,PICC相關(guān)血栓的發(fā)生率也逐漸增加,其所導(dǎo)致的非計(jì)劃性拔管,增加了患者的住院時(shí)間和費(fèi)用。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,PICC相關(guān)血栓形成的發(fā)生率為1%～4%,而在腫瘤患者中發(fā)生率可高達(dá)25%[4]。因此,該如何采取有效措施以避免CRT的發(fā)生是當(dāng)前臨床研究的重點(diǎn)。靜脈輸液的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)建議患者在置管后應(yīng)盡快開展上肢功能鍛煉,其中主動握球運(yùn)動是前臂肌肉等長收縮的一種簡單有效的方式,對加速上肢靜脈的血流有顯著作用,但關(guān)于握球持球時(shí)間的不同對預(yù)防CRT及其靜脈血流尚未有統(tǒng)一定論[5]。為此,本文選擇首次進(jìn)行PICC導(dǎo)管的腫瘤患者,分別應(yīng)用不同時(shí)間的握球運(yùn)動,以了解癥狀性CRT的發(fā)生和靜脈血流等情況,以期為接受PICC置管的患者提供有效的護(hù)理方法。

PICC作為一種異物留置于靜脈內(nèi),會對血管內(nèi)膜造成損傷,加上腫瘤患者血液通常呈現(xiàn)高凝狀態(tài),可增加促凝物質(zhì)的釋放,導(dǎo)致血管直徑縮小、壓力降低,從而減慢患者血液流動速度[6]。本研究在置管期間進(jìn)行主動握球運(yùn)動發(fā)現(xiàn),與干預(yù)前相比,干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,兩組Vmax、TMFV均顯著增快,血管直徑、血管壓力均顯著增大,說明主動握球運(yùn)動能夠有效增大患者血管直徑、壓力,促進(jìn)血液流動。分析原因:患者通過規(guī)律握球,促進(jìn)置管側(cè)肢體肌肉的收縮,從而對上肢靜脈產(chǎn)生擠壓作用,以增加靜脈血管壓力,使靜脈血液充分回流,而松球時(shí),擠壓功能消失,血管壓力隨之下降,血液流回上腔靜脈,如此反復(fù)握松,可起到促進(jìn)血液流動的人工泵送作用,促使患者的靜脈血流保持在一個(gè)較高的水平[7]。另外,龐志明等[8]通過研究證實(shí),握力開始時(shí),握拳收縮引起的血流反應(yīng)非常迅速(肌肉收縮后1～2s),收縮后2～5s達(dá)到峰值,超過5s后血流反應(yīng)逐漸降低。表明骨骼肌收縮的持續(xù)時(shí)間會影響人體穩(wěn)定握力運(yùn)動過程中的肌肉血流。代鳳等[9]隨機(jī)納入5例腫瘤患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),有1例患者在5s時(shí)主訴明顯疲勞,1例在8s時(shí)放棄,這表明對于PICC置管患者來說,按照握10s松10s的方式進(jìn)行手握海綿球難以堅(jiān)持。本文中,干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,觀察組Vmax、TMFV、血管直徑、血管壓力呈逐漸上升趨勢,而對照組干預(yù)1～3個(gè)月的Vmax、TMFV、血管直徑、血管壓力有逐降低的趨勢,與上述研究基本相符,說明隨著時(shí)間的延長,在2s主動握球運(yùn)動下對靜脈血液流動并不會產(chǎn)生消極影響。分析原因:隨著握球持續(xù)時(shí)間的延長,患者肌肉疲勞和手部不適增加,依從性降低,導(dǎo)致肌肉收縮逐漸減弱,故10s主動握球運(yùn)動下的血液流速會隨時(shí)間的延長而減慢;而2s主動握球運(yùn)動握球持續(xù)時(shí)間較短,處于患者舒適區(qū)內(nèi),促使其可持續(xù)進(jìn)行肌肉等長收縮運(yùn)動,以改善靜脈血液循環(huán),促進(jìn)血液流動,因此,握球運(yùn)動并非握持時(shí)間越久越好。

對于PICC置管腫瘤患者來說,上肢功能鍛煉有助于促進(jìn)肢體功能恢復(fù),預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)7d、1個(gè)月、3個(gè)月后,兩組癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),說明兩種方式的主動握球運(yùn)動均不會增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。考慮與握球運(yùn)動加快靜脈血液流速,改善血液高凝狀態(tài)有關(guān)。另本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)1個(gè)月后觀察組、對照組癥狀性CRT發(fā)生率分別為7.27%、14.81%,較其他時(shí)間段高,說明該階段為高發(fā)期,需加強(qiáng)該階段患者的護(hù)理管理。而陳竹梅等[11]觀察到PICC置管在患者中的癥狀性CRT發(fā)生率為10.1%,這與本文結(jié)果基本相似。同時(shí),有研究報(bào)道,PICC置管機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高達(dá)9.8%～40%[12]。而本文中發(fā)現(xiàn)觀察組、對照組機(jī)械性靜脈炎均發(fā)生在置管7d,占比分別為3.64%、5.56%,發(fā)生率相近且較文獻(xiàn)報(bào)道低,考慮與置管由專業(yè)護(hù)士完成,所選擇血管均為貴要、肱靜脈,并涉及早期握球運(yùn)動有關(guān),而且隨著置管時(shí)間的推移,兩組均未出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎,這表明握球運(yùn)動可有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎癥的發(fā)生。此外,程文鳳等[13]報(bào)道PICC移位脫出率為5%～31%。本文中,兩組導(dǎo)管移位的發(fā)生率在干預(yù)3個(gè)月時(shí)最高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示兩種方式的握球運(yùn)動對導(dǎo)管移位的影響相當(dāng)。

綜上所述,與10s主動握球運(yùn)動相比,2s主動握球運(yùn)動更有利于提高PICC置管患者腋靜脈血流速度,改善血流動力學(xué),且不會增加CRT及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究尚未對研究結(jié)果對預(yù)防血栓的效果進(jìn)行驗(yàn)證,后期將在臨床進(jìn)行驗(yàn)證;且本研究終點(diǎn)為置管至3個(gè)月的情況,研究時(shí)間尚短,未來還需延長觀察時(shí)間至移除PICC導(dǎo)管,以進(jìn)一步觀察握球持續(xù)時(shí)間對靜脈血管的影響。