非哺乳期乳腺良性腫瘤微創(chuàng)治療的研究進展

【摘要】 隨著人們生活、工作節(jié)奏的加快，生活壓力的增大，乳腺良性腫瘤發(fā)病率逐年升高。當(dāng)乳腺良性腫瘤達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)積極治療，手術(shù)時機應(yīng)避開孕期或者哺乳期。傳統(tǒng)手術(shù)易遺留瘢痕，影響術(shù)后乳腺美觀，尤其對于多發(fā)腫瘤患者，其術(shù)后乳腺美觀滿意度較差。為此非哺乳期乳腺良性腫瘤應(yīng)在治愈疾病的同時，更加追求個體化、微創(chuàng)化和形體美觀。乳腺良性腫瘤微創(chuàng)治療方式主要包括腔鏡下微創(chuàng)治療、旋切治療和消融治療。微創(chuàng)治療有效減少了對正常乳腺組織的損傷，且達(dá)到了美觀需求，成為治療乳腺良性腫瘤的發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】 非哺乳期 乳腺良性腫瘤 微創(chuàng)治療 旋切治療 消融治療

Research Progress in Minimally Invasive Treatment of Non-lactating Breast Benign Tumors/LIU Xiaodan， ZHOU Fang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： -188

[Abstract] With the acceleration of the pace of people's lives and work and the increase of life pressure， the incidence of benign breast tumors has increased year by year. When benign breast tumors meet the surgical standard， they should be actively treated， and the timing of the operation should be avoided during the period of the operation. Traditional surgery is prone to scarring， which affects the aesthetics of the breast after surgery. Especially for patients with multiple tumors， the satisfaction of the aesthetics of the breast is poor. For this reason， benign breast tumors in non-lactation should pursue more individualization， minimally invasiveness and physical beauty while healing diseases. The minimally invasive treatment of benign breast tumors mainly includes minimally invasive treatment under laparoscopy， rotary cutting treatment and ablation treatment. Minimally invasive treatment effectively reduces damage to normal breast tissue and meets aesthetic needs， becoming a development trend in the treatment of benign breast tumors.

[Key words] Non-lactation period Breast benign tumor Minimally invasive treatment Rotary resection therapy Ablation therapy

First-author's address： General Surgery Department， 71st Army Group Hospital of the Chinese People's Liberation Army， Xuzhou 221000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.042

乳腺良性腫瘤發(fā)病率日益增高，以乳腺纖維腺瘤居多，占年輕女性發(fā)病率的10%[1]，無癥狀的無需特殊處理，較大瘤體影響外觀、生長較快、有乳腺癌相關(guān)危險因素（乳腺癌病史、家族史、BRCA基因），多發(fā)的、且患者要求手術(shù)的，建議予以積極治療[2]。由于女性孕期和哺乳期影響體內(nèi)激素水平，可能會導(dǎo)致腫瘤增長，使惡變風(fēng)險提高，所以一般在非哺乳期施行手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)切除易遺留瘢痕影響乳腺外觀，尤其對于多發(fā)結(jié)節(jié)，患者對手術(shù)后乳腺美觀滿意度較差。因此非哺乳期乳腺良性腫瘤治療的趨勢，在于不僅治愈疾病，同時追求個體化、微創(chuàng)化和形體美觀度。微創(chuàng)治療方式主要包括腔鏡下微創(chuàng)治療、旋切治療和消融治療。在臨床上較常見的微創(chuàng)旋切治療包括麥默通（Mammotome）微創(chuàng)旋切系統(tǒng)和安珂（EnCor）微創(chuàng)旋切系統(tǒng)。消融技術(shù)由冷凍消融和熱消融組成，后者包括微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（laser ablation，LA）和高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）。本文就非哺乳期乳腺良性腫瘤微創(chuàng)治療最新研究和應(yīng)用情況進行綜述。

1 乳腺良性腫瘤微創(chuàng)切除手術(shù)

1.1 乳腺良性腫瘤腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)

在20世紀(jì)后期，微創(chuàng)外科技術(shù)最具代表性的是腔鏡技術(shù)，主要用于肝臟、膽囊、胃、闌尾等手術(shù)。腔鏡技術(shù)于1992年首次被用于取出乳房整形后攣縮的假體[3]，帶來了一次乳腺外科技術(shù)革命。近年來，腔鏡輔助乳腺手術(shù)（video-assisted breast surgery，VABS）由乳腺整形治療逐漸發(fā)展至乳腺腫瘤治療。為了達(dá)到隱蔽切口的美容效果，應(yīng)用腔鏡將切口轉(zhuǎn)移至腋下或乳暈旁，因乳腺及腋窩沒有腔隙，需要建立操作空間，主要通過溶脂、氣體充填、懸吊或者拉鉤等方法[4]。腔鏡手術(shù)治療乳腺良性腫瘤的適應(yīng)證：（1）病理確診為乳腺良性腫瘤；（2）單發(fā)腫瘤（腫瘤直徑lt;乳腺的1/3為宜）或多象限多發(fā)腫瘤可通過建立一個操作空間完成切除；（3）腫瘤位于非乳頭乳暈區(qū)（因乳暈區(qū)易損傷主乳管導(dǎo)致哺乳障礙）。與常規(guī)切除術(shù)相比，腔鏡手術(shù)切口距腫瘤位置遠(yuǎn)、操作間隙大、手術(shù)視野好、腫瘤切除方便，同時術(shù)后乳腺外觀效果患者更容易接受[5-6]。但需行全身麻醉、費用高、風(fēng)險相對較大、設(shè)備復(fù)雜、操作難度較高、耗時長、術(shù)者需要一定的學(xué)習(xí)周期，故一直未能廣泛推廣[7]。

1.2 乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切治療

在臨床上，乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切治療廣泛應(yīng)用，具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢。可重復(fù)切割乳腺可疑病灶以獲取病灶組織，適應(yīng)于直徑小于3 cm的乳腺良性腫瘤[8-9]。目前臨床常用的乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)包括Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國強生公司制造）和EnCor微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（美國巴德公司制造）。微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由旋切刀、內(nèi)外套針、真空抽吸泵、傳送裝置等組成。乳腺良性腫瘤微創(chuàng)旋切治療的適應(yīng)證：（1）病理明確為良性腫瘤；（2）腫瘤直徑≤3 cm；（3）腫瘤部位距皮膚、后間隙、乳暈在5 mm以上。禁忌證：（1）病理明確為惡性腫瘤；（2）重要臟器功能不全；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）有隆乳手術(shù)史、凝血障礙或精神疾病；（5）腫瘤位于乳暈乳頭下。

施煜軍[10]報道麥默通微創(chuàng)旋切治療34例乳腺腫瘤患者，僅1例皮膚破損。武曉娜[11]報道麥默通微創(chuàng)治療30例患者，出現(xiàn)77%輕度疼痛，20%中度疼痛，需要藥物止痛的僅3%重度疼痛。何躍君等[12]報道安珂微創(chuàng)旋切治療720例乳腺癌患者，出現(xiàn)103例（14.31%）皮下淤清，47例（6.53%）血腫。微創(chuàng)旋切治療術(shù)后并發(fā)癥主要包括：皮下瘀斑、血腫形成、皮膚破損、腫瘤殘留及疼痛等，但旋切治療相較于傳統(tǒng)手術(shù)切口小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、并發(fā)癥少。

2 乳腺良性腫瘤消融治療

消融技術(shù)由冷凍消融和熱消融組成，后者包括MWA、RFA、LA及HIFU。

2.1 乳腺良性腫瘤冷凍消融治療

1985年，腫瘤治療技術(shù)首次提出冷凍消融，應(yīng)用于乳腺良性腫瘤的治療，研究試驗證明安全可靠[13]。其原理是采用深低溫冷凍乳腺良性腫瘤，快速降低細(xì)胞溫度至0 ℃以下，使細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶，細(xì)胞脫水、破裂，壞死。盧乃聰?shù)萚13]報道冷凍消融12例乳腺良性腫瘤患者，完全消融率（完全消融滅活的例數(shù)/總例數(shù)×100%）為100%，腫瘤體積在術(shù)后第6個月較治療前縮小53.85%～77.6%。但手術(shù)耗時較長，部分患者需藥物緩解疼痛，滿意度受影響。

2.2 乳腺良性腫瘤微波消融治療

微波消融原理為利用電磁快速摩擦組織水分子，釋放熱能，組織凝固壞死，滅活腫瘤。最早于1962年被Crile用于治療腫瘤[14]，目前腫瘤微波治療在臨床上已廣泛應(yīng)用，較常用于肝臟腫瘤和骨腫瘤，治療乳腺良性腫瘤較新穎，報道較少。

微波消融治療乳腺良性腫瘤的適應(yīng)證：（1）腫瘤生長迅速，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分類升高；（2）病理明確為良性腫瘤；（3）非中央象限，或中央象限無哺乳要求；（4）腫瘤直徑≤3 cm；（5）腫瘤部位距皮膚、胸大肌在5 mm以上。禁忌證：（1）病理明確為惡性腫瘤；（2）重要臟器功能不全；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）隆乳手術(shù)史、凝血障礙或精神疾病。

乳腺良性腫瘤微波消融治療的術(shù)后并發(fā)癥：局部疼痛、腫脹、脂肪液化、血腫等。短期內(nèi)可自行恢復(fù)，無需特殊處理。若出現(xiàn)皮膚燙傷，以生理鹽水沖洗、燙傷藥膏涂抹等，若出現(xiàn)嚴(yán)重燙傷則需植皮[15]。李俊韜等[16]報道微波消融32例乳腺良性腫瘤患者，完全消融率為93.8%。若腫瘤未完全消融，可行再次消融、手術(shù)切除或隨訪觀察。微波消融治療乳腺良性腫瘤，創(chuàng)傷小、美觀，手術(shù)時間與住院時間短，但術(shù)后腫瘤不能完全吸收，中心區(qū)可遺留幾毫米甚至1 cm左右硬結(jié)，甚至出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

2.3 乳腺良性腫瘤射頻消融治療

射頻消融原理為利用射頻電流，振動、摩擦組織內(nèi)的極性分子和離子，轉(zhuǎn)為熱能，組織凝固壞死，滅活腫瘤。最早于1999年被Jeffrey運用于治療乳腺癌，結(jié)果安全可行[17]。《超聲引導(dǎo)下微波（射頻）消融治療乳腺纖維腺瘤專家共識》指出，射頻消融治療乳腺纖維腺瘤適應(yīng)證：（1）超聲BI-RADS 3級、4a級；（2）超聲造影或乳腺MRI評估BI-RADS 3級；（3）年齡≥35歲，乳腺鉬靶BI-RADS 3級及以下；（4）病理明確為纖維腺瘤；（5）對于多發(fā)腫瘤，可考慮MRI評估條件。禁忌證：（1）腫瘤直徑≤3 cm；

（2）腫瘤部位距皮膚、胸大肌在5 mm以上[18]。李小萍[19]對32例乳腺良性腫瘤行超聲引導(dǎo)下射頻消融，其消融有效率為90.63%。射頻消融具有創(chuàng)口小、術(shù)程短等特性，是可行的、安全的。但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率需要進一步深入研究。

2.4 乳腺良性腫瘤激光消融治療

激光消融原理為通過激光使光子和組織分子之間相互作用，產(chǎn)生熱能，組織凝固、碳化及氣化形成空腔，滅活腫瘤。激光消融于1999年首次被Basu等用于乳腺纖維腺瘤，顯示在8周內(nèi)腫瘤逐漸縮小，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，腫瘤≤1 cm時激光消融效果最好，細(xì)胞于72 h內(nèi)逐漸死亡。王慧等[20]報道激光消融15例乳腺纖維腺瘤患者，于術(shù)后1周，超聲造影顯示腫瘤區(qū)域無造影劑，微血管凝固壞死，提示腫瘤被滅活，效果顯著。Marqa等[21]利用體外實驗，建立激光消融乳腺纖維腺瘤的數(shù)學(xué)模型，為激光消融提供理論依據(jù)。

2.5 乳腺良性腫瘤高強度聚焦超聲消融治療

高強度聚焦超聲消融原理為通過聚焦高能量的超聲，使聲能迅速被組織吸收，產(chǎn)生熱能，細(xì)胞凝固壞死，滅活腫瘤。近年來正迅速被臨床所接受。Kovatcheva等[22]報道高強度聚焦超聲消融治療51例乳腺纖維腺瘤患者，出現(xiàn)3例皮膚燙傷、1例色素沉著、1例皮下硬結(jié)，纖維腺瘤體積在1年后縮小了72.5%。但其治療時間長[23]，為了縮短治療時間，正在設(shè)計圓周形高強度聚焦超聲設(shè)備，具體的試驗結(jié)果尚待發(fā)表[24]。

冷凍消融與熱消融相比，出血及疼痛的風(fēng)險稍高。射頻消融是熱消融中應(yīng)用最廣泛的消融方式，優(yōu)點是治療時間短、作用范圍廣，若消融過程出現(xiàn)組織碳化，會導(dǎo)致阻抗升高，限制消融范圍。激光消融產(chǎn)熱使組織高度碳化，治療范圍有限，術(shù)后吸收需時較長，患者心理壓力較大。高強度聚焦超聲消融屬于無創(chuàng)消融方式，避免了全身麻醉帶來的副反應(yīng)，但其治療時間長、完全消融率低。微波消融應(yīng)用前景廣泛。文章中體現(xiàn)了含專家共識的臨床參考。

3 展望

乳腺良性腫瘤是育齡期女性常見疾病之一，不僅會帶來生理不適及心理壓力，甚至存在惡變可能，需行手術(shù)治療。為了避免手術(shù)瘢痕過大，影響術(shù)后乳腺美觀，手術(shù)方式的種類已由傳統(tǒng)放射狀切口手術(shù)發(fā)展為腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)旋切手術(shù)、微波消融手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)由于具有減少組織損傷，且達(dá)到美觀需求，已成為治療乳腺良性腫瘤的發(fā)展趨勢。現(xiàn)如今乳腺良性腫瘤治療具有微創(chuàng)、準(zhǔn)確的特點，特別是可將腫塊轉(zhuǎn)移至體外的優(yōu)勢，使其在臨床上廣泛應(yīng)用。物理消融技術(shù)是原位滅活腫瘤，無需切除組織，在臨床上尚未普及，有待進一步探討病灶的術(shù)前診斷規(guī)范及術(shù)后組織的臨床轉(zhuǎn)歸。

參考文獻

[1] ISOZAKI H，YAMAMOTO Y，SAKAI K，et al.Mucinous carcinoma of the breast：clinicopathological features and long-term prognosis in comparison with invasive ductal cancer：a single hospital's 30+-year experience[J].Acta Med Okayama，2020，74（2）：137-143.

[2]龔健斌，孫燕.乳腺良性腫物患者應(yīng)用麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)加置引流對術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2020，33（4）：591-593.

[3]黃海榮，高紅霞，趙婷婷，等.單孔充氣法腔鏡保乳手術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（15）：115-119.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)分會乳腺專家委員會.乳腺疾病腔鏡手術(shù)專家共識及操作指南（2021版）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2021，21（12）：1057-1067.

[5]朱勁濤，黃文俊，曾志強，等.經(jīng)腋入路單孔非溶脂腔鏡手術(shù)治療乳腺良性腫物的臨床療效[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2021，38（8）：1581-1585.

[6] MLEES M A，EL-SHERPINY W Y，MOUSSA H R.Transaxillary endoscopic excision of benign breast tumors， early institution experience[J].Breast J，2020，26（4）：672-678.

[7]龍晨蒙，黃祖炎，喻曉丹，等.經(jīng)腋窩至乳腺后間隙入路腔鏡下乳腺良性腫物切除術(shù)的臨床效果[J].廣西醫(yī)學(xué)，2022，44（24）：2942-2945.

[8]余緯，王盈盈.超聲引導(dǎo)下Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤的臨床效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2023，28（7）：1334-1337.

[9]鄒小盼，白秀峰，孫清陽.超聲引導(dǎo)下麥默通乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤的臨床觀察[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，41（11）：80-82.

[10]施煜軍.超聲造影檢查聯(lián)合麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)活檢在乳腺結(jié)節(jié)中的診斷應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（5）：952-953.

[11]武曉娜.超聲引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺良性腫瘤的應(yīng)用價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（5）：818-820.

[12]何躍君，趙嚴(yán)冬，章密密，等.超聲引導(dǎo)下Encor真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切治療乳腺良性結(jié)節(jié)的并發(fā)癥分析及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（13）：1-5.

[13]盧乃聰，于明安，彭麗麗，等.以超聲圖像為導(dǎo)向的經(jīng)皮氬氦刀冷凍消融乳腺良性腫瘤患者的圍手術(shù)期護理[J].護理實踐與研究，2023，20（15）：2360-2363.

[14]胡華宇，李席如.乳腺疾病微創(chuàng)診治進展[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2020，28（9）：705-708.

[15] YANG Q，LI H，CHEN B H，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for 755 benignbreast lesions： a prospective multicenter study[J].Eur Radiol，2020，30（9）：5029-5038.

[16]李俊韜，戴素娟，李琳.超聲引導(dǎo)下微波消融術(shù)治療乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床價值分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2022，19（19）：122-127.

[17]崔懷信，王鵬，厲志洪，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療乳腺良性結(jié)節(jié)的臨床效果[J].醫(yī)學(xué)信息，2020，33（13）：103-105.

[18]田海英，徐 棟，鄒德宏，等.乳腺癌微創(chuàng)消融研究進展[J].腫瘤學(xué)雜志，2016，22（1）：12-16.

[19]李小萍.射頻消融治療乳腺良性腫瘤的療效及對機體免疫功能的影響[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2020，7（12）：27-28.http：//xinandaxue168.tsg211.com/https/537775736869676568616f787565652139f745ba7b9b8a8fcb4228461fe3f351d930770f/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMxMjI2EhFsY3l5ZHp6ejIwMjAxMjAxNRoIb2d4eGlsMmY=.

[20]王慧，周文斌，鄧晶，等.超聲引導(dǎo)下激光消融術(shù)治療乳腺纖維腺瘤的效果研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2021，25（1）：19-22.

[21] MARQA M F，MORDON S，BETROUNI N.Laser interstitial thermotherapy of small breast fibroadenomas： numerical simulations[J].Lasers Surg Med，2012，44（10）：832-839.

[22] KOVATCHEVA R，GUGLIELMINA J N，ABEHSERA M，et al.Ultra-sound-guided high-intensity focused ultrasound treatment of breast fibroadenoma-a multicenter experience[J].

J Ther Ultrasound，2015，3（1）：1.

[23] TOLBA M F，ELGHAZALY H，BOUSOIK E，et al.Novel combinatorial strategies for boosting the efficacy of immune checkpoint inhibitors in advanced breast cancers[J].Clinical amp; Translational Oncology，2021，23（10）：1979-1994.

[24] BODET M L，ROOSEN A，HEQUET D，et al.Therapeutic de-escalation in breast cancer surgery[J].Bull Cancer，2021，108（12）：1145-1154.

（收稿日期：2023-10-19） （本文編輯：張爽）