超聲聯合血清內皮抑素水平評估經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的價值

陳小敏 黃 勇▲ 陳燕娥 賈曉斌

1.江蘇省海安市中醫院超聲醫學科，江蘇海安 226600；2.江蘇省南通市第一人民醫院超聲科，江蘇南通 226000；3.江蘇省海安市中醫院普外科，江蘇海安 226600

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，是目前發病率增長最快的惡性腫瘤之一。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術是臨床治療甲狀腺癌的常用手術方式，雖然有較大的進展，但是患者術后復發情況的發生率仍舊居高不下[1-3]。因此準確評估甲狀腺癌經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術患者的預后情況，對降低甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發情況的發生率具有重要意義。超聲具有可重復性操作、安全、無創的優勢[4]。臨床研究發現，血清內皮抑素（endostatin，ES）水平與甲狀腺患者預后有關[5]。但是超聲和血清ES 水平對甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發是否有評估效能、兩者聯合是否可提高評估效能尚不明確。因此，本研究選取甲狀腺癌經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術患者探討上述問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年12 月至2021 年12 月在江蘇省海安市中醫院選取116 例甲狀腺癌經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術患者為觀察組，選取同期109 名健康體檢者作為參照組。觀察組男65 例，女51 例；年齡60～79歲，平均（70.52±3.99）歲；體重指數15.25～26.58 kg/m2，平均（22.96±1.12）kg/m2；病程2～16 年，平均（7.41±1.22）年。參照組男60 例，女49 例；年齡59～79 歲，平均（70.12±3.25）歲；體重指數17.36～26.63 kg/m2，平均（23.41±1.54）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江蘇省海安市中醫院倫理委員會審批（HZYLL2019109）。

納入標準：符合甲狀腺癌的診斷標準[6]；年齡＞60歲；超聲測量甲狀腺頸部的血流信號；甲狀腺癌復發的標準（影像學檢查為頸部超聲、頸部CT 或MRI等可以幫助評估淋巴結轉移、局部復發或遠處轉移的情況；臨床癥狀為復發時，患者可能出現頸部腫塊、頸部疼痛、吞咽困難等癥狀）。排除標準：伴有血管畸形病變、嚴重肺部疾病、肺源性心臟病、先天性心臟病；近期發生急性心肌梗死、心肌炎、血管重建手術；無法配合完成本研究。

1.2 研究方法

經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術：經鼻氣管插管全麻。取平臥頭部后仰位，在口腔前庭唇后牙前黏膜處切開一8 mm 平行于門齒的橫切口，分離下頜皮下，達頦下皮下。于切口插入8mmTrocar，自Trocar 注入CO2氣體，壓力為5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入分離棒，使頸部皮下鈍性分離。置入8 mm 腹腔鏡，在口腔前庭兩側黏膜處各切開3 mm 切口，將2 mm Trocar 插入至所分離間隙。擴大頸部手術空間，完成手術，加壓包扎。

觀察組所有患者出院后均規范用藥，定期電話隨訪至出院后12 個月，記錄患者預后情況，若在隨訪期間術后手術部位異常，發生轉移的患者為術后復發組，反之為術后未復發組，并定期隨訪復查。

超聲檢查：兩組采用彩色多普勒超聲診斷儀（廠家：飛利浦；型號：EPIQ7）進行檢測，主要為檢測兩組頸部甲狀腺血流的最大流速（maxmum velocity，Vmax）、阻力指數（resistiveindex，RI），探頭頻率為3.5～5.0MHz。

血清ES 水平檢測：采集患者入院后血液樣本4 ml，加入離心機離心分離10 min 后（離心半徑為13.5cm，離心速率為2 800 r/min），取上清，采用電化學發光法檢測血清ES。

超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的關系分析：總結可能影響甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的因素，根據《現代檢驗醫學技術及質量控制》[7]可知，血清ES 水平≤35 ng/ml 為正常水平。

1.3 觀察指標

比較觀察組出院前與參照組超聲（RI、Vmax）和血清ES 水平；觀察組出院后12 個月術后復發率和術后未復發率；分析超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的關系，觀察比值比（odds ratio，OR）和95%置信區間（95%CI）；分析超聲聯合血清ES 水平對觀察組術后復發的評估作用，其中任一項指標評估術后復發陽性即認為聯合評估術后復發陽性，2 項指標均評估術后復發陰性可認為聯合評估術后復發陰性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗；用logistic 回歸分析探討甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的影響因素，繪制受試者操作特征曲線分析兩者對觀察組術后復發的評估效能，曲線下面積（areaunderthereceiver，AUC）比較采用Delong 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較

觀察組Vmax、RI、血清ES 水平均高于參照組（P＜0.05）。見表1。典型超聲圖，見圖1。

表1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較（）

表1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較（）

注Vmax：最大流速；RI：阻力指數；ES：內皮抑素。

圖1 典型超聲圖

2.2 觀察組出院后12 個月內術后復發率和術后未復發率

觀察組出院后12 個月內再復發44 例，術后復發率為37.93%（44/116），術后未復發率為62.07%（72/116）。

2.3 超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡術后復發的關系

術后復發組Vmax、RI、血清ES 均高于術后未復發組（P＜0.05），Vmax、RI、血清ES 水平均是術后復發的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2～3。

表2 觀察組術后復發的單因素分析

表3 觀察組術后復發的多因素分析

2.4 超聲聯合血清ES 水平對觀察組術后復發的評估分析

超聲（Vmax、RI）聯合血清ES 水平對觀察組術后復發的特異度、AUC 均高于單獨評估。見圖2、表4。

表4 超聲、血清ES 水平對觀察組術后復發的評估分析

圖2 超聲、血清ES 水平對觀察組術后復發的評估分析

3 討論

甲狀腺癌是常見的內分泌癌癥之一，由于甲狀腺癌患者多種基礎疾病共存、癥狀缺乏典型性等原因增加了臨床治療的復雜性，嚴重影響甲狀腺癌手術患者的預后[8-10]。本研究中甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術術后復發率為37.93%高于相關報道的30.25%，可能與本研究中觀察對象年齡較大有關[11]。臨床研究更需要簡單快捷、預后相關性好的觀察指標，來評估甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發情況。

本研究結果顯示，觀察組Vmax、RI、血清ES 水平均高于參照組。復發組Vmax、RI、血清ES 均高于未復發組，均是術后復發的危險因素，提示Vmax、RI、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發有關。Vmax是多普勒超聲中血流速度的峰值＞75 cm/s 可能表示存在異常的血流情況。在甲狀腺癌的復發中，高血流速度可能提示腫瘤的血供增加，進而與復發相關。RI 反映了血管的阻力程度。當RI＞0.71 時，可能表示血流阻力增加。在甲狀腺癌復發中，高阻力指數可能與異常的血流動力學有關，暗示著可能存在腫瘤復發或轉移。血清ES 水平可能暗示著甲狀腺癌細胞的活躍性增加，與復發相關的可能性較大[12]。通過對患者Vmax、RI 等功能指標的監測量化患者病灶異常情況，對評估甲狀腺癌患者的病情具有指導意義[13]。臨床研究表明，血清ES 是甲狀腺癌患者預后的炎癥標志物，血清ES 水平是甲狀腺癌患者術后復發的危險因素[14]。

本研究結果顯示，超聲（Vmax、RI）聯合血清ES 水平對觀察組術后復發的AUC 高于單獨評估，提示超聲聯合血清ES 水平對甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的評估效能高。臨床研究顯示，超聲是甲狀腺癌診斷和預后的重要檢測方式，其中常以RI、Vmax評價甲狀腺癌患者的預后，以評估甲狀腺癌患者術后的發展態勢[15-19]。有研究表明，血清ES 與分化型甲狀腺癌患者術后復發密切相關，血清ES 可導致細胞外基質過度沉積，進而加重甲狀腺癌患者的病情，增加甲狀腺癌患者術后復發風險[20-25]。

甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的Vmax、RI、血清ES 水平高于術后未復發患者，Vmax、RI、血清ES 水平均為甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的危險因素，超聲聯合血清ES 水平對甲狀腺癌患者經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術后復發的評估效能高。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。