ACE-Star 循證護理模型在甲狀腺癌患者術后康復護理中的應用效果

朱蓓蓓 徐偉偉 殷丹丹 劉曉艷

1.安徽省阜陽市腫瘤醫院頭頸腫瘤頜面外科，安徽阜陽 236000；2.安徽省阜陽市腫瘤醫院放療科，安徽阜陽 236000；3.安徽省阜陽市腫瘤醫院護理部，安徽阜陽 236000；4.安徽省阜陽市腫瘤醫院眼耳鼻咽喉科，安徽阜陽 236000

臨床以手術治療甲狀腺癌的效果最佳，30 年生存率＞70%，但25%～57%的患者術后存在肩部疼痛、肩關節活動受限等頸肩部功能障礙[1-2]。良好的護理干預可使患者在圍手術期保持良好狀態，現行圍手術期護理模式一定程度上提高了甲狀腺癌患者的舒適度和手術安全性，但護理配合、知識掌握度、康復效果等可能影響患者術后肩頸部功能恢復的眾多因素問題仍然未被解決，導致患者康復進展受阻，增加頸肩部功能障礙的發生[3]。循證護理是一種全新的、科學的護理觀念，它以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理[4]。目前，ACE-Star 循證護理模型已在胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的臨床護理中得到應用，但尚無有關該模式在甲狀腺癌中應用的研究，因此，本研究采用ACE-Star 循證護理模型對甲狀腺癌患者進行護理干預，并探討該模型對患者頸部運動度和肩功能的影響[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本量估計 以定量變量為主要療效結局指標的臨床試驗研究，應用公式計算樣本量，通過文獻查閱，發現以生存質量為療效結局的類似研究中，采用常規護理模式的患者干預后生存質量平均分μ1=97.80，采用ACE-Star 循證護理模型的患者干預后生存質量評分μ2=124.88，總體標準差σ=48.36，假設本研究Ⅰ類錯誤臨界值Zα/2=1.96，Ⅱ類誤差臨界值Zβ=0.84，將各參數代入公式，計算得出對照組樣本量n1和觀察組n2樣本量為45[7-8]。另外考慮到研究過程中可能出現的樣本流失，增加納入10%，因此，兩組需各納入50 例，共100 例。

1.1.2 一般資料 采用簡單隨機抽樣法選擇2021 年1月至2023 年4 月安徽省阜陽市腫瘤醫院收治100例甲狀腺癌患者作為研究對象，本研究納入患者均進行甲狀腺根治術+功能性頸淋巴結清掃術。納入標準：①符合《甲狀腺癌診療規范（2018年版）》[9]中甲狀腺癌相關診斷標準；②腫塊直徑＞4 cm，已發生遠處轉移，甲狀腺外侵犯，頸部有放射史，滿足以上任意一條即可；③首次接受甲狀腺癌手術。排除標準：①合并肩頸部器質性病變；②合并其他部位原發性惡性腫瘤；③合并風濕性疾病或其他免疫系統疾??；④合并精神心理疾病；⑤合并其他因素引起的肢體功能障礙；⑥術前長期使用鎮痛藥物，或有酒精濫用史。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，且符合世界醫學大會《赫爾辛基宣言》[10]。本研究通過安徽省阜陽市腫瘤醫院倫理委員會批準（FYSZLYY-RWB-倫審第3 號）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規護理，內容包括術前的健康教育和醫院環境介紹，術中的手術室環境調節、情緒安撫、體溫管理及體位管理，以及術后的病情監控、并發癥預防、飲食管理及康復鍛煉。

觀察組實施ACE-Star 循證護理模型。（1）組建小組。成立ACE-Star 循證護理小組，護士長任組長，1名主治醫師和5 名?？谱o士任組員，小組成立后由護士長組織小組全員學習ACE-Star 相關知識，要求小組全員熟悉掌握。（2）問題確立。甲狀腺癌術后康復效果與圍手術期護理質量密切相關，結合既往甲狀腺癌病歷資料，圍手術期患者護理配合度、健康知識掌握度、康復訓練效果、并發癥均為影響患者術后康復效果的影響因素。具體問題如下：①受病灶位置疼痛、術后恢復等因素影響，患者情緒狀態不穩定，配合度降低，應如何改善？②受患者自身文化素養等因素影響，部分患者健康知識掌握度較低，導致其自護能力下降，應如何改善？③受康復訓練計劃、疼痛感引起的訓練恐懼感等因素影響，部分患者康復訓練效果不佳，應如何改善？④受飲食不良、居家自我管理效果差等因素影響，部分可能出現多種并發癥，從而阻礙康復進展，應如何改善？根據PICO 模型確定循證護理問題。P 是甲狀腺癌患者，I 是圍手術期綜合護理，C 是圍手術期常規護理，O 是通過提高患者圍術期護理配合度、健康知識掌握度、康復訓練效果和預防并發癥，加快患者術后頸肩部功能恢復，提高患者生存質量。（3）證據綜合。根據本研究提出問題，擬定檢索關鍵詞，中文檢索詞為“甲狀腺癌”“圍手術期”“依從性”“健康指導”“康復訓練”“并發癥預防”，英文檢索詞為“thyroid cancer”“perioperative period”“compliance”“health guidance”“rehabilitation training”“prevention of complications”，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、Pub-Med 等原始文獻數據庫，檢索時間：2000年1 月至2020 年12 月。本研究共檢索出59 篇證據，經小組篩查后，最終保留8 篇證據。（4）轉譯評鑒。①文獻質量評價與證據級別評定：根據牛津大學循證護理中心提出證據分級及推薦強度標準[11]，檢索證據中，李雋男等[12]、劉志超等[13]、Kim 等[14]、唐媛等[15]、周瑛[16]的5 篇文章，為良好的隨機對照試驗，為A 類證據，推薦等級Ⅰb；徐小群等[17]、趙莉等[18]、王軼鶴等[19]的3 篇文章，隨機設計嚴謹性差，證據有效，為B 類證據，推薦等級為Ⅱb。②形成建議：根據證據級別做出總結，基于證據推薦強度，結合患者需求及醫護臨床經驗，形成最終建議，見表2。（5）整合實踐。綜合以上建議，更新圍手術期綜合護理，據此開展甲狀腺癌患者圍手術期護理干預，護士長全程監督護理執行情況。（6）效果評價。見結果。（7）質量控制。護士長全程監督護理質量，且為避免組間沾染，將兩組患者分別安排到不同病區。

表2 證據總結

1.3 觀察指標

分別于術后次日和術后12 周，采用平面照相法測量患者頸部運動度，測量時用數碼相機對患者進行不同角度的拍照，獲得照片輸入計算機，運用圖像分析軟件對照片進行分析測量，測量患者頸部向患側屈、向患側旋轉、前屈、后伸的運動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術后次日，兩組向患側屈、向患側旋轉、前屈、后伸運動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 周，兩組向患側屈、向患側旋轉、前屈、后伸運動度高于術后次日，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸部運動度比較（°，）

表3 兩組頸部運動度比較（°，）

注t1、P1 為兩組術后次日比較；t2、P2 為兩組術后12 周比較。

3 討論

本研究采用ACE-Star 循證護理模型對甲狀腺癌患者進行護理干預，該模型以運用現有最新最好的科學證據為患者提供護理服務為核心思想，通過尋找現行護理模式中存在的問題，將其特定化、結構化，再根據提出問題檢索文獻，搜集護理研究領域內可解決問題的實證，經實用性、有效性驗證后，結合既往臨床護理經驗，改進現行護理措施或設計新的護理策略，以提高護理質量與實踐效果[20-22]。本研究結果顯示，觀察組頸部運動度顯著高于對照組，提示ACE-Star 循證護理模型能夠加快患者頸部運動度的改善速度，縮短康復周期，與王曉杰等[23]研究觀點類似。相比傳統護理模式，ACE-Star 循證護理模型解決了常規循證護理較為抽象的問題，更加簡潔地詮釋了循證護理的整個過程，便于護士從既往臨床研究中快速找到解決問題的方式與方法，本研究利用ACE-Star 循證護理模型一定程度解決了甲狀腺癌圍手術期護理中存在的問題，例如，結合既往研究成果，構建多元化康復訓練體系，借助流媒體技術手段，豐富了康復訓練教學的途徑與方法，此外，根據患者訓練耐受程度確定訓練強度與頻率，大幅度提高了康復訓練的安全性，提高患者康復訓練主動性的同時，也可在保證安全訓練和精準訓練的基礎上提高康復訓練效果[24]。劉美鳳等[25]研究中利用該模式同樣提高了患者的上肢功能水平，與本研究結果相似。

綜上所述，ACE-Star 循證護理模型可加快患者術后康復進程，促進頸肩部功能恢復，提高生存質量。由于地域限制，本研究納入樣本量較小，研究結果可能存在偏倚，此外，當地患者生活習慣等地域性因素也有可能影響研究結果，因此，今后還需擴大樣本量，開展多中心臨床研究，以進一步明確ACE-Star 循證護理模型在甲狀腺癌患者中的應用價值。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。