錯配修復蛋白表達缺失與結直腸癌病理特征及預后的關系

李東松，陳娉珊，蔡泰楠，蔡澤華，丁玉芝，童昊

摘要：目的? 探討錯配修復蛋白的表達狀態與結直腸癌病理特征和預后的關系。方法? 納入于2016年9月-2022年9月在潮州市人民醫院診治的190例臨床及病理資料完整的結直腸癌患者進行分析。通過免疫組化方法檢測病理標本中MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的表達狀態，其中有一個表達缺失則為dMMR組，全部均有表達則分為pMMR組。分析兩組患者病理特征及預后情況。結果? 錯配修復蛋白總缺失率為21.58%。兩組患者的腫瘤大小、部位、淋巴結轉移、腫瘤病理分期與錯配修復蛋白表達狀態具有相關性（P＜0.05），而腫瘤組織學類型、腫瘤分化程度、神經和/或脈管侵犯與錯配修復蛋白表達狀態不具相關性（P＞0.05）。Kaplan-Meier分析顯示，dMMR組患者無病生存時間和總生存時間均優于pMMR組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論? 錯配修復蛋白表達狀態與結直腸癌的腫瘤大小、部位、淋巴結轉移、腫瘤病理分期有密切關系，同時錯配修復蛋白缺失患者的無病生存時間和總生存時間也較長，提示預后較好。

關鍵詞：錯配修復蛋白；結直腸癌；病理特征；預后

中圖分類號：R656.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.019

文章編號：1006-1959（2024）08-0099-05

Relationship Between the Loss of Mismatch Repair Protein Expression and the Pathological Feature

and Prognosis of Colorectal Cancer

LI Dong-song1，CHEN Ping-shan2，CAI Tai-nan2，CAI Ze-hua3，DING Yu-zhi1，TONG Hao1

（Department of Hepatobiliary Surgery1，Department of Pathology2，Department of Gastrointestinal Surgery3，

People's Hospital of Chaozhou City，Chaozhou 521011，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the relationship between the expression of mismatch repair protein and the pathological characteristics and prognosis of colorectal cancer.Methods? A total of 190 patients with colorectal cancer with complete clinical and pathological data who were treated in Peoples Hospital of Chaozhou City from September 2016 to September 2022 were included in the analysis. The expression of MLH1， MSH2， MSH6 and PMS2 in pathological specimens was detected by immunohistochemistry. One of the expression deletions was dMMR group， and all of them were divided into pMMR group. The pathological characteristics and prognosis of the two groups were analyzed.Results? The total deletion rate of mismatch repair protein was 21.58%. The tumor size， location， lymph node metastasis， tumor pathological stage of the two groups were correlated with the expression of mismatch repair protein （P<0.05）， while there was no correlation between the expression of mismatch repair protein and the histological type of tumor， the degree of tumor differentiation， nerve and/or vascular invasion （P>0.05）. Kaplan-Meier analysis showed that the disease-free survival time and overall survival time of patients in the dMMR group were better than those in the pMMR group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The expression of mismatch repair protein is closely related to the tumor size， location， lymph node metastasis and pathological stage of colorectal cancer. At the same time， the disease-free survival time and total survival time of patients with mismatch repair protein deletion are also longer， suggesting a better prognosis.

Key words：Mismatch repair protein;Colorectal cancer;Pathological feature;Prognosis

結直腸癌（colorectal cancer）是最常見的惡性腫瘤之一，其發病率有逐年增加的趨勢，在全球范圍內其發病率、病死率占全部惡性腫瘤的第3位、第2位，而在我國其比例分別為第3位和第5位[1，2]。結直腸癌的發生和進展是一個受多種因素影響、有多條途徑的復雜過程，通常認為其發生途徑有3條，即染色體不穩定（chmmosomal instability， CIN）途徑、微衛星不穩定（micmsatellite instability， MSI）途徑和CPG島甲基化[3，4]。其中CIN是最主要的發病機制，另有10%～20%的結直腸癌由MSI引起[5，6]。MSI主要由錯配修復蛋白（mismacth repai protein， MMRP）缺陷造成，是腫瘤組織中某一微衛星由于復制差錯引發的簡單重復序列的插入或缺失而造成的微衛星長度的改變，導致結構性等位基因的大小變化，出現新的微衛星等位基因現象。MMRP相關蛋白主要有MLH1、MSH2、MSH6和PMS2，當中任意一個蛋白表達完全缺失則為錯配修復功能缺失（dMMR），所有蛋白表達均為陽性則為錯配修復功能正常（pMMR）。有研究顯示[7，8]，dMMR與結直腸癌的病理特征有密切相關性，但與腫瘤的預后仍存在爭議。本研究收集了190例結直腸癌患者的臨床及病理資料，對其中MMRP表達情況及與腫瘤病理特征的關系進行分析，現將結果進行報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取于2016年9月-2022年9月在潮州市人民醫院住院，并行手術治療的結直腸癌患者的臨床及病理資料進行分析。本研究獲得醫院倫理委員審批通過，并取得所有患者的知情同意。納入標準：①病理及臨床資料完整；②腫瘤為初發、原發、單發；③行結直腸癌根治術；④術前有腸鏡病理證實為惡性腫瘤，術后再次行病理及免疫組化檢查，術后病理經兩名主治及以上醫師閱片；⑤術前未經化療、放療及靶向治療等輔助治療。排除標準：①病理及臨床資料不完整；②腫瘤為復發、多發，或合并其它組織器官惡性腫瘤；③術前曾行過化療、放療及靶向治療；④術前腫瘤有遠處轉移。最終納入病例共190例，其中男性患者102例，女性患者88例，平均年齡（57.59±4.71）歲，合并高血壓和/或糖尿病24例。

1.2方法

1.2.1 MMRP檢測方法? ①取經過福爾馬林固定、石蠟包埋的切片進行抗原修復。石蠟切片脫蠟、水化，自來水沖洗并浸泡于水中待用，取適量已稀釋成工作液的抗原修復液（EDTA法）置入壓力鍋中，并大功率加熱至沸騰，后將功率調至中度，將切片置于耐熱的染色架上，放入沸騰的修復液中，蓋上鍋蓋后繼續加熱至壓力閥噴氣1.5～2 min，將壓力鍋移開，置于室溫中自然冷卻10 min，待冷卻后取出切片，以自來水沖洗，后再PBS沖洗2次，每次3 min。②將處理好的切片進行DAB顯色。按0.85 ml蒸餾水分別加入DAB緩沖液、DAB底物、DAB色原各50 μl的比例混均配制，滴加適量配制好的顯色液于切片上，室溫下靜置2～10 min后在顯微鏡下觀察結果并控制染色時間。實驗室所用的抗原修復液、DAB緩沖液、DAB底物、DAB色原等試劑均由福州邁新生物技術開發有限公司生產，在操作過程中嚴格按照試驗盒說明進行操作。

1.2.2 MMRP的判讀? 以細胞核心出現棕色顆粒為MMRP陽性細胞，0分為無色，1分為淺黃色，2分為棕黃色，3分為棕褐色。0分無陽性，1分為陽性細胞≤10%，2分為陽性細胞11%～50%，3分為陽性細胞＞50%。本研究中0分和1分歸為dMMR，≥2分歸為pMMR。

1.3隨訪? 采用門診復診及微信隨訪相結合的方式，術后前2年每3個月返院門診復診1次，2年后每半年門診復診1次，期間不定期進行微信隨訪。門診復診內容包括體格檢查、腫瘤標志物（CEA、CA19-9）檢查、胸腹部CT掃描，每年1次腸鏡檢查。微信隨訪內容主要為問診及接受患者咨詢。截止隨訪時間為2022年12月31日。隨訪期間如出現患者死亡則為該病例的隨訪終點時間。中位隨訪時間為43個月。

1.4統計學方法? 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗。計數資料使用？字2檢驗及其較正公式。無病生存期（disease free survival， DFS）和總生存期（overall survival， OS）的生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1 MMRP表達情況? 190例結直腸癌患者中，pMMR 149例，dMMR 41例，MMRP表達缺失率為21.58%。在dMMR患者中，單純MLH1表達陰性6例（14.63%），單純MSH2表達陰性4例（9.76%），單純MSH6表達陰性5例（12.20%），單純PMS2表達陰性4例（9.76%），MLH1伴MSH2表達陰性3例（7.32%），MLH1伴MSH6表達陰性2例（4.88%），MLH1伴PMS2表達陰性2例（4.88%），MSH2伴MSH6表達陰性3例（7.32%），MSH2伴PMS2表達陰性1例（2.44%），MSH6伴PMS2表達陰性3例（7.32%），MLH1伴MSH2及MSH6表達陰性2例（4.88%），MLH1伴MSH2及PMS2表達陰性2例（4.88%），MLH1伴MSH6及PMS2表達陰性1例（2.44%），MSH2伴MSH6及PMS2表達陰性2例（4.88%），4種表達均陰性1例（2.44%），見圖1。

2.2 MMRP表達情況與腫瘤病理特征關系? 不同MMRP表達狀態下，腫瘤大小、部位、淋巴結轉移、腫瘤病理分期不同，差異有統計學意義（P＜0.05）；dMMR組患者腫瘤最大徑更大，多位于右半結腸，但淋巴結轉移較少，且病理分期較早。而腫瘤組織學類型、腫瘤分化程度、神經和/或脈管侵犯與MMRP表達狀態無關，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3不同MMRP表達狀態與患者預后情況? 190例結直腸癌患者中，有26例失訪，6例因不同原因不能配合隨訪，另有12例因非腫瘤相關性疾病而死亡。故將以上部分病例剔除，不納入與MMRP表達狀態與預后關系的研究。截至隨訪結束，146例患者中，有15例因腫瘤局部復發和/或遠處轉移而死亡，存活病例中，40例出現腫瘤復發和/或遠處轉移，該部分患者均有按規范進行輔助化療，另有91例患者目前未見腫瘤復發和/或遠處轉移。通過Kaplan-Meier分析顯示，dMMR組平均DFS時間為（42.81±1.56）個月，平均OS為（45.14±1.62）個月；pMMR組平均DFS時間為（38.28±0.72）個月，平均OS為（40.75±0.83）個月，患者無病生存時間和總生存時間方面，dMMR患者均優于pMMR患者，差異有統計學意義（？字2=12.814、8.601，P＜0.05），見圖2、圖3。

3討論

微衛星是廣泛存在于原核及真核生物基因組中具有高度多態性的短串連重復核苷酸序列，其狀態與結直腸癌的發生、進展、預后有較為密切相關性，有高度不穩定（microsatellite instability-high， MSI-H）、低度不穩定（microsatellite instability-low， MSI-L）和微衛星穩定（microsatellite stability， MSS）3種狀態[9]。MMRP缺失可以引起MSI，從而導致腫瘤發生。在基因復制過程中，MMRP能夠將其中出錯的DNA堿基進行校正，修復其錯配、插入、缺失等行為，使其保持基因復制的準確性，與結直腸癌的發生和進展關系密切[10]。正常情況下，人體出現基因突變導致細胞變異時，MMRP可以及時介導其調亡過程，避免腫瘤的發生。當MMRP自身出現基因突變之后，失去了對出錯的堿基進行校正的功能，進而影響到細胞的正常調亡，增加發生惡性腫瘤的風險。

dMMR發生率目前尚缺乏大規模多中心的研究，本研究中dMMR發生率為21.58%，國內外不同學者研究結果顯示，MMRP表達缺失率范圍在7.8%～34%[11-14]。不同研究間dMMR發生率有較大差異，可能與以下因素有關：①不同人種之間的基因不盡相同，尤其是在基因復制過程中，MMRP的表達存在著差異；②不同生活環境和習慣可以導致MMRP的表達狀態不同；③結直腸癌腫瘤組織具有異質性。姜武等[15]認為MMRP的檢測及判斷有相關標準，但在判讀過程中，不同醫師主觀上的差異，可能使結果存在偏倚。此外，在檢測過程中，試劑使用量的誤差也可能導致結果出現偏倚。

本研究顯示，dMMR結直腸癌患者腫瘤位于右半結腸多于左半結腸，原因考慮跟右半結腸癌與左半結腸癌的分子特征、生物學行為及發病機制存在不同有關。有學者認為[16，17]，右半結腸癌跟MMR缺失、MSI陽性關系更為密切，但發生機制尚未明確。本研究發現dMMR患者中腫瘤最大直徑≥5 cm更多見，而腫瘤病理分期中，Ⅰ+Ⅱ期明顯多于Ⅲ+Ⅳ期，這提示dMMR患者擁有更早的腫瘤病理分期。在清掃標本中，陽性淋巴結檢出率明顯少于陰性組，說明腫瘤發生淋巴結轉移也較pMMR患者少，與李云鳳等[18]的研究結果與一致，認為其原因可能與腫瘤的生物學行為有關，尚須進一步深入研究。通過分析發現，dMMR患者DFS和OS均長于pMMR患者，這與鄭紫恒等[19]的研究結果基本相同。其原因與dMMR患者腫瘤病理分期、淋巴結狀態有關，更早的腫瘤分期及更少的淋巴結轉移使用患者具有更好的預后。在術后輔助治療方面，馮強等[20]通過研究認為，術后使用卡培他濱聯合鉑類藥物進行輔助化療，可以使dMMR結直腸癌患者有更好的獲益，但本研究未對術后輔助化療效果進行研究，仍需大量研究來進一步證實。

綜上所述，dMMR在結直腸癌中并不少見，而且其與腫瘤的臨床及病理特征較為密切，病理分期較早，淋巴結轉移較少，預后較好，可以用來預測腫瘤的治療效果。dMMR與結直腸癌術后輔助化療療效的關系及藥物的選擇將是未來的一個研究方向。

參考文獻：

[1]胡曉儒，徐燦，亢野，等.658例結直腸癌錯配修復蛋白的表達及其與臨床病理特征的關系[J].中華病理學雜志，2018，47（11）：827-833.

[2]中國結直腸癌診療規范（2020年版）專家組.國家衛生健康委員會中國結直腸癌診療規范（2020年版）[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（6）：521-540.

[3]Nguyen LH，Goel A，Chung DC.Pathways of colorectal carcinogenesis[J].Gastroenterology，2020，158（2）：291-302.

[4]Harada S，Morlote D.Molecular pathology of colorectal cancer[J].Advances In Anatomic Pathology，2020，27（1）：20-26.

[5]Guo TA，Wu YC，Tan C，et al.Clinicopathologic features and prognostic value of KRAS，NR-AS and BRAF mutations and DNA mismatch repair status：Asingle-center retrospective study of 1834 Chinese patients withStage Ⅰ-Ⅳ colorectal cancer[J].Int J Cancer，2019，145（6）：1625-1634.

[6]黃慶，鄒旻紅，蔣葉，等.錯配修復功能缺陷的結直腸癌術后患者預后影響因素的分析[J].新醫學，2021，52（7）：482-487.

[7]沈國菊，王代文，彭川，等.錯配修復蛋白表達缺失在結直腸癌中的意義[J].中華普通學文獻（電子版），2022，16（2）：116-121.

[8]龐圓圓，張曉媛，王磊，等.錯配修復蛋白與CDX-2、p53在結直腸腺癌中的表達及對臨床病理特征的影響[J].世界華人消化雜志，2022，30（7）：318-326.

[9]鐘國方，張航，袁霞.微衛星狀態與結直腸癌臨床病理特征、外周血T細胞及基因突變的關系[J].廣東醫科大學學報，2021，39（5）：557-561.

[10]孫偉杰，徐瑩，楊靜.散發性結直腸癌DNA錯配修復系統蛋白表達及其臨床意義[J].上海交通大學學報（醫學版），2019，39（7）：759-763.

[11]梁磊，普鑫，李文亮.散發性左、右半結腸錯配修復蛋白的表達及其與臨床病理特征的相關性分析[J].昆明醫科大學學報，2021，42（7）：31-42.

[12]張劍威，鄧艷紅.微衛星穩定或錯配修復正常結直腸癌的新輔助免疫治療[J].中華胃腸外科雜志，2022，25（3）：193-198.

[13]Cao Y，Peng T，Li H，et al.Development and validation ofMMR prediction model based on simplified clinicopathological features and serum tumour markers[J].EBioMedicine，2020，61：103060.

[14]謝仲鵬，李海榮，吳余，等.海南地區結直腸癌中錯配修復蛋白及多藥耐藥蛋白的表達及意義[J].臨床與實驗病理學雜志，2020，36（10）：1205-1208.

[15]姜武，吳逸虹，吳曉丹，等.結直腸癌錯配修復蛋白免疫組化結果誤判與對策[J].中國全科醫學，2019，22（24）：2967-2970.

[16]Kim JK，Kang GH. Molecular and prognostic heterogeneity of microsatellite-unstable col-orectal cancer[J].World J Gastroenterol，2014，20（15）：4230-4243.

[17]謝樂斯，趙盼，周虹，等.錯配修復蛋白表達及RAS基因突變與結直腸癌臨床病理特征的關系[J]臨床與實驗病理學雜志，2021，37（1）：44-48.

[18]李云鳳，田琳.結直腸癌中錯配修復蛋白的表達及其與臨床病理特征的相關性分析[J].哈爾濱醫科大學學報，2022，56（3）：285-288.

[19]鄭紫恒，周英發，任景麗，等.hMLH1、hMSH2、hMSH6在中青年散發性結直腸癌中的表達及對預后的影響[J].鄭州大學學報（醫學版），2018，53（2）：165-170.

[20]馮強，孫琦，孫霞，等.微衛星不穩定灶及錯配修復蛋白表達與結直腸癌化療療效相關性的研究[J].東南大學學報（醫學版），2020，39（6）：793-799.

收稿日期：2023-05-08；修回日期：2023-05-18

編輯/肖婷婷