胸壁腫瘤手術(shù)編碼分析

陳偉達(dá)，彭珊

摘要：手術(shù)編碼構(gòu)成包括部位、術(shù)式、入路和疾病性質(zhì)。胸壁腫瘤切除術(shù)和胸壁重建術(shù)是胸外科常見的手術(shù)方式，根據(jù)手術(shù)部位及疾病性質(zhì)不同，胸壁腫瘤切除術(shù)分為胸壁骨組織切除術(shù)（77.61、77.81、77.91）、胸壁軟組織或伴肋骨切除術(shù)（34.4），胸壁皮膚和皮下組織切除術(shù)（86.3、86.4）；根據(jù)手術(shù)部位及手術(shù)術(shù)式不同，胸壁重建術(shù)分為胸膜重建術(shù)（34.93）、胸壁骨骼重建術(shù)（78.01、78.41、84.94）、胸壁軟組織重建術(shù)（34.79、86.6、86.7）。臨床醫(yī)師要準(zhǔn)確填寫病案首頁手術(shù)名稱并詳細(xì)記錄手術(shù)過程，編碼員對臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱進(jìn)行編碼時，應(yīng)認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，根據(jù)解剖部位、疾病性質(zhì)、手術(shù)過程準(zhǔn)確編碼，查找的編碼應(yīng)核對類目表，仔細(xì)閱讀包括與不包括內(nèi)容，從而降低編碼錯誤率，提高病案首頁編碼質(zhì)量。本文擬通過手術(shù)案例，探討以上手術(shù)對應(yīng)的ICD-9-CM-3編碼。

關(guān)鍵詞：住院病案首頁；胸壁腫瘤切除術(shù)；胸壁重建術(shù)；手術(shù)名稱；ICD-9-CM-3

中圖分類號：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.014

文章編號：1006-1959（2024）08-0074-04

Coding Analysis of Chest Wall Tumor Surgery

CHEN Wei-da，PENG Shan

（Medical Record Room，Heyuan People's Hospital，Heyuan 517000，Guangdong，China）

Abstract：Surgical coding includes location， operation， approach and nature of the disease. Chest wall tumor resection and chest wall reconstruction are common surgical methods in thoracic surgery. According to the different surgical sites and the nature of the disease， chest wall tumor resection is divided into chest wall bone resection （77.61，77.81，77.91）， chest wall soft tissue or rib resection （34.4）， chest wall skin and subcutaneous tissue resection （86.3，86.4）. According to different surgical sites and surgical procedures， chest wall reconstruction is divided into pleural reconstruction （34.93）， chest wall bone reconstruction （78.01，78.41，84.94）， chest wall soft tissue reconstruction （34.79，86.6，86.7）. Clinicians should accurately fill in the name of the operation on the front page of the medical record and record the operation process in detail. When the coder encodes the operation name written by the clinician， the operation record should be carefully read. According to the anatomical site， the nature of the disease and the operation process， the code should be accurately coded. The search code should check the category table and carefully read the inclusion and exclusion content， so as to reduce the coding error rate and improve the coding quality of the front page of the medical record. This article intends to explore the ICD-9-CM-3 coding corresponding to the above surgery through surgical cases.

Key words：Home page of inpatient medical records;Chest wall tumor resection;Chest wall reconstruction;Name of surgery;ICD-9-CM-3

2018年5月，以廣東省第二人民醫(yī)院成立國內(nèi)第一家胸壁外科為標(biāo)志，胸壁外科的理念逐漸得到國內(nèi)同行的認(rèn)可，而胸壁外科疾病的實際發(fā)病率高于胸腔內(nèi)的疾病[1]。胸壁腫瘤是胸壁外科常見的病種，是良惡性腫瘤的統(tǒng)稱，根據(jù)其起源部位可分為骨腫瘤和軟組織腫瘤，以惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤較為多見[2，3]。胸壁腫瘤以外科手術(shù)治療為主，首先切除胸壁腫瘤組織，切除后根據(jù)缺損范圍進(jìn)行胸壁重建術(shù)，包括胸壁骨性重建和胸壁軟組織重建[4]，用以維持胸壁的完整性、穩(wěn)定性和密閉性。臨床醫(yī)師由于不清楚手術(shù)分類的特點，填寫手術(shù)名稱時無法準(zhǔn)確表達(dá)手術(shù)內(nèi)容，習(xí)慣書寫胸壁腫瘤、腫塊或腫物切除術(shù)，胸壁缺損修補術(shù)或胸壁重建術(shù)，對于經(jīng)驗尚淺或臨床知識薄弱的編碼員，僅根據(jù)臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，容易導(dǎo)致錯編，為了精準(zhǔn)分類，編碼員需要參考病理診斷明確疾病性質(zhì)，仔細(xì)研讀手術(shù)記錄來進(jìn)行手術(shù)編碼。本文通過參考國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3（2011 修訂版）[5]編碼原則，結(jié)合國家臨床版3.0手術(shù)操作編碼，分析胸壁腫瘤切除術(shù)和胸壁重建術(shù)的編碼要點，通過案例進(jìn)行編碼分析。

1編碼分析

1.1胸壁腫瘤切除術(shù)ICD-9-CM-3分類? 胸壁的解剖結(jié)構(gòu)分為淺層和深層，淺層結(jié)構(gòu)包括皮膚、淺筋膜；深層結(jié)構(gòu)包括深筋膜、胸廓外肌層、胸廓、肋間隙及胸內(nèi)筋膜[6]。胸壁腫瘤發(fā)生部位由淺到深有胸壁皮膚腫瘤、軟組織腫瘤和骨組織腫瘤。

胸壁骨組織腫瘤切除術(shù)：骨組織包括骨、軟骨和骨纖維等，常見于肋骨或胸骨。依據(jù)腫瘤部位和大小、病理組織學(xué)分級和與鄰近組織的關(guān)系，手術(shù)治療包括：局部切除術(shù)、擴(kuò)大根治性切除術(shù)、全切除術(shù)[7]。根據(jù)胸壁骨腫瘤性質(zhì)和手術(shù)切除范圍，手術(shù)分類為骨病損切除術(shù)、骨部分切除術(shù)和骨全部切除術(shù)，編碼及查找步驟分別為：77.61肩胛骨鎖骨和胸廓[肋骨和胸骨]病損或組織的局部切除術(shù)，ICD-9-CM-3查：切除術(shù)-病損（局部的）--骨--胸（肋骨）（胸骨）77.61；77.81肩胛骨，鎖骨和胸廓[肋骨和胸骨]部分骨切除術(shù)，ICD-9-CM-3查：骨切除術(shù)（部分）77.8；77.91肩胛骨，鎖骨和胸廓[肋骨和胸骨]全部切除術(shù)，ICD-9-CM-3查：骨切除術(shù)（部分）-全部的，除外面部77.9，其中77.8和77.9共用細(xì)目1肩胛骨，鎖骨和胸廓[肋骨和胸骨]。

胸壁軟組織腫瘤切除術(shù)：軟組織包括脂肪組織、纖維組織和肌肉組織等。對于多數(shù)包膜完整的良性腫瘤僅切除腫瘤組織即可，對于惡性腫瘤，為了防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，切除范圍除了腫瘤組織還包括鄰近部分正常組織[8]。根據(jù)腫瘤性質(zhì)和切除范圍，手術(shù)分類為胸壁病損切除術(shù)和胸壁部分切除術(shù)，編碼均分類于34.4胸壁病損的切除術(shù)和破壞術(shù)，ICD-9-CM-3查：切除術(shù)-病損--胸壁34.4。通過核對類目表發(fā)現(xiàn)，34.4包括胸壁病損切除術(shù)伴肋骨切除術(shù)，因此當(dāng)手術(shù)同時切除胸壁軟組織和肋骨時，單獨編碼34.4即可。

胸壁皮膚腫瘤切除術(shù)：包括皮膚和皮下組織。此類在臨床上應(yīng)屬于軟組織腫瘤[9]，但在ICD-9-CM-3分類中與軟組織分類有明顯差異，通過核查類目表34.4：不包括皮膚病損切除術(shù)86.2-86.3，因此胸壁皮膚腫瘤切除術(shù)歸類于皮膚或皮下組織的病損切除術(shù)86.3皮膚和皮下組織的病損或組織其他局部切除術(shù)或破壞術(shù)，ICD-9-CM-3查：切除術(shù)-病損（局部的）--皮膚86.3--皮下組織86.3；當(dāng)皮膚腫瘤侵襲鄰近結(jié)構(gòu)，對于胸壁皮膚腫瘤的廣泛切除，分類于86.4皮膚病損根治性切除[10]，ICD-9-CM-3查：切除術(shù)-皮膚（局部的）--根治（廣泛）（累計皮下或鄰近結(jié)構(gòu)）（伴皮瓣閉合）86.4。

另外，當(dāng)腫瘤侵襲相鄰器官時進(jìn)行受損器官切除，視具體情況附加手術(shù)編碼，本文主要討論胸壁相關(guān)手術(shù)編碼，不便贅述。根據(jù)腫瘤性質(zhì)和切除范圍，常見的手術(shù)編碼匯總見表1。

1.2胸壁重建術(shù)ICD-9-CM-3分類? 胸壁重建術(shù)是對胸壁缺損進(jìn)行修復(fù)的一種手術(shù)方式，根據(jù)缺損部位可分為軟組織缺損、骨性缺損、混合缺損和復(fù)合缺損，手術(shù)治療方式可以為軟組織重建、骨性重建和全層胸壁重建[11]。胸壁重建應(yīng)從胸膜腔、骨性結(jié)構(gòu)和被覆的軟組織3個方面考慮治療手段：在胸膜腔與骨性結(jié)構(gòu)保留的情況下，應(yīng)考慮皮膚移植并發(fā)癥發(fā)生率更低的局部皮瓣或肌皮瓣移植；而全層胸壁重建則需要考慮單純骨性重建還是與軟組織重建相結(jié)合的方式進(jìn)行治療[12]。手術(shù)分類視胸壁重建的部位與填充材料不同給予不同手術(shù)編碼。

胸膜重建：一方面修補胸壁缺損，維持胸膜腔負(fù)壓穩(wěn)定，另一方面可以促進(jìn)軟組織粘附，加快修復(fù)。常用的補片包括生物補片如牛心包補片，腸系膜補片等，合成補片如聚丙烯補片、PTEE等[13]，ICD-9-CM-3查：修補術(shù)-胸膜34.93。

骨組織重建：目的是為了確保胸廓的穩(wěn)定性和保護(hù)胸腔臟器，保證呼吸功能正常進(jìn)行。常用的修補材料有自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植、鈦合金材料、3-D打印材料、骨水泥聯(lián)合人工合成補片等[3，14]。對于小面積或非重要部位的中或大面積骨性缺損常用補片進(jìn)行修補重建，重要部位如心前區(qū)或胸骨等的大面積缺損，采用網(wǎng)格狀鈦合金鋼板修補[15]。通過植入鋼板固定裝置，編碼84.94胸骨插入剛性板固定裝置，ICD-9-CM-3查：植入-裝置--胸骨固定裝置伴有剛性板84.94；通過自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植進(jìn)行重建，編碼78.01肩胛骨，鎖骨和胸廓［肋骨和胸骨］移植術(shù)，ICD-9-CM-3查：移植物，移植術(shù)-骨（自體的）（骨庫）（異種的）--胸（肋骨）（胸骨）78.01；通過鈦合金材料、3-D打印材料等非剛性人工材料，編碼78.41肩胛骨，鎖骨和胸廓[肋骨和胸骨]的其他修補術(shù)和整形術(shù)，ICD-9-CM-3查：骨成形術(shù)-胸（肋骨）（胸骨）78.41。

軟組織重建：重建方式有直接縫合術(shù)和移植術(shù)，若腫瘤體積較小，預(yù)計術(shù)后小面積缺損可直接對位縫合，若腫瘤體積較大，預(yù)計術(shù)后出現(xiàn)中等或大面積缺損，無法直接閉合創(chuàng)面，則采用移植修補，包括皮膚移植、皮瓣移植和肌皮瓣移植，其中肌皮瓣主要有胸大肌瓣、腹直肌瓣、背闊肌瓣[14]。皮膚移植編碼86.6游離皮膚移植，皮瓣移植、肌皮瓣移植編碼86.7帶蒂皮瓣或皮瓣移植[16，17]，ICD-9-CM-3查：移植物，移植術(shù)-皮膚（板層）（中厚皮片）86.69--蒂（皮瓣）（管）---附著至部位（前移的）（雙）（旋轉(zhuǎn)的）（滑動的）86.74。

根據(jù)重建部位和重建方式，常見的手術(shù)編碼見表2。

2案例分析

案例1：患者2天前自行觸摸發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腫物。腫塊位于胸大肌胸小肌之間，術(shù)中予完整切除，并切除周圍部分胸大肌及胸小肌，快速冰凍病理檢查：（右胸壁腫物）軟組織肉瘤，考慮多形性橫紋肌肉瘤。

編碼分析：根據(jù)病理結(jié)果，國臨版2.0疾病編碼為C49.300x003 M89000/3胸部結(jié)締組織橫紋肌肉瘤；根據(jù)手術(shù)切除的范圍，不僅對腫物進(jìn)行切除還對腫物周邊正常組織進(jìn)行擴(kuò)大切除，所以不能采用國臨版3.0手術(shù)操作編碼34.4x01胸壁病損切除，而應(yīng)為34.4x02胸壁部分切除術(shù)。

案例2：患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸壁腫塊，現(xiàn)要求住院行胸壁腫物切除術(shù)。以胸骨前方胸壁腫物為中心切開皮膚、皮下組織，見一黑色皮膚腫物，將皮膚腫物整體切除，術(shù)后病理結(jié)果示：（胸壁腫物）考慮惡性黑色素瘤。

編碼分析：根據(jù)病理結(jié)果，腫物為惡性腫瘤，國臨版2.0疾病編碼為C43.502 M87200/3胸壁惡性黑色素瘤。根據(jù)手術(shù)名稱易編到胸壁病損切除術(shù)34.4，但通過閱讀手術(shù)記錄可以明確腫物生長部位及手術(shù)切除范圍僅限于皮膚及皮下組織，故手術(shù)編碼應(yīng)考慮使用86.3皮膚及皮下組織病損切除，國臨版3.0手術(shù)操作編碼為86.3x14皮膚色素痣切除術(shù)。

案例3：患者胸片顯示右側(cè)第5肋骨骨質(zhì)破壞，行手術(shù)治療。于前胸壁作一切口，切開皮膚皮下組織和肌層，顯露病損肋骨，切開肋間肌及胸膜，探查病變未累及肺組織，咬骨鉗咬除病變肋骨，進(jìn)一步行胸壁缺損修補，絲線固定滌綸補片至缺損部位。冰凍病理結(jié)果顯示：軟骨瘤。

編碼分析：根據(jù)病理結(jié)果，國臨版2.0疾病編碼為D16.702 M92200/0肋骨軟骨瘤。通過手術(shù)記錄可知，病變腫物無累及相鄰組織，并采用滌綸補片修補本次手術(shù)缺損組織，故手術(shù)編碼為國臨版3.0手術(shù)操作編碼為77.6103肋骨病損切除術(shù)+34.7900x003胸壁缺損修補術(shù)（人工材料）。

案例4：患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁腫物半年余，未予處理，現(xiàn)因腫物壓痛且較前增大，行手術(shù)治療。于右側(cè)第6肋間腫物表面作一切口，逐層分離腫瘤組織，探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤破壞第6肋骨，用肋骨剪剪斷腫瘤兩側(cè)肋骨，腫物長致胸腔，與胸膜有界限并和胸壁明顯粘連，電刀游離胸壁內(nèi)側(cè)腫物，予滌綸補片修補缺失胸壁。冰凍病理結(jié)果顯示：軟組織來源低度惡性腫瘤。

編碼分析：根據(jù)病理結(jié)果，國臨版2.0疾病編碼為C49.300x003 M80000/3胸部結(jié)締組織惡性腫瘤。閱讀上述手術(shù)過程得出手術(shù)切除范圍包括胸壁與腫瘤粘連的組織和肋骨，此時易編碼34.4x01胸壁病損切除術(shù)+77.6103肋骨病損切除術(shù)，但通過核對類目表發(fā)現(xiàn)，34.4包括胸壁病損切除術(shù)伴肋骨切除術(shù)，因此編碼34.4x02胸壁部分切除術(shù)即可，術(shù)后胸壁缺損予補片進(jìn)行修補，編碼34.7900x003胸壁缺損修補術(shù)（人工材料），最終國臨版3.0手術(shù)操作編碼為34.4x02胸壁部分切除術(shù)+34.7900x003胸壁缺損修補術(shù)（人工材料）。

3討論

3.1思路分析? 對胸壁腫瘤切除術(shù)進(jìn)行編碼時，首先根據(jù)病理診斷結(jié)果明確疾病性質(zhì)，再通過閱讀手術(shù)記錄確定手術(shù)部位和手術(shù)范圍，最后通過手術(shù)索引精準(zhǔn)分類。對胸壁重建術(shù)進(jìn)行編碼時，首先要明確重建部位，再通過閱讀手術(shù)記錄確定手術(shù)術(shù)式，最后通過手術(shù)索引精準(zhǔn)分類。

3.2展望? 我國醫(yī)院的管理模式已從粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，通過病案首頁數(shù)據(jù)的采集分析，對各醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)能力進(jìn)行評價，同時也為醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核、按病種分值付費（DIP）及疾病診斷相關(guān)分組（DRG）等相關(guān)領(lǐng)域提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[18-20]。為了保證病案首頁各項數(shù)據(jù)的真實、規(guī)范、準(zhǔn)確、完整且符合邏輯，對編碼員的業(yè)務(wù)技能要求越來越高。

首先要掌握ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類規(guī)則。胸壁病損切除術(shù)和胸壁修補術(shù)是胸外科常見的手術(shù)方式，編碼員如果僅憑臨床醫(yī)師填寫的手術(shù)名稱進(jìn)行編碼，忽略了疾病性質(zhì)和具體手術(shù)部位，容易造成編碼錯誤。編碼員查找編碼的過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的查找步驟：確定主導(dǎo)詞→查找索引→核對編碼，手術(shù)操作編碼在核對時要仔細(xì)閱讀包括與不包括，其內(nèi)容是編碼員正確編碼的一個指引。結(jié)合本文，胸壁軟組織伴肋骨切除術(shù)與胸壁軟組織切除術(shù)均編碼于34.4，如編碼員查找編碼后沒有對該編碼進(jìn)行核對，易導(dǎo)致多編。

其次要掌握醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識。手術(shù)操作編碼的分類軸心包括解剖部位、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)入路和疾病性質(zhì)。結(jié)合本文，如果編碼員沒有通過病理診斷和手術(shù)記錄明確疾病性質(zhì)和手術(shù)部位，在臨床醫(yī)師給出胸壁病損切除術(shù)這個手術(shù)名稱時，可能會導(dǎo)致編碼全部分類于34.4，如果編碼員沒有通過手術(shù)記錄明確手術(shù)部位，在臨床醫(yī)師給出胸壁重建術(shù)這個手術(shù)名稱時，可能會導(dǎo)致編碼全部分類于34.7，導(dǎo)致編碼錯誤。所以編碼員在具備編碼知識的同時，還需要主動學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識，才能做到正確編碼。

最后要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通。一份高質(zhì)量的病案首頁，是編碼員和臨床醫(yī)生共同努力的成果，當(dāng)編碼員遇到無法明確編碼的手術(shù)名稱時，需積極主動與術(shù)者和主管醫(yī)生溝通交流，同時也要積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，保證不錯編、多編和漏編，同時不斷積累和更新知識儲備。

病案首頁信息是進(jìn)行DRG評價和DIP醫(yī)保付費的憑據(jù)，其中以病案首頁的主要診斷和主要手術(shù)操作為重要的數(shù)據(jù)來源，其將決定DGR正確入組或是判定為歧義病案、醫(yī)保正常支付費用或是醫(yī)院自身承擔(dān)超額費用，這要求編碼員要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙Υ恳环莶“福ＷC每一份病案首頁數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還原實際的醫(yī)療過程，從而為醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用提供一份準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)報告。

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收稿日期：2023-05-04；修回日期：2023-05-22

編輯/成森