加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風性關節炎的臨床觀察※

曾思源,程敏樂,管濤,呂勁,陳崗

（1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330004;2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006）

痛風性關節炎是由于機體內嘌呤代謝出現紊亂,使血尿酸水平升高和/或腎臟排泄尿酸減少而引發的一種疾病,以高尿酸血癥、反復發作性關節炎和軟組織受到侵犯等為特征[1]。急性痛風性關節炎多在夜間發病,受累關節突發紅、腫、熱、痛,伴全身無力、發熱、頭痛等癥狀。急性痛風性關節炎易反復發作,并逐漸轉為慢性痛風性關節炎,部分患者可發展為關節畸形、僵硬,活動受限,嚴重影響患者的生活質量。西醫治療急性痛風性關節炎以藥物內服為主,如秋水仙堿片、非甾體抗炎藥(如雙氯芬酸、布洛芬、塞來昔布等)及糖皮質激素(如潑尼松、倍他米松、地塞米松等),雖近期療效明顯,但敏感體質的人群和有消化系統、血液系統疾病的患者會有較多不良反應。因此,尋找一種安全、有效的治療急性痛風性關節炎的方法尤為重要。中醫外治法治療急性痛風性關節炎具有療效明顯、不良反應少等優點,易被患者所接受[2]。中醫外治法通過將藥物外敷于皮膚,使藥物有效成分經角質層、毛細血管吸收進入體循環,從而發揮治療作用。

陳崗主任為江西省名中醫,從事骨關節疾病臨床、教研工作近30年,認為急性痛風性關節炎患者中,濕熱蘊結型較為常見,治療以清熱化濕、活血益氣、消腫止痛為法。加味金黃止痛膏是陳崗主任在明·陳實功《外科正宗》如意金黃散基礎上加減而成,主要成分為大黃、黃柏、姜黃、白芷、制南星、陳皮、蒼術,厚樸、甘草、天花粉、川芎、萆薢、土茯苓、清風藤、徐長卿、黃丹,具有清熱化濕、活血益氣、消腫止痛之功。本研究觀察加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風性關節炎的臨床效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江西中醫藥大學附屬醫院骨科2021年1月至2022年9月收治的40例急性痛風性關節炎患者,采用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組20例,均為男性。對照組平均年齡(46.45±11.21)歲,平均病程4.00(3.00,5.00)年。觀察組平均年齡(41.10±11.28)歲,平均病程4.00(2.25,6.00)年。兩組患者年齡、病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[3]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照美國風濕病學會(ACR)1977年版制定的急性痛風性關節炎的相關診斷標準。①通過關節穿刺發現尿酸鹽結晶。②紫尿酸銨試驗證明存在尿酸鈉結晶的痛風石。③關節紅腫熱痛急性發作1 次,24 h 內達發作高峰;紅腫熱痛局限于單個關節,皮色暗紅,常為第1跖趾關節;單側跗骨關節紅腫熱痛急性發作;存在痛風石;有高尿酸血癥;關節內非對稱性腫脹;發作可自發停止;X 線檢查顯示不伴骨質侵蝕的骨皮質下穿鑿樣通亮缺損改變。滿足①或②,或③中的6項即可診斷。

(2)中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中濕熱蘊結證的辨證標準[4]。主癥:關節紅腫熱痛,拒按,局部觸之灼熱,得涼則舒。次癥:口渴,心煩易怒,發熱,小便赤黃。舌脈:舌紅,苔黃膩,脈滑數。具備主癥和次癥中的3項,結合舌脈即可確診。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～60歲;近1周內未口服其他藥物,對治療藥物無過敏反應;患者自愿簽署知情同意書,依從性好,能配合治療。

1.4 排除標準 有較嚴重或接觸性藥物過敏史者;紅腫熱痛處皮膚損傷合并細菌或真菌感染者;有較嚴重的糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、肺源性心臟病、造血功能異常、肝衰竭、腎衰竭等內科疾病及免疫功能不良者;備孕及處于孕期、哺乳期女性;合并其他關節炎癥者;2周內參加過或正在參加其他臨床觀察者;患有精神疾病者。

1.5 剔除和脫落標準 沒有按醫囑治療,不能準確判斷療效者;數據丟失影響療效及安全性判斷者;不能繼續治療或主動要求退出者;治療過程中發生意外而不宜繼續治療者。

2 治療方法

2.1 常規治療 兩組患者均給予常規健康宣教,內容如下。囑患者多臥床休息,減輕受累關節負重及活動,避免寒冷刺激;清淡飲食,禁止攝入高嘌呤、高熱量、高蛋白的食物,禁止飲酒;多喝水,多排尿,每日排尿保持在2 000 m L以上[5]。

2.2 藥物治療

(1)對照組 采用秋水仙堿片(云南植物藥業有限公司,國藥準字H53020166,0.5 mg/片)0.5 mg口服,每日3次,7 d為1個療程,共治療1個療程。

(2)觀察組 采用加味金黃止痛膏外敷。藥物組成及制備方法:大黃250 g,黃柏250 g,姜黃250 g,白芷250 g,制南星100 g,陳皮100 g,蒼術100 g,厚樸100 g,甘草片100 g,天花粉500 g,川芎300 g,萆薢200 g,土茯苓200 g,清風藤150 g,徐長卿150 g,黃丹1 000 g。中藥均由江西中醫藥大學附屬醫院門診中藥房提供。將以上中藥混勻研磨后過篩網,得到混合藥粉,然后將藥粉與凡士林按1∶2比例充分混勻。操作方法:先用75%酒精棉球消毒病損部位,然后將加味金黃止痛膏外敷于患處,使其覆蓋病損部位,每日1次,7次為1個療程,共治療1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。0分代表無痛感,10分代表難以忍受的劇烈疼痛,分值越高表明疼痛越劇烈。②關節腫脹評分。比較兩組患者治療前后的關節腫脹評分,0分:患病關節未見腫脹或腫脹消除;1 分:患病關節腫脹,皮色暗紅;2分:患病關節顯著腫脹,皮色發紅;3 分:患病關節高度腫脹,皮色暗紅。分值越高表明腫脹越明顯。③實驗室觀察指標。治療前后檢測兩組患者的血清C反應蛋白(CRP)、血尿酸(UA)水平,分別采用免疫比濁法和尿酸氧化酶法檢測。④不良反應。記錄兩組患者治療期間的不良反應,包括惡心、反酸、上腹部飽脹感等消化道不良反應,以及紅疹、瘙癢、燒灼感等皮膚刺激癥狀。

3.2 療效評定標準 臨床治愈:疼痛消失,關節功能徹底恢復;顯效:疼痛明顯減輕,但偶有不適,關節功能基本恢復;好轉:疼痛減輕,關節活動功能改善,但仍有活動受限;無效:治療前后癥狀及體征無明顯變化。臨床治愈、顯效、好轉計為總有效。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布采用均數±標準差(±s)表示,不符合正態分布則采用四分位數法表示,組內比較,符合正態分布采用t檢驗,不符合正態分布采用Wilcoxon檢驗;組間比較,符合正態分布且方差齊,采用獨立樣本t檢驗,不符合正態分布或方差不齊,采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS、關節腫脹評分比較 治療前,兩組患者VAS、關節腫脹評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS、關節腫脹評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性痛風性關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分、關節腫脹評分比較[分,M(P25,P75)]

(2)血UA、CRP水平比較 治療前,兩組患者血UA、CRP 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血UA、CRP 水平均較治療前下降,且觀察組血UA 水平低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性痛風性關節炎患者治療前后血尿酸、C反應蛋白水平比較

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性痛風性關節炎患者臨床療效比較

(4)不良反應發生率比較 對照組出現惡心2例、上腹部飽脹感2 例,不良反應發生率為20.00%(4/20)。觀察組出現局部皮膚略感瘙癢2例,不良反應發生率為10.00%(2/20)。兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

急性痛風性關節炎以患處疼痛、腫脹、發病急為特征,容易造成受累軟組織破壞、關節損傷等癥狀,導致行動不便,嚴重影響患者的生活質量[6]。秋水仙堿是治療痛風性關節炎的常用藥物,傳統用法為每次0.5 mg,每1～2 h口服1次,直到紅腫熱痛緩解,或出現嚴重的消化道反應,或達到預定的最大劑量(每日5～7 mg),但很多患者在紅腫熱痛減輕過半時出現消化道不良反應,特別是嚴重腹瀉,影響后續用藥和治療效果[7]。研究顯示,小劑量秋水仙堿與大劑量秋水仙堿臨床療效相當,且不良反應發生率較低,因此,近年來秋水仙堿治療痛風性關節炎傾向于小劑量治療方案[8]。患有嚴重的胃及十二指腸潰瘍,心、肝、腎功能不全或血液系統疾病者禁止服用秋水仙堿[7]。

中醫認為,該病病機主要為痰濕、濁毒內阻血脈、四肢,脈絡不通,流注關節,筋骨失養,故歸于“痹病”“歷節病”等范疇,治療以清熱祛濕、宣痹為法[9]。加味金黃止痛膏方中大黃清熱瀉火解毒,活血祛瘀消腫,能攻下通便,導熱外出;天花粉清熱瀉火,消散癰腫,為治療熱毒瘡癰之要藥,二藥合用,解毒瀉火,活血消腫,為君藥。白芷辛香溫散,走肌膚,能消腫排膿而療瘡腫;姜黃活血行氣,消腫止痛;黃柏瀉火解毒燥濕;川芎活血行氣,祛風止痛,為血中氣藥,可治療氣滯血瘀引起的諸癥;土茯苓解毒除濕,通利關節,用于治療濕熱瘡毒;徐長卿祛風止痛,化濕止癢,用于治療風濕痹痛;上藥能助君藥化瘀止痛,解毒消腫,為臣藥。蒼術祛風散寒,燥濕健脾;厚樸行氣燥濕;陳皮行氣止痛;制南星燥濕化痰,散結消腫;萆薢祛風濕,利濕濁,善治風濕痹痛;清風藤祛風利濕,活血解毒,常用于治療風濕痹痛、瘡瘍腫毒、皮膚瘙癢等;上藥合用,能溫燥行氣活血,助君臣藥散結消腫止痛,為佐藥。甘草調和藥性,為使藥。諸藥合用,共奏清熱化濕、活血行氣之功,用于治療濕、熱、毒瘀滯肌膚所致的瘡瘍腫痛。研究顯示,如意金黃散能有效降低瘡瘍大鼠局部皮膚組織中腫瘤壞死因子α、白細胞介素-1及白細胞介素-8水平,調控大鼠體內腫瘤壞死因子α、γ干擾素等炎性介質的表達和釋放,以控制炎癥發展[10]。

本研究結果顯示,治療后,兩組患者VAS、關節腫脹評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);兩組患者血UA、CRP水平均較治療前下降,且觀察組血UA 水平低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05),表明加味金黃止痛膏外敷可提高治療總有效率,安全性較高。

綜上所述,加味金黃止痛膏外敷治療急性痛風性關節炎療效顯著,能明顯減輕急性發作時的關節疼痛、腫脹癥狀,降低血UA、CRP 水平,臨床療效較好。本研究主要探討濕熱蘊結型急性痛風性關節炎,對于其他證型缺少研究,且研究樣本量偏少,觀察周期較短,下一步需加大樣本量,延長觀察周期,開展動物實驗和細胞實驗對其作用機制進行深入探討。