陰部神經(jīng)阻滯在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用及對(duì)產(chǎn)婦分娩的影響

【摘要】 目的：探討采用陰部神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦分娩第二產(chǎn)程的影響。方法：本研究將南昌市第一醫(yī)院2022年1月—2023年11月收治的108例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組58例，對(duì)照組50例，對(duì)照組采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，觀察組采用陰部神經(jīng)阻滯。比較兩組分娩情況、疼痛評(píng)分、新生兒情況、滿意度。結(jié)果：兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)數(shù)、陰道裂傷數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組陰道側(cè)切數(shù)、縮宮素使用數(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)數(shù)均比對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組第一產(chǎn)程視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組新生兒心率、Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組滿意度評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：在第二產(chǎn)程中采用陰部神經(jīng)阻滯具有減少會(huì)陰側(cè)切、縮宮素使用、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的作用，并且能夠在第二產(chǎn)程中減少產(chǎn)婦疼痛，對(duì)新生兒無影響，具有明顯的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，能夠被產(chǎn)婦所接受。

【關(guān)鍵詞】 陰部神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛 第二產(chǎn)程 產(chǎn)婦分娩

The Application of Pudendal Nerve Block in the Second Stage of Labor and Its Effect on Puerperant Delivery/CAO Ji， WU Fan， XIONG Lifang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： -152

[Abstract] Objective： To investigate the effect of using pudendal nerve block and intraspinal analgesia on second stage of labor of puerperant delivery. Method： In this study， 108 cases of puerperant admitted to the First Hospital of Nanchang from January 2022 to November 2023 were taken as research subjects， and they were randomly divided into 58 cases in the observation group and 50 cases in the control group. The control group used intrathecal analgesia， and the observation group used pudendal nerve block. The delivery situation， pain scores， neonatal situation， and satisfaction level in two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences in the number of cesarean sections and vaginal lacerations between the two groups （Pgt;0.05）. The number of vaginal lateral incisions， the use of oxytocin， and the number of delivery forceps in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the visual analogue scale （VAS） scores of the first stage of labor between the two groups （Pgt;0.05）; the VAS score of the second stage of labor in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in neonatal heart rate and Apgar scores between the two groups （Pgt;0.05）. The satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The use of pudendal nerve block in the second stage of labour has the effect of reducing vaginal lateral incisions， the use of oxytocin， forceps-assisted delivery， and is able to reduce puerperant pain in the second stage of labour， with no effect on neonates， and has obvious analgesic advantages， which can be accepted by puerperant.

[Key words] Pudendal nerve block Intrathecal analgesia Second stage of labour Puerperant delivery

First-author's address： Anaesthesiology Department， the First Hospital of Nanchang， Nanchang 300080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.034

自然分娩創(chuàng)傷小，產(chǎn)后出血少，能夠增加母乳分泌，且恢復(fù)快，新生兒肺部受產(chǎn)道擠壓后潮濕的風(fēng)險(xiǎn)小，因此通常建議采用陰道自然分娩[1-2]。無痛分娩是每個(gè)產(chǎn)婦的心愿，如今分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨成熟，大多自然分娩創(chuàng)傷小，產(chǎn)后出血少，能夠增加母乳分泌，且恢復(fù)快，新生兒肺部受產(chǎn)道擠壓后潮濕的風(fēng)險(xiǎn)小，因此通常建議采用陰道自然分娩[1-2]。無痛分娩是每個(gè)產(chǎn)婦的心愿，如今分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)日趨成熟，國外國家都采用無痛分娩來緩解整個(gè)分娩過程中的疼痛，但其作用機(jī)制仍不清楚[3]。藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛是常用的鎮(zhèn)痛方式。在中國，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛已成為臨床上應(yīng)用最廣泛、最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法[4]。然而，部分研究表明椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可能會(huì)導(dǎo)致第二產(chǎn)程產(chǎn)力減弱，增加分娩失敗和陰道破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。在第二產(chǎn)程中使用陰部神經(jīng)阻滯阻斷，通過放松骨盆底肌肉阻斷迷走神經(jīng)的雙側(cè)陰道神經(jīng)傳導(dǎo)，不僅能在分娩過程中提供鎮(zhèn)痛，還能降低胎兒對(duì)分娩疼痛的抵抗力和產(chǎn)婦陰道破裂的發(fā)生率[7-8]。但傳統(tǒng)的盲穿刺技術(shù)會(huì)損傷恥骨神經(jīng)附近的陰部骨動(dòng)、靜脈，導(dǎo)致阻斷失敗、血腫和局麻藥中毒，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[9]?；诖?，本研究將南昌市第一醫(yī)院2022年1月—2023年11月收治的108例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，研究兩者在第二產(chǎn)程中的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將本院2022年1月—2023年11月收治的108例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）足月初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證；（2）存在嚴(yán)重妊娠期疾??；（3）存在胎兒異常；（4）存在羊水、產(chǎn)道異常。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組58例，對(duì)照組50例。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬知曉并簽署同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，打開子宮3 cm后，在L2～3或L3～4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，固定導(dǎo)管，如果沒有血液和腦脊液則穿刺成功，然后注射5 mL羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20060476，規(guī)格：10 mL︰24 mg）和鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格：2 mg）2 mg混合溶液。此外，根據(jù)產(chǎn)婦的疼痛程度，繼續(xù)泵入由0.9%氯化鈉注射液100 mL和2 mg鹽酸瑞芬太尼稀釋而成的鎮(zhèn)痛混合液，產(chǎn)婦自控給藥量以6 mL/次為準(zhǔn)，其中鎖定時(shí)間為15 min。

觀察組采用陰部神經(jīng)阻滯。產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中第一產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛方法與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛相同，當(dāng)產(chǎn)婦完全打開宮口，第二產(chǎn)程結(jié)束時(shí)，產(chǎn)婦不再接受藥物注射，而是在超聲監(jiān)測下使用陰道神經(jīng)阻滯來緩解疼痛。陰道神經(jīng)阻滯：產(chǎn)婦取側(cè)臥位，輕度屈髖屈膝，阻滯側(cè)向上，皮膚消毒后采用骶骨旁路平行移動(dòng)技術(shù)，將低頻凸陣超聲探頭長軸放置于髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)側(cè)1/2，可觀察到髖骨表現(xiàn)為連續(xù)的高回聲線，探頭平行于該連線向尾骨的方向移動(dòng)，在髖骨高回聲線中斷后到達(dá)坐骨大切跡，探頭進(jìn)一步平行移動(dòng)，沿坐骨大切跡的外側(cè)緣到達(dá)坐骨棘。在坐骨棘水平可見骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶呈強(qiáng)回聲，陰部神經(jīng)即位于坐骨棘內(nèi)側(cè)，骶棘與骶結(jié)節(jié)韌帶之間，陰部動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)或上方。采用平面內(nèi)技術(shù)，從探頭內(nèi)側(cè)穿刺進(jìn)針，突破骶結(jié)節(jié)韌帶時(shí)有明顯落空感，當(dāng)針頭靠近陰部神經(jīng)時(shí)，回抽無血，緩慢注射羅哌卡因10 mL，可見藥液在骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶及陰部動(dòng)脈之間擴(kuò)散。一側(cè)注射完畢后，更換體位，以同樣方法進(jìn)行另一側(cè)阻滯。在整個(gè)分娩過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌手術(shù)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征，助產(chǎn)士在產(chǎn)床旁密切監(jiān)測分娩進(jìn)展、胎兒娩出和心率，一旦出現(xiàn)異常，立即采取措施。當(dāng)產(chǎn)婦會(huì)陰部缺乏彈性、陰道口狹窄、會(huì)陰部發(fā)炎或腫脹時(shí)，則應(yīng)橫向切開會(huì)陰部，以確保胎兒順利娩出。如果胎兒在宮口開全后不能自然通過陰道，或出現(xiàn)其他并發(fā)癥，需要縮短第二產(chǎn)程，可使用產(chǎn)鉗。如果胎兒不能在宮口開全后2 h內(nèi)娩出，則應(yīng)在與孕婦及其家人協(xié)商后實(shí)施剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組分娩情況。分娩情況包括：①中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；②陰道裂傷；③陰道側(cè)切；④縮宮素使用；⑤產(chǎn)鉗助產(chǎn)。（2）比較兩組疼痛評(píng)分。使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，分別在第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程進(jìn)行疼痛評(píng)分。共分為4級(jí)，無痛：0分；輕微疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，總分為10分，評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。（3）比較兩組新生兒情況。在新生兒出生5 min內(nèi)記錄心率情況，并在新生兒出生5 min采用Apgar評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于新生兒的體格檢查，主要包括皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸等，其分?jǐn)?shù)越高表示身體狀況越好。（4）比較兩組滿意度。出院當(dāng)天收集產(chǎn)婦對(duì)該次分娩鎮(zhèn)痛的滿意度，總分為0～10分，其分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 21.0。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

觀察組58例，年齡21～36歲，平均（27.35±3.28）歲；孕周38～40周，平均（39.01±0.38）周；體重58～74 kg，平均（68.24±2.18）kg。對(duì)照組50例，年齡20～37歲，平均（27.31±3.34）歲；孕周38～41周，平均（39.07±0.32）周；體重59～75 kg，平均（68.32±2.11）kg。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 分娩情況

兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)數(shù)、陰道裂傷數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組陰道側(cè)切數(shù)、縮宮素使用數(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)數(shù)均比對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 疼痛評(píng)分

兩組第一產(chǎn)程VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 新生兒情況

兩組新生兒心率、Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 產(chǎn)婦滿意度

觀察組產(chǎn)婦滿意度評(píng)分為（7.03±2.35）分，高于對(duì)照組的（5.27±2.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

3 討論

在沒有病理變化的情況下，陰道自然分娩是最科學(xué)的助產(chǎn)方式[10]。自然分娩時(shí)，子宮和產(chǎn)道的規(guī)律收縮可以幫助胎兒清除呼吸道的分泌物，同時(shí)鍛煉胎兒的心肺功能，幫助胎兒更好地自主呼吸[11-12]。分娩能有效刺激胎兒的感覺系統(tǒng)，如疼痛、味覺和觸覺，能促進(jìn)胎兒心房和大腦發(fā)育，提高胎兒免疫力[13]。然而，產(chǎn)婦在分娩過程中往往痛苦不堪，被迫放棄正常分娩。剖宮產(chǎn)是一種嚴(yán)重的傷害，會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)和胎兒的后續(xù)發(fā)育，以及產(chǎn)婦今后再次懷孕的機(jī)會(huì)[14-15]。分娩陣痛是女性不可避免的經(jīng)歷，但也會(huì)造成一定的心理壓力。最重要的是，孕婦希望在不影響分娩順利進(jìn)行的情況下，確保母親和胎兒的安全，同時(shí)減少疼痛。

近年來，可視超聲技術(shù)在陰部神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，不僅可以直接觀察到神經(jīng)、周圍組織和藥物在全身的分布情況，還能更好地評(píng)估穿刺效果，能夠發(fā)現(xiàn)可能對(duì)阻滯起作用的局部解剖學(xué)變化，以達(dá)到神經(jīng)阻滯的作用[16]。觀察組陰道側(cè)切數(shù)、縮宮素使用數(shù)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)數(shù)均比對(duì)照組少（Plt;0.05）。表明在第二產(chǎn)程中使用陰部神經(jīng)阻滯可明顯降低產(chǎn)婦陰道側(cè)切的發(fā)生率、縮宮素使用率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率（Plt;0.05），但在中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率和陰道裂傷的發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），產(chǎn)婦陰道側(cè)切的發(fā)生率、縮宮素使用率和產(chǎn)鉗助產(chǎn)率表明，使用陰部神經(jīng)阻滯可在分娩鎮(zhèn)痛中發(fā)揮作用，但不會(huì)增加副作用[17-18]。

研究結(jié)果中，觀察組第二產(chǎn)程VAS評(píng)分比對(duì)照組低（Plt;0.05）。由于胎兒娩出時(shí)子宮收縮劇烈，陰道和會(huì)陰的伸展增加，孕婦在分娩過程中會(huì)感到陰道和會(huì)陰局部灼燒樣疼痛[19]。然而，陰道神經(jīng)阻滯時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于椎管內(nèi)麻醉時(shí)，這表明在第二產(chǎn)程中使用陰道神經(jīng)阻滯可能會(huì)獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

兩組新生兒心率、Apgar評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。表明與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和陰部神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相比，在第二產(chǎn)程中使用陰部神經(jīng)阻滯對(duì)胎兒出生后5 min的心率和Apgar評(píng)分沒有影響，因此這種方法是安全的。

觀察組滿意度評(píng)分比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。陰道神經(jīng)阻滯能夠減少疼痛，從而避免產(chǎn)后抑郁、焦慮和恐懼發(fā)生，是一種安全有效的方法[20]。作為分娩過程中的一種緊急鎮(zhèn)痛方法，陰道神經(jīng)阻滯能明顯減輕產(chǎn)婦的疼痛，減少分娩過程中進(jìn)一步鎮(zhèn)痛的需要，并顯著提高產(chǎn)婦的滿意度。

綜上所述，在第二產(chǎn)程中采用陰部神經(jīng)阻滯具有減少會(huì)陰側(cè)切、縮宮素使用、產(chǎn)鉗助產(chǎn)的作用，并且能夠在第二產(chǎn)程中減少產(chǎn)婦疼痛，對(duì)新生兒無影響，具有明顯的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，能夠被產(chǎn)婦所接受。

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（收稿日期：2024-04-23） （本文編輯：白雅茹）