多維度強化結合階段性康復訓練對骨折患者康復及靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的影響

【摘要】 目的：探究多維度強化結合階段性康復訓練對骨折患者康復及靜脈血栓栓塞癥發(fā)生的影響。方法：選取景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院于2020年1月—2023年3月收治的下肢骨折患者88例，根據(jù)單雙數(shù)標記法，將單數(shù)歸為對照組，雙數(shù)歸為觀察組，各44例。對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組采用多維度強化結合階段性康復訓練，干預周期為6個月。比較兩組患者干預療效（住院時間、下床活動時間、骨折愈合時間）、疼痛程度[視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評分]、自護能力[自我護理能力量表（exercise of self-care ability，ESCA）]、下肢運動功能恢復情況[簡式下肢Fugl-Meyer運動評估表（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）和Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）]及靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率。結果：干預后，兩組患者VAS評分均低于干預前，ESCA各維度評分、FMA評分及BBS評分均高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，下床活動時間早于對照組，VAS評分低于對照組，ESCA各維度評分、FMA評分、BBS評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。干預6個月，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：多維度強化結合階段性康復訓練能顯著縮短下肢骨折患者的住院和恢復時間，降低疼痛程度，提高下肢運動功能和自護能力，并有效減少VTE的發(fā)生。

【關鍵詞】 多維度強化護理 康復訓練 階段性 護理 靜脈血栓栓塞癥

Effect of Multidimensional Reinforcement Combined with Phased Rehabilitation Training on Rehabilitation and Occurrence of Venous Thromboembolism in Patients with Fracture/WEN Hengping， WANG Mengying， ZHANG Hui， WU Mengchao， YE Shuang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： -112

[Abstract] Objective： To explore the effects of multidimensional reinforced integration combined with phased rehabilitation training on the rehabilitation of fracture patients and the occurrence of venous thromboembolism. Method： A total of 88 patients with lower limb fractures admitted to the Third People's Hospital of Jingdezhen from January 2020 to March 2023 were selected. According to the odd-even number marking method， classify the odd numbers as the control group and the even numbers as the experimental group， with 44 cases in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group was treated with multidimensional reinforcement combined with phased rehabilitation training， the intervention period was 6 months. The intervention efficacy （length of stay， time of getting out of bed， time of fracture healing）， pain degree [visual analogue scale （VAS） score]， self-care ability [exercise of self-care ability （ESCA）]， recovery of lower extremity motor function [simplified Fugl-Meyer assessment scale （FMA） and Berg balance scale （BBS）] and the incidence of venous thromboembolism （VTE） were compared between the two groups. Result： After intervention， VAS scores in both groups were lower than those before intervention， and ESCA scores for each dimension， FMA scores and BBS scores were higher than those before intervention， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The length of stay and fracture healing time of observation group were shorter than those of control group， the time of getting out of bed was earlier than that of control group， VAS score was lower than that of control group， ESCA scores for each dimension， FMA scores， BBS scores were higher than those of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After 6 months of intervention， the incidence of VTE in observation group was lower than that in control group （Plt;0.05）. Conclusion： Multidimensional reinforced integration combined with phased rehabilitation training can significantly shorten the hospital and recovery times of patients with lower limb fractures， reduce pain levels， improve lower limb motor function and self-care ability， and effectively reduce the incidence rate of VTE.

[Key words] Multidimensional reinforced nursing Rehabilitation training Phased Nursing Venous thromboembolism

First-author's address： Department of Orthopedics 1， the Third People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.025

下肢骨折是指下肢骨骼因外力作用而發(fā)生的連續(xù)性斷裂，是常見的創(chuàng)傷性疾病之一[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，下肢骨折在全球范圍內的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，成為影響人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。臨床表現(xiàn)通常為局部疼痛、腫脹、變形及功能障礙等癥狀[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對骨折的治療方法日趨多樣化，然而如何有效提高患者的康復質量和減少并發(fā)癥的發(fā)生，仍是當前面臨的挑戰(zhàn)。多維度強化結合階段性康復訓練通過整合醫(yī)療、心理、社會等多個維度的資源，采用分階段、個性化的訓練方案，從而全面提升患者的康復效果[3]。該模式已在心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等多個領域應用，并取得了顯著的康復效果。本研究旨在探討多維度強化結合階段性康復訓練在下肢骨折患者中的應用效果，旨在為下肢骨折患者提供更為科學、有效的康復護理方案，進一步提升患者的康復質量和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院于2020年1月—2023年3月收治的88例下肢骨折患者，（1）納入標準：符合文獻[4]《中國開放性骨折診斷與治療指南（2019版）》中的診斷標準，經(jīng)X線、CT或MRI檢查確認為下肢骨折。（2）排除標準：①嚴重的心腦血管疾病、腎功能衰竭、肝功能衰竭；②伴脊柱、顱腦重大骨折或損傷；③嚴重精神心理疾病史；④陳舊性骨折。根據(jù)單雙數(shù)標記法，將單數(shù)歸為對照組，雙數(shù)歸為觀察組，各44例，患者或其法定監(jiān)護人簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理干預，護理人員通過健康教育，向患者傳授關于骨折基礎知識、預防措施及潛在并發(fā)癥的信息，增強患者對疾病的認識。詳細說明康復中的注意事項，包括傷口護理、活動限制與疼痛管理，指導患者理解康復過程的重要性。同時為患者提供個性化的運動指導，調整康復訓練方法、運動強度和頻率，以支持身體功能的逐步恢復。飲食及生活指導強調營養(yǎng)平衡的必要性，指導患者實現(xiàn)健康飲食及生活方式的優(yōu)化。出院時，發(fā)放健康手冊，涵蓋疾病信息、康復指南及日常生活建議，促進患者在家庭環(huán)境中的自我管理。通過復診提醒與電話隨訪，確保患者能夠按時接受專業(yè)評估與治療，同時，通過隨訪收集患者的康復情況和生活習慣信息，提供進一步的指導和支持。共干預6個月。

觀察組采用多維度強化結合階段性康復訓練，（1）組建多維度強化護理小組：成立由康復醫(yī)生、專業(yè)護理人員、物理治療師、心理咨詢師和營養(yǎng)師為成員的多維度強化護理小組，明確每位小組成員的責任和任務，每周舉行至少一次的團隊會議，討論患者的康復進展、遇到的問題及相應的調整方案。（2）多維度強化護理干預：①認知干預，護理團隊編制針對下肢骨折及其康復過程的教育材料，內容涵蓋疾病的病理生理基礎、康復的重要性、預期的康復目標、必要的生活技能指導、疼痛管理策略及預防并發(fā)癥的措施等，以書面手冊、圖表、教育視頻的方式對每例患者進行一對一的講解，時長為15～20 min，對干預效果通過測試或反饋問卷的形式評估患者對教育內容的理解和掌握程度。②心理干預，由本院的心理咨詢師對每例下肢骨折患者進行初步心理評估，包括焦慮、抑郁癥狀的程度，患者的個人背景、心理承受能力等信息進行收集。根據(jù)評定結果，制訂干預措施，安排患者每周一次的心理會談，每次30～40 min。會談中，采用認知行為療法、情緒釋放訓練、壓力管理技巧等心理治療技術鼓勵患者表達其情感和擔憂，心理咨詢師通過傾聽、反饋和引導，幫助患者認識并調整不合理的認知和行為模式，介紹和教授簡單的情緒調節(jié)和自我放松技巧，如深呼吸練習、漸進性肌肉放松訓練等，以助于患者在日常生活中管理情緒波動。③疼痛管理，通過視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評估，每日1次，根據(jù)患者的疼痛評分，結合患者的醫(yī)療歷史和個人偏好，制訂個性化的鎮(zhèn)痛計劃。計劃中包括藥物治療（如非甾體抗炎藥、阿片類藥物等）和非藥物治療（如物理治療、心理支持等）。鎮(zhèn)痛計劃的制訂嚴格遵循疼痛管理的原則，即從低劑量開始，根據(jù)疼痛程度逐步調整。④營養(yǎng)指導，營養(yǎng)師對患者的體重指數(shù)（BMI）、血液營養(yǎng)指標、膳食史、飲食偏好、食物不耐受或過敏情況進行評估，基于營養(yǎng)評估結果，營養(yǎng)師制訂主食、蛋白質來源、蔬菜水果、乳制品及其他鈣質補充品的個性化飲食計劃，向患者及其家屬提供詳細的營養(yǎng)教育，飲食計劃的重要性、具體食物選擇、烹飪方法和餐食分配、如何閱讀食品標簽、選擇高質量的蛋白質和鈣源，以及如何適應飲食改變，每周對患者飲食進行跟蹤與調整。（3）多階段康復訓練：①術后早期（1～3 d），此階段主要緩解患者術后腫脹，預防靜脈血栓形成，維持下肢血液循環(huán)。訓練前患者平臥于床上，隨后開始先輕輕滑動足跟，使得腳部能向前伸展并隨后拉回，從而刺激下肢血液循環(huán)，減輕術后腫脹。緊接著，患者進行踝關節(jié)旋轉練習，包括向內外方向的旋轉，保持踝關節(jié)的靈活性，并進一步促進血液循環(huán)。每日執(zhí)行4次，每次持續(xù)約10 min。同時患者還需要進行深呼吸練習，配合手臂提升及輕微的腿部移動。改善胸腔及腹部的血液循環(huán)，提升患者整體的氧合水平。②中期康復（4～14 d），此階段主要增強患者關節(jié)活動度，提高肌肉力量，并重建行走能力。物理治療師輕柔地握住患者的腳踝和膝蓋，緩慢而輕柔地移動患者的膝關節(jié)，進行屈伸運動，模仿正常行走時膝關節(jié)的運動軌跡。對于踝關節(jié)，治療師輕握患者的腳部，進行上下點頭（背屈和足屈）及左右搖擺（內外旋轉）的動作，以模仿踝關節(jié)的自然運動。被動訓練每日兩次，每次持續(xù)10～15 min，在被動訓練的基礎上，物理治療師鼓勵患者開始嘗試自行完成膝關節(jié)的屈伸運動和踝關節(jié)的背屈、足屈及內外旋轉。患者在床上或坐姿下進行，利用自身的肌肉力量盡可能地進行關節(jié)活動，同時注意避免過度用力或進行可能導致疼痛的活動。每日兩次，每次持續(xù)15～20 min。術后第7天開始，患者將開始使用助行器進行短距離的行走訓練。物理治療師指導患者如何正確使用助行器，并密切關注患者的行走姿勢，確保其在安全的條件下進行訓練。患者在減少下肢負重的同時，逐漸重建行走的基本技能。助行器行走每日進行兩次，每次持續(xù)10～15 min。③晚期康復（15 d～6個月），此階段主要進一步增強肌力，改善平衡能力，恢復日常生活活動能力。物理治療師引導患者進行靜態(tài)蹲站和坐姿腿部抬，從而增強患者的下肢肌群，特別是對于支撐行走和站立的關鍵肌肉群。同時進行平衡訓練包括單腿站立和使用平衡墊等練習，幫助患者改善平衡能力，降低跌倒風險。肌力訓練與平衡訓練每日一次，每次持續(xù)30～45 min。日常活動訓練由物理治療師指導患者練習站立、行走、上下樓梯等基本的日常生活活動，開始時，訓練集中在較為簡單的活動上，隨著患者能力的提升，訓練難度和頻次將相應增加。共干預6個月。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）干預療效：護理人員記錄兩組患者住院時間、下床活動時間、骨折愈合的時間。（2）疼痛程度：在干預前后采用VAS進行評估，由10 cm長度直線構成，0端代表“無痛”，10端代表“最嚴重的疼痛”，患者在直線上標注疼痛程度，分數(shù)范圍0～10分，分值越高疼痛程度越嚴重[5]。（3）自護能力：在干預前后采用自我護理能力量表（ESCA）進行評估，包括自護概念（0～32分）、責任感（0～24分）、自我護理技能（0～48分）、健康知識（0～68分）四個維度，分數(shù)越高表示患者的自護能力越強[6]。

（4）下肢運動功能：在干預前后采用簡式下肢Fugl-Meyer運動評估表（FMA）和Berg平衡量表（BBS）進行評估，在FMA中，得分范圍從0分（無運動功能）到滿分（完全運動功能恢復），得分高表明患者下肢運動功能改善[7]。BBS通過具體的平衡保持和移動任務來評估個體的平衡性，包括14個條目，每個條目0～4分，總分0～56分，得分提高代表患者的平衡能力增強[8]。（5）靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率：分別在干預2、4、6個月通過多普勒超聲檢查VTE的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 24.0軟件統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者干預療效比較

觀察組住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，下床活動時間早于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛程度及下肢運動功能比較

干預前，兩組患者VAS、FMA及BBS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者VAS評分均低于干預前，F(xiàn)MA及BBS評分均高于干預前，觀察組VAS評分低于對照組，F(xiàn)MA及BBS評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組患者自護能力比較

干預前，兩組患者自護概念、責任感、自我護理技能及健康知識比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；干預后，兩組患者自護概念、責任感、自我護理技能及健康知識評分均高于干預前，觀察組患者自護概念、責任感、自我護理技能及健康知識評分均高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組患者VTE發(fā)生率比較

干預6個月，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），見表5。

3 討論

下肢骨折，作為常見的創(chuàng)傷性疾病，在全球范圍內，隨著老齡化社會的到來及交通事故的增加，下肢骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，這類疾病不僅對患者的日常生活造成重大影響，還因治療不當導致長期殘疾，對個體的生活質量和社會經(jīng)濟均構成負擔[9-10]。隨著醫(yī)學研究的深入，下肢骨折的治療方法日趨多樣化，包括傳統(tǒng)的保守治療、手術治療及康復訓練等[11-13]。近年來，新型治療手段和材料的開發(fā)，如生物材料在骨折修復中的應用，以及微創(chuàng)手術技術的進步，極大地提高了治療效率和患者康復的質量[14-15]。在這一背景下，針對下肢骨折后的康復訓練，成為研究的焦點。本研究的訓練方法通過綜合醫(yī)療、護理、物理治療、心理咨詢及營養(yǎng)指導等多個維度的干預，形成全面的康復方案，旨在通過早期介入和持續(xù)的個性化康復訓練，加速骨折愈合，提高患者的自理能力和生活質量。相較于傳統(tǒng)的康復訓練，該方法更注重團隊合作和患者個體差異，能夠根據(jù)患者的具體情況制訂更為精準有效的康復計劃。

本研究結果顯示，多維度強化結合階段性康復訓練對下肢骨折患者在住院時間、下床活動時間、骨折愈合時間的縮短的提升方面具有顯著效果，分析原因可能是，本研究采用的多專業(yè)團隊的合作為患者提供了全面的康復計劃，使得康復措施更加精準、個性化，從而加速了患者的康復過程。認知干預提升了患者對康復重要性的認知，激發(fā)了患者積極參與康復訓練的動力，而心理干預則有效緩解了患者的焦慮和抑郁情緒，為患者創(chuàng)造了良好的心理狀態(tài)。通過疼痛管理和營養(yǎng)指導，患者的生理康復條件得到了優(yōu)化，疼痛得到有效控制，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善，從而使患者骨折的愈合和身體的恢復得到有效改善。同陳琳等[16]研究結果一致。疼痛程度顯著改善歸因于，護理團隊對患者的疼痛程度進行細致評估，并基于評估結果調整鎮(zhèn)痛計劃，給予藥物治療和非藥物治療（如物理治療、心理支持）。直接減輕了患者的主觀疼痛感受，同時通過心理咨詢師提供的心理支持和認知行為療法，幫助患者調整不合理的認知和行為模式，減輕焦慮和抑郁情緒，增強患者對康復過程的信心和積極性。良好的心理狀態(tài)能有效降低患者的疼痛感受，為患者的積極參與康復訓練創(chuàng)造了條件。李冬梅等[17]研究指出實施疼痛管理時，迅速識別患者的疼痛信號并采取適當?shù)木徑獯胧笇Щ颊呤褂米钥劓?zhèn)痛技術，有效減輕疼痛感。下肢運動功能改善分析可能的原因為針對性的多階段康復訓練。從術后早期的腫脹控制和血液循環(huán)促進，到中期的關節(jié)活動度增強和肌力提升，再到晚期的平衡能力改善和日常生活活動能力恢復，每一階段的訓練都在針對患者康復的特定需要。循序漸進的訓練方法確保了患者在整個康復期間得到科學、有效的干預，進而顯著提高了下肢的運動功能。營養(yǎng)狀態(tài)的優(yōu)化也為下肢運動功能的改善提供了物質基礎。通過營養(yǎng)師的個性化營養(yǎng)指導，患者獲得了足夠的蛋白質、維生素和礦物質等必需營養(yǎng)素，不僅支持了骨折的愈合，也為肌肉力量的恢復和功能訓練提供了充足的能量，進一步促進了患者的運動功能恢復。丁靜等[18]采用定制的出院計劃護理模式對下肢骨折患者進行干預，為每例患者設計一套量身定做的出院計劃，通過教育患者識別和管理可能遇到的困難，增強患者解決問題的能力，從而進一步提高遵循醫(yī)囑進行康復訓練的意愿和能力，加速下肢功能的恢復。觀察組干預6個月的VTE發(fā)生率低于對照組，分析可能的原因為觀察組患者接受了針對性的早期活動和運動功能恢復訓練，輕微的踝關節(jié)活動和床上下肢運動。進而促進了下肢血液循環(huán)，減少血液靜滯，降低VTE的風險。此外，通過分階段提升訓練強度，患者的肌力和活動范圍得到逐步恢復，進一步促進血流動力學的改善。同時通過心理支持和教育干預，增強了患者對VTE預防措施的了解，積極參與康復訓練、定期變換體位及使用抗凝藥物等，同樣也降低了VTE的風險[19]。金念念[20]通過應用質量控制圈，采用了持續(xù)改進的策略，對術后包括預防措施、早期識別和及時干預等關鍵環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，減少下肢骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險。

綜上所述，多維度強化結合階段性康復訓練在下肢骨折患者中的效果顯著，盡管本研究方法促進了快速康復和減少VTE發(fā)生率，但仍需進一步優(yōu)化個性化康復方案，增強患者參與度。

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（收稿日期：2024-04-24） （本文編輯：張爽）