國家醫(yī)保接口環(huán)境下門診先診療后結(jié)算系統(tǒng)的改造及應(yīng)用

方衛(wèi)青，陳川，王逸新，張?zhí)m

1. 常熟市第二人民醫(yī)院 信息處，江蘇 蘇州 215500；2. 江蘇衛(wèi)寧健康有限公司 實(shí)施部，江蘇 常州 213000

引言

國家衛(wèi)生健康委員會在2013 年發(fā)布的工作要點(diǎn)中明確要求醫(yī)院推行先診療后結(jié)算[1]，我院從2011 年開始結(jié)合社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)信用體系采用先診療后結(jié)算方式，針對醫(yī)療保險(xiǎn)門診患者實(shí)施先診療后結(jié)算，提前響應(yīng)了國家政策要求。此舉優(yōu)化了醫(yī)保患者的就醫(yī)流程，減少了門診就醫(yī)過程中的排隊(duì)情況，提高了患者的滿意度。推行先診療后結(jié)算模式十多年來，患者已經(jīng)適應(yīng)了醫(yī)院的就醫(yī)流程，但隨著國家醫(yī)保改革，接口方式發(fā)生變更，已不再支持原有基于地方醫(yī)療保險(xiǎn)的信用體系。為了保持患者就醫(yī)流程不變，繼續(xù)實(shí)行先診療后結(jié)算的模式；同時(shí)，為了響應(yīng)國家衛(wèi)生健康委就公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動中要求醫(yī)院進(jìn)行智慧醫(yī)院建設(shè)的號召[2]，實(shí)現(xiàn)信息多跑路，患者少跑腿[3]，本研究結(jié)合國家醫(yī)保接口對醫(yī)院門診就診流程進(jìn)行改造，通過改造醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）的前后臺，與常熟市衛(wèi)健委信用體系對接，實(shí)現(xiàn)一次掛號一次結(jié)算的就醫(yī)流程。

1 現(xiàn)狀與需求分析

1.1 業(yè)務(wù)流程分析

醫(yī)院原有先診療后結(jié)算模式是基于醫(yī)保保險(xiǎn)信用體系構(gòu)建的，與北京地區(qū)推行的“京醫(yī)通”[4]需要先存錢再結(jié)算的方式以及杭州地區(qū)、廈門第一醫(yī)院、廣州云醫(yī)院等推行的“互聯(lián)網(wǎng)+信用”[5-7]的體系構(gòu)建的先診療后結(jié)算模式有所差別。常熟地區(qū)的門診先診療后結(jié)算流程是通過模擬住院流程來實(shí)現(xiàn)的，患者在醫(yī)院掛號后，HIS 將調(diào)用醫(yī)保接口在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行登記，患者結(jié)算結(jié)束后同時(shí)撤銷登記信息，未結(jié)算前患者不能再次掛號，患者在醫(yī)院中的檢查、檢驗(yàn)的等醫(yī)療活動不需要結(jié)算，實(shí)現(xiàn)一次掛號一次結(jié)算的流程，業(yè)務(wù)流程如圖1 所示。

圖1 先診療后結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖

因這一流程是通過本地區(qū)的醫(yī)保接口控制，本地區(qū)內(nèi)的醫(yī)院均可以采用該種方法實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算，從而達(dá)到地區(qū)內(nèi)全域的覆蓋，醫(yī)院根據(jù)這套邏輯進(jìn)行相應(yīng)的修改即可實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算的模式。因此常熟地區(qū)采用的先診療后結(jié)算模式無須在醫(yī)院建立充值卡，也無須通過第三方的信用體系作為擔(dān)保，醫(yī)院端HIS 進(jìn)行較少的改動即可實(shí)現(xiàn)，符合國家衛(wèi)生健康委的先診療后結(jié)算要求。

1.2 接口分析

原地方醫(yī)保接口通過掛號操作實(shí)現(xiàn)鎖定醫(yī)院的功能，當(dāng)掛號成功即鎖定了患者在醫(yī)院的狀態(tài)，掛號時(shí)醫(yī)保接口負(fù)責(zé)判斷患者在醫(yī)院是否有掛號未結(jié)算信息，如果有則表示鎖定狀態(tài)并返回至某醫(yī)院的有掛號未結(jié)算信息，如果沒有掛號未結(jié)算信息則允許掛號。當(dāng)門診流程結(jié)束時(shí)通過結(jié)算與掛號關(guān)聯(lián)形成一個完整的過程，即一次掛號一次結(jié)算。

為了降低醫(yī)院與醫(yī)保交互的復(fù)雜度，在醫(yī)院端對應(yīng)的流程中需要設(shè)置與醫(yī)保接口對應(yīng)的狀態(tài)，當(dāng)醫(yī)保掛號成功后，醫(yī)院端也需要將本次掛號在本院內(nèi)置成鎖定狀態(tài)，院內(nèi)的醫(yī)生站及檢驗(yàn)、檢查系統(tǒng)根據(jù)患者的鎖定狀態(tài)按照先診療后結(jié)算流程執(zhí)行，當(dāng)患者到檢驗(yàn)、檢查等科室進(jìn)行診療活動時(shí)系統(tǒng)自動根據(jù)鎖定狀態(tài)進(jìn)行判斷，無須要求患者交費(fèi)直接將狀態(tài)置成“已執(zhí)行未交費(fèi)”狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)將費(fèi)用帶入最后一次結(jié)算。

為了確保醫(yī)保患者在掛號時(shí)無須支付診療費(fèi)用，醫(yī)院端將診療費(fèi)也按照“已執(zhí)行未交費(fèi)”狀態(tài)記錄，將診療費(fèi)與其他診療活動費(fèi)用整合至門診就診最終結(jié)算環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)一次就診一次結(jié)算的先診療后結(jié)算模式。

在國家醫(yī)保接口中，掛號與結(jié)算并無關(guān)聯(lián)，掛號過程必須完成結(jié)算，且無法將掛號時(shí)產(chǎn)生的診療費(fèi)與其他診療活動的結(jié)算合并。因此，原有地方醫(yī)保中掛號與結(jié)算逐一對應(yīng)的原則已不再適用，醫(yī)院端無法依據(jù)醫(yī)保機(jī)制繼續(xù)實(shí)行先診療后結(jié)算的模式。

2 實(shí)現(xiàn)方法

借助HIS 對掛號狀態(tài)進(jìn)行記錄，能夠在院內(nèi)實(shí)現(xiàn)流程優(yōu)化，但是可能存在患者逃費(fèi)現(xiàn)象，為了避免逃費(fèi)需要引入市域級的控費(fèi)機(jī)制。因此需通過優(yōu)化院內(nèi)流程，結(jié)合市域級的控費(fèi)機(jī)制，同時(shí)將院內(nèi)的其他場景和市域級的控費(fèi)機(jī)制結(jié)合，以此實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算模式。

2.1 院內(nèi)流程實(shí)現(xiàn)

目前，國家醫(yī)保接口尚未實(shí)現(xiàn)掛號和結(jié)算一一對應(yīng)的機(jī)制，隨著新接口的啟用，原有的先診療后結(jié)算模式已無法繼續(xù)沿用。在醫(yī)保切換前期，經(jīng)過醫(yī)院內(nèi)部討論，仍需要采取先診療后結(jié)算的模式，以確保患者原有的就醫(yī)習(xí)慣得以保留，同時(shí)不增加患者結(jié)算的次數(shù)。鑒于醫(yī)保無法呈現(xiàn)患者是否處于掛號未結(jié)算的狀態(tài)，為在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)原有模式的延續(xù)，將該狀態(tài)記錄在醫(yī)院HIS 中。針對門診醫(yī)保患者，在院內(nèi)增設(shè)1 個記錄表來鎖定掛號狀態(tài)，當(dāng)患者掛號時(shí)，系統(tǒng)判斷其是否存在鎖定狀態(tài)，若無則允許掛號，若有則提示未結(jié)算。患者可通過最后一次結(jié)算來解除鎖定狀態(tài)，形成掛號與結(jié)算的閉環(huán)。患者掛號后的診療活動中，信息系統(tǒng)中與費(fèi)用相關(guān)的環(huán)節(jié)可根據(jù)鎖定狀態(tài)判斷記錄為“已執(zhí)行未交費(fèi)”，并在就診結(jié)束時(shí)將所有費(fèi)用合并結(jié)算，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算的流程。醫(yī)院將發(fā)藥環(huán)節(jié)視為診療活動的結(jié)束，并要求患者在此環(huán)節(jié)時(shí)處于已結(jié)算的狀態(tài)。

隨著我國醫(yī)保線上脫卡結(jié)算政策的推行，對本院微信公眾號進(jìn)行改造以支持線上結(jié)算成為必要。在此過程中，需兼顧線下掛號與線上結(jié)算功能的實(shí)現(xiàn)，以便解決患者離院時(shí)忘記結(jié)算而需特意返回醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的問題。

2.2 區(qū)域平臺流程實(shí)現(xiàn)

上述先診療后結(jié)算的流程是完全基于院內(nèi)的，即患者如果再次來院則可以提示患者是否處于未結(jié)算狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)；而在其他醫(yī)院則無法做到控費(fèi)的提醒，因此需要考慮在全域內(nèi)實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。通過向常熟市衛(wèi)生健康委提議在市域平臺部署一套先診療后結(jié)算接口，包括掛號鎖定、狀態(tài)查詢、掛號解鎖3 個接口，全市范圍內(nèi)通過區(qū)域平臺接口與院內(nèi)流程結(jié)合實(shí)現(xiàn)原醫(yī)保模式的控費(fèi)功能。結(jié)合區(qū)域平臺接口后的院內(nèi)先診療后結(jié)算流程如圖2 所示。

圖2 結(jié)合區(qū)域接口的先診療后結(jié)算業(yè)務(wù)流程圖

2.3 整體實(shí)現(xiàn)

通過院內(nèi)與區(qū)域平臺流程的調(diào)整，在常熟全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算的模式，醫(yī)保患者在診療過程中不需要進(jìn)行任何的繳費(fèi)操作，但是在掛號時(shí)仍需要支付診療費(fèi)。但這一改變給不熟悉移動支付的患者帶來了困難，原本可以通過自助機(jī)無須支付直接取號，變成了窗口排隊(duì)繳費(fèi)后方可領(lǐng)取。這一舉措對借助自助機(jī)已縮小規(guī)模的收費(fèi)窗口造成了一定的壓力，導(dǎo)致患者抱怨和投訴增多。

綜合這些需求對院內(nèi)業(yè)務(wù)流程再次進(jìn)行梳理，主要涉及門診業(yè)務(wù)、醫(yī)保兌付、綠色通道3 個場景。門診業(yè)務(wù)包含掛號登記、門診結(jié)算、結(jié)算取消、掛號取消4 個環(huán)節(jié)，同時(shí)需要實(shí)現(xiàn)診察費(fèi)后置功能；醫(yī)保兌付實(shí)現(xiàn)將自費(fèi)掛號的患者費(fèi)用轉(zhuǎn)為醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，分成掛號自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保和結(jié)算自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保兩種情況；綠色通道處理患者欠費(fèi)轉(zhuǎn)自費(fèi)，自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保業(yè)務(wù)。這些業(yè)務(wù)場景中主要涉及掛號、收費(fèi)、退費(fèi)、退掛號業(yè)務(wù)流程，結(jié)合區(qū)域平臺狀態(tài)控制的業(yè)務(wù)邏輯流程如圖3 所示。

因此，根據(jù)上述分析需要在掛號登記、處方預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、診察費(fèi)結(jié)算、醫(yī)保取消結(jié)算、掛號作廢環(huán)節(jié)調(diào)用區(qū)域平臺端接口判斷是否有鎖定狀態(tài)，保持與醫(yī)院內(nèi)部的狀態(tài)一致，做到同時(shí)鎖定或同時(shí)解鎖。醫(yī)院內(nèi)部的流程中只需要判斷HIS 新增加的鎖定狀態(tài)，按照記賬模式將狀態(tài)記錄為“已執(zhí)行未交費(fèi)”狀態(tài)，醫(yī)技、檢驗(yàn)等系統(tǒng)與醫(yī)保接口無須交互，降低程序的耦合度。在整個流程中，僅需對同步區(qū)域平臺患者在醫(yī)院的鎖定狀態(tài)調(diào)用接口進(jìn)行程序代碼修改，其他涉及的變化均可通過存儲過程實(shí)現(xiàn)，改動相對簡便，工作量較小。

3 應(yīng)用效果

我院于2022 年1 月份完成先診療后付費(fèi)的改造，已經(jīng)基本恢復(fù)到原有的先診療后結(jié)算模式，就醫(yī)流程按照一次就診一次結(jié)算的方式，極大地方便了患者，信用體系建立在常熟市衛(wèi)生健康委，在市域面上控費(fèi)得到有效保障。但是未同步實(shí)現(xiàn)診察費(fèi)和結(jié)算一起付的模式，對于支付困難人群仍有一定影響，于2022 年4 月完成診察費(fèi)結(jié)算后置到離院結(jié)算的流程改造。

選擇2021 年第一季度和2022 年第一季度的醫(yī)保總?cè)藬?shù)、窗口支付人次數(shù)作為研究對象，并計(jì)算窗口支付占比，對采用先診療后結(jié)算前后窗口排隊(duì)的效果進(jìn)行驗(yàn)證。選擇2021 年第二季度和2022 年第二季度醫(yī)保總?cè)藬?shù)、窗口支付人次數(shù)作為研究對象，并計(jì)算窗口支付占比，對采用診療費(fèi)后置到離院的先診療后結(jié)算改造前后窗口排隊(duì)的效果進(jìn)行驗(yàn)證。統(tǒng)計(jì)先診療后結(jié)算和非先診療后結(jié)算模式的患者在2021 年第一、二季度和2022 年第一、二季度結(jié)算次數(shù)，結(jié)算次數(shù)=結(jié)算總數(shù)/掛號總數(shù)，因采用先診療后結(jié)算后減少了中間的結(jié)算環(huán)節(jié)，結(jié)算次數(shù)會降低，因此可以驗(yàn)證先診療后結(jié)算取得的效果。對2022 年1—6 月按照先診療后結(jié)算和未按照先診療后結(jié)算的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，驗(yàn)證先診療后結(jié)算減少的結(jié)算次數(shù)對平均等候時(shí)長是否有效，以從掛號到取藥的一次完整的就診過程作為抽取條件，以掛號和取藥時(shí)間作為開始和結(jié)束時(shí)間點(diǎn)，進(jìn)行總時(shí)長、人次數(shù)、平均時(shí)長的統(tǒng)計(jì)。

選擇SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以±s的形式表示，行t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M[P25，P75]的形式表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 先診療后結(jié)算

2022 年第一季度實(shí)施第一步改造后雖然實(shí)現(xiàn)了一定程度的優(yōu)化，但是還有診療費(fèi)需要在掛號時(shí)結(jié)算，對于不善使用移動支付的患者存在一定困難，從而需要到人工窗口支付或者支付時(shí)間延長。在2022 年第一季度僅實(shí)現(xiàn)第一步改造后的窗口支付與2021 年實(shí)現(xiàn)了二步改造時(shí)的窗口支付占比相比平均增加了接近10%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。因與2021 年已在本地醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了理想的兩步改造存在差異，故說明僅通過一步改造并不能達(dá)到最理想的效果。

表1 2021年和2022年第一季度窗口排隊(duì)支付診察費(fèi)人數(shù)情況（±s）

表1 2021年和2022年第一季度窗口排隊(duì)支付診察費(fèi)人數(shù)情況（±s）

組別總醫(yī)保數(shù)/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第一季度89863.67±7749.5021409.33±1919.8823.51±0.92 2022年第一季度87655.00±16100.1929290.33±6035.2533.37±1.67 t值0.296-3.124-21.631 P值0.7950.0890.002

3.2 診察費(fèi)后置到離院結(jié)算

3.2.1 第二步改造

結(jié)果顯示，2022 年第二季度實(shí)施第二步改造前后總醫(yī)保數(shù)、窗口支付、窗口支付占比均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。通過兩步改造實(shí)現(xiàn)了窗口支付人次數(shù)的回落，已經(jīng)達(dá)到了理想的效果。

表2 2021年和2022年第二季度窗口排隊(duì)支付診察費(fèi)人數(shù)情況（±s）

表2 2021年和2022年第二季度窗口排隊(duì)支付診察費(fèi)人數(shù)情況（±s）

組別總醫(yī)保數(shù)/次窗口支付/次窗口支付占比/%2021年第二季度85075.67±10292.7920491.67±1546.6423.90±1.14 2022年第二季度74619.00±7548.8617865.67±1672.6323.95±0.18 t值1.4851.845-0.083 P值0.2760.2060.941

3.2.2 結(jié)算減少

2021 年和2022 年一季度非先診療后結(jié)算模式的門急診患者（自費(fèi)患者不能享受先診療后結(jié)算模式）平均結(jié)算次數(shù)為2.12 次（因患者結(jié)算和掛號并非一一關(guān)聯(lián)，統(tǒng)計(jì)次數(shù)比實(shí)際要少）；而采用先診療后結(jié)算模式的患者（醫(yī)保患者可以享受先診療后結(jié)算模式）平均的結(jié)算次數(shù)在2021 年和2022 年第二季度平均為1.60 次，平均降低0.52 次。

結(jié)果顯示，結(jié)算次數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），采用先診療后結(jié)算方式能顯著降低結(jié)算次數(shù)，見表3。

表3 2021和2022年度第一、第二季度非先診療后結(jié)算與先診療后結(jié)算的結(jié)算情況{M[P25，P75]，次}

實(shí)施先診療后結(jié)算和未參與診療后結(jié)算的門診就診平均時(shí)長的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用先診療后結(jié)算模式的患者一次就診等候時(shí)長平均縮短6.84 min，明顯節(jié)約了患者的等候時(shí)間，見表4。

表4 2022年度上半年非先診療后結(jié)算與先診療后結(jié)算的結(jié)算情況（±s）

表4 2022年度上半年非先診療后結(jié)算與先診療后結(jié)算的結(jié)算情況（±s）

組別總時(shí)長/min人次/人平均時(shí)長/min非先診療后結(jié)算825914.33±168392.9212535.33±2192.9765.17±6.49先診療后結(jié)算1658092.33±287436.3928112.83±4125.6558.33±4.63 t值14.1917.43-5.59 P值＜0.001＜0.0010.003

4 討論

本文通過結(jié)合常熟市區(qū)域信用體系接口在院內(nèi)實(shí)現(xiàn)了門診醫(yī)保患者就醫(yī)的先診療后結(jié)算模式，無需患者提供銀行信用擔(dān)保、辦理充值卡、預(yù)繳納費(fèi)用，極大地方便了患者就醫(yī)。本文通過流程改造與接口對接，實(shí)現(xiàn)了先診療后結(jié)算的模式，減少了患者排隊(duì)的次數(shù)，縮短了患者在院的等待時(shí)間，但尚存在以下3 個問題。

（1）基于區(qū)域平臺接口的先診療后結(jié)算是掛號和結(jié)算一一對應(yīng)的流程，當(dāng)患者在醫(yī)院未完成最終的結(jié)算會導(dǎo)致其在該醫(yī)院處于鎖定狀態(tài)，同時(shí)在別的醫(yī)院無法掛號就診。患者需要再次來院進(jìn)行解鎖操作，為了避免患者僅為了解鎖而來院，后續(xù)可以通過對國家醫(yī)保線上結(jié)算的改造實(shí)現(xiàn)線上解鎖。

（2）基于衛(wèi)生健康委區(qū)域平臺端的改造不如在醫(yī)保端控制順暢，原有的醫(yī)保患者在死亡或者醫(yī)保轉(zhuǎn)出時(shí)醫(yī)保端即可進(jìn)行費(fèi)用未結(jié)算的提醒。但目前區(qū)域平臺搭建在衛(wèi)生健康委，因業(yè)務(wù)歸屬部門不同缺少了系統(tǒng)聯(lián)動控費(fèi)，容易產(chǎn)生控費(fèi)不嚴(yán)的情況。后續(xù)可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和衛(wèi)健委平臺間的數(shù)據(jù)互通，在醫(yī)保端增加功能，當(dāng)有患者發(fā)生醫(yī)保狀態(tài)變化時(shí)可及時(shí)獲取患者在醫(yī)院的結(jié)算狀態(tài)，從而有效避免醫(yī)院端的漏費(fèi)現(xiàn)象。

（3）基于常熟市區(qū)域平臺的控費(fèi)方式，在一定程度上存在局限性，當(dāng)有超出區(qū)域范圍內(nèi)的患者就醫(yī)后不再返回常熟市區(qū)域就醫(yī)可能存在漏費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立控費(fèi)部門，定期對未結(jié)算患者進(jìn)行繳費(fèi)通知，以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[8]；若能調(diào)用城市乃至國家信用體系，在發(fā)生漏費(fèi)時(shí)，可以納入個人征信進(jìn)行追繳，可以進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)[9]。

醫(yī)院實(shí)施先診療后結(jié)算的方式，既是一種便民措施，亦是對業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化，方便患者的同時(shí)減輕了醫(yī)院財(cái)務(wù)等窗口的流程復(fù)雜度，降低了醫(yī)院人員的工作量，實(shí)現(xiàn)了多方共贏[10-11]。

先診療后結(jié)算只是門診優(yōu)化服務(wù)中的一種手段，通過增加線上支付、診間支付等多種支付形式，也可以通過微信公眾號、支付寶小程序、手機(jī)端APP 以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[12-17]等拓展應(yīng)用對門診服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，從多維度增加患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高患者滿意度[18]。

5 總結(jié)

本文實(shí)現(xiàn)了先診療后結(jié)算的模式，有助于提升醫(yī)院的管理水平，為醫(yī)療費(fèi)用的合理控制提供了可能，同時(shí)改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，為更好地開展醫(yī)療改革奠定了基礎(chǔ)。