中西醫治療腦卒中后頑固性呃逆的研究進展

賀昕航,王寶迎

（1.山西省太原市第八人民醫院,山西 太原 030012;2.山西省人民醫院,山西 太原 030012）

腦卒中是突發的腦血管病變引起的局限性或全腦功能性障礙,持續時間超過24 h可能引起死亡,復發率、致殘率、病死率較高。呃逆作為腦卒中的并發癥之一,俗稱“打嗝”,亦稱“噦”,是出于喉間,以呃呃連聲、聲短而頻、不能自制為主癥,常伴有胸脘膈間不舒、嘈雜灼熱、腹脹噯氣等兼癥的一類病證。西醫學中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆范疇,多由病灶直接或間接影響呼吸中樞引起,是迷走神經反射或直接刺激膈神經、膈肌,使膈肌與肋間肌不自主同步痙攣性收縮,膈肌下降,瞬時發生快速吸氣運動,同時聲帶閉合而產生的一種伴有不適感的特殊吸氣聲。通常認為呃逆發作持續時間大于48 h即為頑固性呃逆,頑固性呃逆影響患者的睡眠質量、日常生活自理能力,嚴重者可導致反流性食管炎、呼吸困難、堿中毒、脫水、精神焦慮,甚至抑郁、死亡等[1]。

1 呃逆的發病機制

頑固性呃逆的病理機制尚不明確。呃逆主要受中樞性的呃逆反射弧抑制功能喪失、外周性的呃逆反射弧向心路徑受刺激及藥物、精神因素、術后等影響[2]。此外,腦卒中并發癥低鉀血癥、低鈉血癥等代謝性疾病,精神性因素如過度緊張及腦卒中后的否認期、焦慮期也可引發呃逆。中醫認為,腑以通為用,以降為順,胃為六腑之一,飲食不節、情志不暢、燥熱內結、素體陽虛可影響胃氣和降,胃失和降則上逆動膈,誘發呃逆。

1.1 呃逆的西醫病理機制 一般認為,呃逆是具有完整反射弧的無意識脊髓反射。傳入神經包括迷走神經、膈神經、交感神經纖維(由T6～12發出),反射中樞包括腦干、膈神經核、延髓網狀結構、下丘腦,傳出神經包括膈神經、肋間神經,效應器包括膈肌、肋間肌、前斜角肌[3]。反射弧的任何一個環節受到刺激皆可導致呃逆[4]。呃逆的過程有多種神經遞質的參與調節,中樞神經遞質包括γ-氨基丁酸(GABA)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺,外周神經遞質為腎上腺素、去甲腎上腺素、組胺[5]。腦卒中引起頑固性呃逆的原因分為直接原因和間接原因,直接原因可能與原發性或繼發性腦干-延髓損害相關[6]。在腦梗死患者中,小腦后下動脈閉塞引起的延髓背外側梗死較為常見[7]。腦卒中間接導致的呃逆原因包括消化道因素如潰瘍、胃出血、胃痙攣、腸梗阻等,代謝與感染因素如糖尿病、腎功能不全、低鉀血癥、低鈣血癥、肺炎、心包炎、反流性食管炎、腹膜炎等,神經精神性因素如過度情緒緊張和焦慮,藥物因素如服用磺胺類藥物、地塞米松、巴比妥酸鹽等[8]。

1.2 呃逆的中醫病因病機 中醫認為,呃逆的基本病機為胃失和降,胃氣上逆。本病病位在膈,病變臟腑屬胃。胃居于中焦,位于膈下,脾胃為氣機升降的樞紐,且胃為六腑之一,以通為用,以降為順,若氣機升降失常,則胃氣不降反升,上逆動膈,引發呃逆[9]。呃逆總由六淫外邪、飲食、痰阻、情志、正虛等因素導致[10]。本病病性為本虛標實,其中食滯、氣阻、痰熱為標實,脾胃陽虛、胃陰虧虛為本虛。聞斐斐等[11]認為呃逆的發生還可能與上焦之心肺、下焦之肝腎、邪毒、瘀血等因素相關。王梓瀚[12]指出,經絡運行也與呃逆的發生有關,經絡輸布氣血津液于全身臟腑組織、感應上下內外的刺激,是人體臟腑得以濡養、氣機升降有序的重要部分,腦卒中后呃逆責之于腦、胃,督脈入顱絡腦,能調節陽經氣血,腦卒中后腦功能損傷累及督脈,則氣血逆亂,影響足陽明胃經,使氣血失調,胃氣失降,氣逆上沖,則動膈致呃。董建萍等[13]研究認為,腦卒中后氣血逆亂,陰陽不和,肝風內動,痰蒙神竅,使臟腑功能失調;或氣、血、痰痹阻脈絡,髓減腦消,神脈失養;情志不和,肝氣郁滯,肝氣逆而乘脾胃,導致呃逆。《古今醫統大全》載:“凡有忍氣郁結積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證。”指出呃逆與情志有關。國醫大師顏正華認為,呃逆為肝郁氣滯、胃氣上逆所致,因此在治療過程中以疏導“氣機”為要領,側重于疏肝理氣,和胃降逆[14]。久病體虛,正氣虧耗,腎失固攝,皆可導致呃逆,正如《素問·寶命全形論》所言“病深者,其聲噦”,病久及腎,腎氣失于固攝,引動沖氣上乘,夾胃氣動膈則呃逆。由此得知,呃逆的發生可從三焦而論,從寒熱虛實辨證而治,也可從經絡學說論治。呃逆作為一種癥狀,可以單獨因某一癥狀而誘發,也可作為一種疾病的多種伴隨癥狀之一出現。當作為單一癥狀出現時,多由風寒外邪等導致,癥狀較輕,病程較短,恢復較快,但作為腦卒中后遺癥之一時,病情嚴重,病因復雜,病程較長,且纏綿難愈。

2 頑固性呃逆的治療

2.1 西醫治療 頑固性呃逆的治療要堅持早干預、早治療、全方位、多角度的原則。西醫治療分為物理療法、手術治療、藥物療法等。其中物理刺激、呼吸促進技術、膈神經電刺激是癥狀較輕時的首選方法,可操作性強,不良反應發生率較低。藥物療法要關注各類藥物存在的不同程度的不良反應,結合患者耐受性選擇消化系統類藥、抗精神病藥、肌松類藥、麻醉類藥等,并隨時關注患者的生命體征變化。STEGER M 等[15]分析341例呃逆患者的治療情況,并概括呃逆的診治流程,當物理療法對持續性或頑固性呃逆無效時,應繼續詢問患者病史,再次查體,回顧近期用藥,在實驗室檢查、頭顱CT、胃鏡、特殊專科檢查(如頭顱MRI、支氣管鏡、毒物學檢查)等輔助診斷無其他陽性發現的基礎上,排除可恢復、可逆病因,采用試驗性抑酸劑、質子泵抑制劑,若無效,則進行經驗治療。西藥治療頑固性呃逆的一線藥物有巴氯芬、加巴噴丁、普瑞巴林,二線藥物有甲氧氯普胺、多潘立酮,三線藥物有氯丙嗪或類似鎮靜劑。若經驗治療不明顯或無效,則采用針灸、催眠治療,必要時應用神經阻滯治療。

(1)物理刺激法 物理刺激法可操作性強,是臨床常用的方法之一。通過機械壓力、溫度、酸度刺激患者咽部神經叢,以阻斷迷走神經的反射。一般用帶冰的棉棒刺激舌根、舌邊、舌尖、懸雍垂及軟硬腭交界處,也可以適當口服冰水、酸檸檬水、醋,然后牽引舌肌,以放松肌肉,提高舌咽部協調性。

(2)呼吸促進技術 呼吸促進技術作為現代康復手法,逐步應用于臨床。操作時,患者取仰臥位,康復治療師站立于床頭,雙手放置于患者肋下部前外側,借助身體前傾、重心前移,將患者肋骨向下、向正中方向擠壓,被動將其調整到正常位置,囑患者安靜呼吸,誘發膈肌的正常運功,然后康復治療師一手控制患者膈肌,一手刺激腹部使其收縮,以提高腹肌的控制能力,從而改善呼吸功能,緩解膈肌痙攣[16]。囑患者放松肌肉,切忌在按壓時憋氣。

(3)膈神經電刺激 膈神經電刺激作為物理療法,復制性強,可通過刺激膈神經,改善呼吸功能。治療時先確定膈肌痙攣位置,以痙攣明顯側為主,以左側居多。操作時刺激電極定位于胸鎖乳突肌后緣中點,記錄電極位于腋前線第8、9肋間,地線置于劍突,采用方波脈沖電流,時間為0.1～0.2 ms,肥胖短頸患者為0.5 ms,進行超強電刺激,每日治療2次,每次30 min,呃逆停止48 h以上停止治療[17]。該法可通過電刺激,使膈神經規律地加強收縮,并反饋性抑制膈神經的異常沖動和膈神經的痙攣性收縮,具有定位準確、起效快、療程相對較短、不良反應發生率低等優勢[18]。

(4)膈神經可逆性夾閉術 若采用藥物治療后仍出現打嗝,并危及生命時,可考慮手術治療。手術治療本病有一定風險,需要全程監測生命體征,做好應急搶救準備。可逆夾持術可永久降低肺活量,作用類似于胸交感神經夾持術[19]。可逆夾持術可以逆轉神經功能和恢復膈肌功能,在沒有藥物治療的情況下,可降低間斷性打嗝頻率,且隨著腦卒中患者腦部功能的恢復,使打嗝逐漸消失[20]。

(5)藥物治療 治療藥物主要有肌松藥、抗精神病藥、麻醉類藥等。肌松藥如巴氯芬可抑制運動神經元及膈肌的痙攣,進而抑制呃逆中樞,中止呃逆[21]。腦卒中患者臨床除控制血壓、血脂、血糖,預防心肌缺血和靜脈血栓等治療外,可應用抗癲癇藥止呃逆,主要藥物為丙戊酸鈉緩釋片。該藥通過增強中樞的抑制作用,降低呃逆反射性傳導,控制呃逆的癥狀。氯丙嗪屬于多巴胺受體阻滯劑,可阻斷延髓多巴胺受體,從而發揮止吐、抗呃逆的作用。也可根據患者實際年齡,依據簡便效廉的原則選擇無創和便捷的鼻腔給藥方式,盡可能提高藥物的生物利用度[22]。NARO A 等[23]提出丁苯那嗪治療呃逆療效較好,適用于對抗精神類藥物不耐受、對經典抗精神病藥物無反應的腦卒中后頑固性呃逆患者。消化功能的改進藥物甲氧氯普胺可直接作用于延髓催吐化學感受區的多巴胺受體,提高化學感受器觸發區閾值,從而抑制延腦催吐化學感受器,發揮鎮吐的作用,但是患者單獨應用該藥的效果不佳[24]。

2.2 中醫治療 中醫治療包括中藥內服、針刺、穴位貼敷、情志療法等。中藥內服可調節全身氣血陰陽及臟腑功能,針刺通過刺激局部穴位以疏通經絡,穴位貼敷作用持久且刺激較為溫和,更易被患者接受,情志療法“以情勝情”,可使全身氣機升降有序,呃逆自止。

(1)中藥治療 中藥內服治療本病以理氣降逆、化痰和胃為原則,臨床以丁香散、竹葉石膏湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯、吳茱萸湯等為基本方進行加減。胡文科等[25]采用針刺聯合旋覆代赭湯加減治療頑固性呃逆,旋覆代赭湯基本方組成為旋覆花10 g,赭石30 g(先煎),黨參片、甘草片各20 g,大棗8枚,半夏、生姜各10 g。胃寒者,加丁香、柿蒂以溫中降逆;胃火上逆者,加竹葉、生石膏以清降泄熱止呃;胃陰不足者,加石斛、麥冬以養陰;胃陽虛者,加吳茱萸以溫胃降逆;氣機郁滯者,加木香、沉香以解郁降氣。羅英俊[26]應用吳茱萸湯加減聯合低頻脈沖電儀治療腦卒中后頑固性呃逆,吳茱萸湯基本方為吳茱萸20 g,生姜15 g,肉桂6 g,大棗12枚,黨參片、良姜、蓽芨、丁香、柿蒂、山萸肉各10 g,本方溫中與降逆并用,使脾氣得升,胃氣得降,氣機得暢,共達溫中補虛、降逆止嘔之功。

(2)針刺療法 針灸是腦卒中后頑固性呃逆的輔助治療,取穴以理氣降逆、寬胸利膈為主[27-28]。選取穴位主要有水溝、內關、天突、膻中、胃俞、脾俞、膈俞、中脘、關元、氣海、合谷、足三里、太沖,臨證時隨癥配穴,使氣機順暢,胃氣和降[29]。水溝可開竅醒神、和胃降逆,主要通過改善缺血區的灌注狀態,降低迷走神經興奮性以降逆止呃[30]。內關屬于手厥陰心包經絡穴,心包經起于胸中,出屬心包絡,向下通過橫膈,從胸至腹依次聯絡上中下三焦,“經脈所過,主治所及”,《攔江賦》又言“胸中之病內關提”,故該穴可用于呃逆的治療。中脘為胃之募穴、八會穴之腑會,針刺中脘可增強胃腸蠕動,降逆胃氣,緩解肌肉痙攣。足三里是胃之下合穴,“合治內府”,與“腑會”中脘相配,可達通調腑氣、降逆止呃之效。本病病位在膈,針刺膈俞可和胃降逆,寬胸利膈,降氣止呃。“氣會”膻中臨膈,可理氣降逆。張大尉等[31]應用微通法聯合溫通法治療腦卒中后頑固性呃逆,內關(雙)、中脘、攢竹(雙)、膻中采用賀氏三通法之微通法,足三里(雙)、三陰交、太沖(雙)應用賀氏三通法之溫通法,微通法刺激局部穴位結合手法的微調,溫通法具有針和灸的雙重作用,使氣血和調,升降得暢。

(3)耳穴刺激療法 耳穴刺激療法安全性較高,靈活性大,限制性因素較少,可廣泛應用于臨床。《靈樞·口問》言:“耳者,宗脈之所聚也。”經絡可直接或間接地向耳穴匯合,耳穴可用于診治臟器病變。治療時按壓選取耳穴部位,至耳郭酸麻、發脹、發熱為宜。研究表明,以耳穴為主治療呃逆,效果明顯[32]。按壓耳穴神門可鎮靜安神、消腫止痛,按壓肝區可疏肝解郁、健脾和胃,按壓胃反射點可和胃降逆,按壓耳心能解痙止痛,按壓皮質下和緣中能安神止痛、和降胃氣。研究表明,選用體穴如天突、足三里、內關,耳穴如神門、肝、胃、耳中(膈)、皮質下、緣中,體穴可調胃益氣、鎮驚安神,配合作為身體全息系統的耳穴,可上下同治,達到通調全身氣血、濡養周身經脈、緩解局部痙攣的目的[33-34]。劉禮梅等[35]分析認為該療法比胃復安(甲氧氯普胺)肌注法更為有效,且操作簡單,無明顯不良反應。

(4)穴位注射加針刺 針刺療法可激發體內經氣,促進氣血運行,經絡通暢則氣血得以通達全身,濡養各臟腑。六腑以通為用,氣血不通即引發疾病。膈俞為足太陽膀胱經腧穴,針刺太陽經腧穴可通達六腑之氣,促進六腑功能的正常發揮。研究認為,在針刺時配合山莨菪堿加維生素B12于雙膈俞穴位注射,能緩解腦卒中后頑固性呃逆,可在緩解平滑肌痙攣的同時,營養血管,改善微循環[36]。

(5)中醫情志療法 中醫情志療法是基于五行學說,利用五志相生相克規律進行情緒調節的一種治療方法。五行學說根據“同氣相求”(即同一行的事物與現象之間存在相互感應的關系,說明多種病因與人體發病的關系)的原理,將人體的情志與五臟聯系起來,以五行的特性及生克制化規律認識和分析機體的生理功能、病理變化,達到以情勝情的目的。肝、心、脾、肺、腎之五臟分別對應怒、喜、思、悲、恐之五志,五臟相生相克對應五志之生克制化。怒、喜、思、悲、恐皆屬于情志過度的病理因素,對疾病的發生、發展、好轉、惡化產生重要影響。五志相互生克制約可以降低極端情緒對機體的影響。情志郁結則氣機失調,氣機失調則氣血運行不暢、臟腑失養,百病由生。以情勝情,指用一種情緒克勝另一種情緒,脾主思,脾氣以升清為健,憂思日久則氣血凝結。肝主疏泄,在志為怒,肝木克脾土,在五志即為怒克思,怒的情緒戰勝思的情緒,則氣機升降得暢。《靈樞·雜病》載:“噦,以草刺鼻,嚏,嚏而已;無息而疾迎引之,立已;大驚之,亦可已。”此即為呃逆的情志療法。情緒刺激影響呃逆的產生。憂思不已則氣結而不行,腑氣以通為順,胃氣失于和降則上逆動膈,誘發呃逆。利用肝怒所克為脾思的原則,對其進行干擾刺激產生憤怒,以疏泄脾胃郁結之氣,使肝木克脾土,收寬胸理氣之效。脾氣升清,胃氣得降,中焦各司其職,樞降得暢。治療過程中須關注患者情緒表達,在情緒誘導前完善相關檢查,循序漸進地使患者對病情從不了解到了解,從不適應到適應,提高其對自身疾病發展的適應能力,降低憂思、焦慮情緒對機體的消極反饋,避免因過激反應而誘發二次腦卒中。

3 小結

中醫、西醫治療腦卒中后頑固性呃逆均可有效改善患者癥狀。研究指出,中醫外治法干預腦卒中后頑固性呃逆能提高總有效率、治愈率,在改善呃逆癥狀、睡眠、飲食等方面效果確切,但缺乏有效證據充分說明其安全性[37]。筆者收集數據有限,相關臨床研究缺乏全方面分析,尚不能明確其發病機制。通過總結中西醫治療腦卒中后頑固性呃逆的研究進展,以期開闊頑固性呃逆的診療思路。