腹腔鏡下完全腹膜外Sublay治療腰疝的療效分析

杜晨陽 羅文 王勇 段鑫 柯文杰 石念 武英翔

基金項目：湖北省衛生健康委聯合基金立項項目青年重點項目（WJ2019H382）

作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院疝與腹壁外科（郵編430014）

作者簡介：杜晨陽（1992），男，主治醫師，主要從事疝與腹壁外科相關疾病方面研究。E-mail：duchenyang668@163.com

△通信作者 E-mail：rovine1984@sohu.com

摘要：目的 探討腹腔鏡下完全腹膜外Sublay（TES）補片修補治療腰疝的優勢，分析腰疝修補術后的并發癥。方法 68例腰疝患者根據手術方式分為開放Sublay組30例和TES組38例，患者均使用輕質大網孔補片。觀察2組手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后6 h進食流質飲食情況、術后第1天和第3天疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、術后住院時間、術后2周恢復非限制性活動情況、并發癥情況及術后腰疝復發情況。依術后并發癥的情況為分并發癥組22例和無并發癥組46例。分析腰疝術后并發癥特征。結果 與開放Sublay組比較，TES組手術時間差異無統計學意義，術中出血量減少、術后首次排氣時間更早、術后第1天和第3天疼痛VAS評分更低、術后6 h恢復進食比例更高、術后住院時間縮短、2周恢復非限制性活動比例增加、并發癥發生率降低（P＜0.05）。所有手術患者術后隨訪周期內均未復發。與無并發癥組比較，并發癥組年齡≥60歲、繼發腰疝、疝囊直徑≥5 cm、術前嵌頓、開放Sublay、手術時間≥100 min、術中出血量≥10 mL的比例較高（P＜0.05）。結論 腹腔鏡下TES修補術治療腰疝比開放Sublay修補手術具有恢復快、術后并發癥少的優點，更加安全、有效。

關鍵詞：疝；疝修補術；腹腔鏡；手術后并發癥

中圖分類號：R656.24文獻標志碼：ADOI：10.11958/20231225

Efficacy of totally extraperitoneal Sublay in the treatment of lumbar hernia

DU Chenyang， LUO Wen△， WANG Yong， DUAN Xin， KE Wenjie， SHI Nian， WU Yingxiang

Department of Hernia and Abnominal Wall Surgery， the Central Hospital of Wuhan， Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430014， China

△Corresponding Author E-mail： rovine1984@sohu.com

Abstract： Objective To explore the advantages of laparoscopic total extraperitoneal Sublay （TES） mesh repair for lumbar hernia， and to analyze the complications after lumbar hernia repair surgery. Methods Sixty-eight patients with lumbar hernia were divided into the open Sublay group （n=30） and the TES group （n=38）. All patients were treated with lightweight， large mesh patches. The time of operation， the amount of bleeding during operation， the time of first exhaust after operation， the diet at 6 hours after operation， the pain visual analogue scale （VAS） at 1 and 3 days after operation， the time of hospitalization after operation， the recovery of unrestricted activity at 2 weeks after operation， the complications and the recurrence of lumbar hernia were observed in the two groups. According to the postoperative complications， patients were divided into two groups： the complication group （n=22） and the non-complication group （n=46）. The characteristics of postoperative complications of lumbar hernia were analyzed. Results There was no significant difference in the time of operation between the open Sublay group and the TES group. Compared with the open Sublay group， there were decreased intraoperative blood loss， the earlier first exhaust time， the lower pain VAS score on the 1st and 3rd day after operation， the more proportion of patients resumed fluid diet at 6 h after operation， the shorter hospital stay， increased non-restrictive activity in two weeks and reduced complication rate in the TES group （P＜0.05）. No recurrence occurred in all patients during the follow-up period. Compared with the non complication group， the complication group had a higher proportion of patients with age ≥ 60 years， secondary lumbar hernia， hernia sac diameter ≥ 5 cm， preoperative incarceration， open sublay， surgical time ≥ 100 minutes and intraoperative bleeding ≥ 10 mL （P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic TES repair for lumbar hernia has the advantages of faster recovery and fewer postoperative complications compared to open Sublay repair， which is safer and more effective.

Key words： hernia；herniorrhaphy；laparoscopy；postoprative complication

腰疝是一種臨床少見的因先天或后天性因素導致腰部腹壁肌肉筋膜薄弱而引起的腹壁疝，根據解剖學位置分為上腰三角疝和下腰三角疝［1］。腰疝一旦形成就有發生嵌頓甚至絞窄性腸梗阻的危險，手術修補是治愈該病唯一有效的方法，且應用人工合成補片修補腰疝已為共識［2-3］。傳統的Dowd術式因手術張力過大，患者術后疼痛明顯［4］。腰疝修補手術方式根據補片放置腹壁組織層次的不同可分為腹壁肌肉前（Onlay）、腹膜前（Sublay）、腹腔內（IPOM或Underlay）［5］。目前，開放Sublay方式修補腰疝已廣泛開展，而隨著腹腔鏡技術在疝與腹壁外科領域的廣泛應用，逐漸發展和衍生出多種腹腔鏡微創手術術式，包括腹腔鏡IPOM、腹腔鏡經腹Sublay（transabdominal sublay，TAS）修補與腹腔鏡全腹膜外Sublay（totally extraperitoneal sublay，TES）修補［6］。隨著人工合成材料和腹腔鏡技術的逐步推廣，開放Sublay和TES治療腰疝的臨床應用越來越廣泛［7-8］。目前，腰疝相關的術后并發癥也成為研究熱點。本研究旨在探討腹腔鏡下TES修補治療腰疝的臨床療效和腰疝修補術后并發癥的特征，以期為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月1日—2023年6月30日于華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院疝與腹壁外科行手術治療的68例腰疝患者。腰疝診斷符合《腹外疝手術學》中有關標準［9］。納入標準：患者年齡≥18歲；術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級，近期病情平穩的Ⅲ級；臨床及隨訪資料完整。排除標準：嚴重免疫功能低下或長期使用免疫調節劑；嚴重凝血功能不全；肝硬化失代償期；腎衰竭或長期透析者。依所用術式分為TES組38例和開放Sublay組30例，2組患者性別、年齡、腰疝成因、腰疝位置及術前嵌頓差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方案 手術操作均由同一組醫師完成，手術使用的補片均為輕質大網孔補片，購自美國巴德公司。開放Sublay組：患者健側臥位，以疝環為中心，平行于第12肋做5～8 cm斜切口，切開皮膚和皮下組織，找到并分離疝囊及內容物后完整還納；經疝環處進入腹膜前間隙并擴大游離腹膜前間隙，內側至腹白線及臍部，下方至髂脊下5 cm及膀胱前間隙，背側至腰大肌前緣及浮肋水平，上方分離至肋緣下間隙；補片平鋪并完整覆蓋疝環，2-0 Prolene縫線固定補片與肌筋膜后，關閉肌層筋膜，逐層縫合切口。TES組：患者健側臥位，于肋緣下2 cm與腋前線內側2 cm處做約2 cm切口，鈍性分離腹內斜肌與腹外斜肌，置入10 mm套管后使用腹腔鏡鏡頭鈍性分離腹膜前間隙；臍水平與11肋交點處置入10 mm套管，于腋前線髂脊內上1 cm處置入5 mm套管，鏡下繼續分離腹膜外間隙，下方至髂脊內下3 cm，后方至腰大肌前緣，上方至第9—10肋；游離顯露疝環，松解疝囊及疝內容物，補片置入腹膜前間隙完整覆蓋疝環，至少超過疝環邊緣3～5 cm，使用2-0 Prolene線分別于疝環、腰大肌前緣、髂脊、第11肋緣各縫合固定1針。縫合套管切口。

1.3 觀察指標 （1）手術情況：手術時間、術中出血量。（2）術后觀察指標：術后首次排氣時間、術后6 h進食流質飲食情況、術后第1、3天疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、術后住院時間。（3）術后隨訪情況：術后2周恢復非限制性活動（獨立下床走路、上下樓梯、獨立大小便等）情況，術后并發癥（血清腫、傷口感染、術區疼痛、尿潴留、腸梗阻）情況，術后腰疝復發情況。（4）腰疝術后并發癥特征分析。所有患者根據術后發生并發癥分為并發癥組22例和無并發癥組46例，分析2組性別、年齡、疝位置、疝囊直徑、腰疝成因、術前是否嵌頓、手術方式、手術時間、術中出血量差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用[x] ±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況比較 與開放Sublay組比較，TES組手術時間（min）差異無統計學意義（102.79±8.53 vs. 105.43±8.26，t=1.292，P＞0.05）；TES組術中出血量（mL）減少（7.26±2.77 vs. 18.67±4.69，t=11.804，P＜0.05）。

2.2 2組術后觀察指標比較 與開放Sublay組比較，TES組術后首次排氣時間更早、術后第1天和第3天疼痛VAS評分更低、術后6 h恢復進食比例更高、術后住院時間縮短（P＜0.05），見表2。

2.3 隨訪情況 與開放Sublay組比較，TES組術后2周恢復非限制性活動比例增加，并發癥發生率降低（P＜0.01），見表3。TES組單純血清腫1例、術區疼痛3例、腸梗阻1例、尿潴留合并術區疼痛1例，無傷口感染者；開放Sublay組單純血清腫3例、傷口感染1例、術區疼痛5例、腸梗阻合并術區疼痛3例，傷口感染合并術區疼痛2例、尿潴留合并術區疼痛2例，所有出現并發癥患者經積極對癥治療后均好轉出院。所有手術患者術后隨訪周期內均未復發。

2.4 腰疝術后并發癥特征分析 與無并發癥組比較，并發癥組年齡≥60歲、繼發腰疝、疝囊直徑≥5 cm、術前嵌頓、開放Sublay、手術時間≥100 min、術中出血量≥10 mL的比例較高（P＜0.05），見表4。

3 討論

隨著微創理念的提出，疝外科微創手術獲得較快發展。首先是手術切口微創化。Du等［10］采用了一種新型迷你小切口開放Sublay修補術式治療原發性腰疝，發現患者手術時間、術中出血量、圍手術期疼痛指數評分、術后平均住院時間、術后復發率及術后并發癥情況較傳統開放術式具有明顯優勢。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡微創術式應用越來越多，其中腹腔鏡下IPOM術式具有操作簡單、腹壁組織分離少、手術創傷小等優點，但其價格昂貴、并發癥較多且較嚴重［11］。TAS在腹腔內具有更大的操作空間，解剖結構更直觀，術中腹膜破損對后續手術操作基本無影響，但也存在分離粘連腹壁困難和腸管損傷的風險［12］。TES手術區域完全在腹膜外，腸管損傷等風險較小，術區組織游離、縫合及關閉缺損等外科操作難度相對降低，但其需人造手術空間，操作空間小，術中腹膜破損會導致操作空間變小而使操作難度增加［12］。Peng等［13］認為腹腔鏡下完全腹膜外途徑修補腰疝，手術過程不進入腹腔，對于患者創傷更小，術后恢復更快，適合廣泛推廣。唐新亞等［14］證實，腹腔鏡下經腹Sublay聯合自固定補片治療原發性腰疝安全有效。本研究發現，相較于開放Sublay組，TES組腰疝患者術中出血量更少，腸道功能恢復更快，術后術區疼痛更輕，術后住院時間更短，術后恢復非限制性活動更快及術后并發癥更少，更加符合外科快速康復理念，提示TES術式可以在臨床廣泛開展。

腰疝修補術后常見的并發癥包括術區血清腫、切口感染、術區疼痛、尿潴留和腸梗阻等［15］。本研究發現，年齡≥60歲患者發生腰疝修補術后并發癥比例高，考慮可能因為高齡患者免疫力差且多合并多種基礎病，術后更容易出現并發癥，尤其合并前列腺增生的老年男性患者術后更易出現尿潴留，提示60歲以上老年患者在圍手術期要積極治療基礎病以提高手術耐受度［16］。本研究結果顯示，繼發性腰疝患者術后發生并發癥比例高，考慮可能因為創傷或前次腰部手術切口引起組織粘連，導致手術難度增加，組織副損傷風險大，且前次腰部手術或創傷已經損傷腰部神經，較原發性腰疝更易出現切口感染、術區疼痛等術后并發癥，提示對于繼發性腰疝術中要注意保護正常的肌肉和神經［17］。疝囊直徑≥5 cm、術前嵌頓患者術后發生并發癥比例高，考慮原因為較大的疝囊進行手術操作難度增加且術中更易損傷疝囊，嵌頓后疝環周圍組織炎性滲出、水腫、組織粘連、腸管嵌頓后腸梗阻，進而導致局限性腹膜炎等，提示臨床工作中腰疝一經確診應盡早手術。另外，若發現嵌頓需及時行手法還納，密切觀察腸道功能恢復情況，確保正常通氣、通便后進行擇期腰疝修補手術［17-18］。本研究中開放Sublay術式患者術后并發癥比例高，考慮原因為開放Sublay術式切口大、腹壁間隙分離范圍大，術后更易出現切口感染、血清腫、術區疼痛等并發癥［19］。TES術式具有組織損傷小、出血少、恢復快、并發癥少等優點，且對于熟練的外科醫生其手術時間更短，術后并發癥更少，恢復更快，可優先選擇TES術式治療腰疝，但實際臨床工作中要根據患者具體病情、術者經驗技術及患者的手術意愿選擇具體手術方式［17］。手術時間≥100 min、出血量≥5 mL患者術后發生并發癥的比例升高，考慮可能原因為患者全麻麻醉時間越長，術后胃腸道功能恢復越慢，更易出現腸梗阻等并發癥［19］；術中出血量越多，術后出現切口感染風險越大［16］，提示臨床醫生要不斷提高總結技術經驗，以縮短手術時間及減少出血量，從而有效減少術后并發癥的產生。

綜上所述，腹腔鏡下TES修補治療腰疝較開放Sublay術式具有術中出血少、術后恢復快及并發癥發生率低等優勢。因此，TES術式及其衍生出的腹腔鏡下Sublay修補術式值得廣泛開展，但由于腰疝本身的發病率較低，本研究病例數有限，仍需更多的樣本數據進行后續研究。

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（2023-08-14收稿 2023-11-01修回）

（本文編輯 陸榮展）