股深動脈成形術在重度下肢缺血中的作用研究

柳寶通，閆波

摘要：重度下肢缺血是外周動脈疾病發展的嚴重階段，臨床癥狀嚴重，具有高致殘率、高死亡率的特點，影響患者生命健康。當重度下肢缺血患者的股淺動脈長段閉塞且無法開通時，此時可選擇股深動脈成形術進行治療。本文就重度下肢缺血的臨床癥狀、分級標準、治療方法、最新研究進展及股深動脈成形術的解剖基礎、手術方式作一綜述。

關鍵詞：重度下肢缺血；股深動脈成形術；股淺動脈

中圖分類號：R543.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.08.036

文章編號：1006-1959（2024）08-0167-06

Study on the Effect of Deep Femoral Artery Angioplasty in Severe Lower Limb Ischemia

LIU Bao-tong，YAN Bo

（Department of Vascular Surgery，the Second Affiliated Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750001，Ningxia，China）

Abstract：Critical limb ischemia is a serious stage in the development of peripheral arterial disease. The clinical symptoms are serious， and it has the characteristics of high disability rate and high mortality， which affects the life and health of patients. When the long segment of superficial femoral artery in patients with severe lower limb ischemia is occluded and cannot be opened， deep femoral artery angioplasty can be selected for treatment. This article reviews the clinical symptoms， grading standards， treatment methods， latest research progress of critical limb ischemia， and the anatomical basis and surgical methods of deep femoral artery angioplasty.

Key words：Critical limb ischemia;Deep femoral artery angioplasty;Superficial femoral artery

重度下肢缺血（critical limb ischemia， CLI）是血管外科常見病，常由下肢動脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎及糖尿病引起。該病最常見病因為動脈粥樣硬化，其引起血管壁各層之間脂質與纖維物質的積聚，致使下肢動脈管腔局灶性或彌漫性狹窄，嚴重時導致管腔閉塞，出現缺血性癥狀。當髂股動脈或股淺動脈（superficial femoral artery， SFA）廣泛閉塞時，股深動脈（deep femoral artery， DFA）由于其獨特的解剖條件和生理功能，可以在重建下肢血運中起到重要作用。本文就CLI的臨床癥狀、分級標準、治療方法、最新研究進展及股深動脈成形術治療該病的解剖基礎、手術方式綜述如下。

1 CLI概述

1.1定義? 關于CLI，1982年Jamieson C[1]首次將其定義為患者踝動脈壓（ankle pressure， AP）＜40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）合并靜息痛或者AP＜60 mmHg合并組織缺血壞死。這個定義首次將患者臨床癥狀和患肢血流灌注評估結合起來，它的出現對臨床診斷CLI提供了客觀依據，但該定義并未包括糖尿病足患者。隨著臨床對于CLI的認識不斷加深，其定義也在不斷完善。現有的定義也都圍繞臨床癥狀群[靜息痛、潰瘍和（或）壞疽]和血流灌注評估展開，但關于此定義仍未形成共識。CLI不同診斷標準的臨界值見表1。盧瑟福（Rutherford）分類[2]、泛大西洋國際社會共識（TASC）[3]和歐洲共識（European Consensus）[4]的聲明基于組織壞死與否對CLI提出了類似的定義，并添加了趾動脈壓（toe pressure， TP）和經皮氧含量測量（TcPO2）。2014年美國血管外科協會[5]對CLI的定義如下，踝肱指數（ankle-brachial index， ABI）≤0.39、AP＜50 mmHg；如糖尿病患者ABI出現假陽性時，TP＜30 mmHg，伴有或不伴有壞疽、持續2周以上的難愈性潰瘍。

1.2流行病學、高危因素及臨床表現? CLI是外周動脈疾病（peripheral arterial disease， PAD）發展的嚴重階段，通常指威脅下肢的慢性缺血（chronic limb-threatening ischemia， CLTI）。據報道[6，7]，PAD影響著全球約2.3億人的健康，其中年齡大于70歲的人群約占15%。PAD的患病率隨著人口壽命的增長而增加，65歲及以上男女人群中患病率為10%～15%，80歲及以上的人群中患病率超過20%[8]。此外，吸煙與從未吸煙的人相比，患PAD的風險增加2.0～3.4倍，糖尿病患者患PAD的風險增加1.9～4.0倍[8，9]。動脈粥樣硬化是最常見的病因，這會導致內皮細胞的脂質積累、斑塊形成和炎癥級聯的低級別激活，最終引起血栓形成和（或）管腔狹窄，導致肢體的低水平血流灌注。糖尿病、血脂異常和吸煙是常見的高危因素[10]。有癥狀性PAD首先表現為間歇性跛行，這其中大約有25%的患者會最終發展為CLI，此時表現為缺血性靜息痛，進而發展為難以愈合的潰瘍，合并或不合并壞疽。CLI具有高病死率、高致殘率特點。Marston WA等[11]在一項對574例CLI患者進行2年的隨訪研究顯示，23%的CLI患者需要大截肢（包括膝上截肢和膝下截肢）。

1.3分類? 關于CLI的分類方法頗多，各有利弊。目前臨床上常用的分類方法有Fontaine分類、Rutherford分類，其分類主要依據是臨床癥狀和體征，因其簡單、易被臨床醫師掌握，且易于推廣，對疾病的診療起到一定的積極作用。Fontaine分類中Ⅲ、Ⅳ期便發展到CLI階段。Ⅲ期：以靜息痛為主要癥狀，疼痛劇烈且持續，夜間更甚，迫使患者輾轉或屈膝護足而坐，或借助肢體下垂以求減輕疼痛；Ⅳ期：癥狀持續加重，病肢除靜息痛外，出現趾端發黑、干癟、壞疽或缺血性潰瘍[12]。Fontaine分類法主要依據臨床癥狀，尚缺乏客觀的血流灌注評估內容。在其之后，1997年重新修訂的Rutherford分類，并完善了這一缺陷，其將PAD從0～6級共分為7級，其中發展到CLI階段的分級為：4級：AP＜40 mmHg，TP＜30 mmHg且伴有靜息痛；5級：AP＜60 mmHg，TP＜40 mmHg且伴有輕微組織缺損；6級：嚴重組織缺損[3]。此外，TASC組織于2007年更新了PAD的分級標準及治療指南[13]，其主要依據病變累及血管部位及病變長度進行分類，其中C、D型相當于CLI階段，臨床上在完善動脈超聲、CTA后方可明確其分型，對治療方式的選擇及其預后具有指導意義。以上3種分期方法中，Rutherford分類及Fontaine分類提及下肢潰瘍和壞疽，但未統籌考慮其誘發因素、創面大小及感染情況。基于此，美國血管外科協會于2014年提出兼顧影響CLI患者（包括糖尿病患者）預后主要危險因素的分類方法—WIfI分類法[14]。該分類法包括下肢創面分級（W分級）、缺血分級（I分級）、足部感染分級（fI分級）。W分級根據下肢缺血創面大小、累及組織深度及創傷愈合難易程度進行分級，同時列出實現下肢愈合的治療方式。另外，感染是影響CLI患者截肢的直接危險因素，足部感染增加了下肢血液灌注的需求量、引起小血管血栓，從而增加CLI的截肢風險[15]，但上述3種分類方法均未提及感染因素。將某一患者的W分級、I分級和fI分級融合在一起便得到了該患者的WIfI分級，該分級可用于預測截肢風險和下肢血管再通療效，這類似于腫瘤的TNM分級。此外，2019年《全球慢性肢體威脅性缺血處理指南》提出了新的“全球肢體解剖分級系統（global limb anatomic staging system， GLASS）” [16]，其中腘股動脈分級與TASC分型不同，GLASS分級更加強調了股淺動脈開口、腘動脈和膝下三分叉幾個關鍵節點的病理意義，對臨床治療具有積極的指導意義。

1.4治療? 對于CLI患者的治療，應統籌病變特點（阻塞或狹窄的血管位置、長度、鈣化程度等）、患者情況（合并基礎疾病、手術意愿及對預后和生活質量的預期值）及醫療機構自身的技術條件綜合選擇。

1.4.1藥物治療? 藥物治療的主要目標是預防心肌梗死、腦卒中和死亡，也有助于加速傷口愈合，防止截肢，提高生活質量。CLI患者均需要防治高危因素，包括完全戒煙、高劑量他汀類藥物、抗血小板和降壓治療以減少主要不良心血管事件[17，18]。但藥物治療在改善肢體預后以及減少再干預和復發方面的效果仍不清楚[19]。此外，由于動脈硬化閉塞性病變與動脈內膜脂質沉積和脂質氧化密切相關，針對調節脂質和低密度脂蛋白的抗體類藥物也在臨床研究階段，抗氧化低密度脂蛋白的抗體能夠抑制單核細胞途徑炎癥激活，旨在疾病發展的早期階段治療疾病[20]。

1.4.2血運重建? 血運重建是治療CLI的基石。根據有關研究[21]，在缺乏血運重建的CLI患者群體中，有高達40%的患者在1年內截肢。盡管接受截肢，但潰瘍仍有復發可能，并可能需要再次高平面（膝上）截肢，部分患者還可能面臨對側截肢，嚴重者甚至發生死亡。血運重建包括腔內介入手術、開放手術及綜合兩者的雜交手術。Adam DJ等[22]的一項隨機對照臨床試驗比較了旁路移植術和球囊擴張血管成形術在治療CLI患者中的療效，研究經過5年的隨訪，并未發現兩種治療方式在無截肢生存率、治療費用、生活質量方面存在差異。另有研究顯示[23]，過去10年間高血管腔內介入手術率伴隨的是截肢率的顯著降低。對于開放手術而言，自體大隱靜脈旁路移植術仍然是首選。相關研究表明[24]，相較于人工血管旁路移植術，自體大隱靜脈旁路移植術在近遠期通暢率上均優于人工血管旁路移植術。對于血管腔內介入技術的選擇，有研究表明[25]，支架植入在中長段股淺動脈病變中效果優于球囊擴張血管成形，但在膝下動脈病變中優先推薦球囊擴張成形術作為初始治療。藥物涂層球囊（DCB）在股腘動脈段病變也已顯示出良好的療效。與單純血管成形術相比，DCB治療后效果持續2～5年，進一步提高了遠期通暢率，減少了支架置入的概率[26]。其他介入技術，如切割球囊[27]、冷凍球囊[28]、激光[29]、旋切[30]、旋磨[31]和定向旋切術[32]對CLI患者的治療效果仍需大樣本臨床實驗來佐證。切割氣球和粥樣斑塊旋切術可能有助于難以擴張的病變，但是沒有證據表明這些更昂貴的裝置優于常規療法。

1.4.3其它? 有些CLI患者血管閉塞性病變廣泛且嚴重，無合適遠端流出道，從而失去了外科手術機會，這時干細胞治療為患者提供一個很好的選擇。干細胞是一種可以自我更新和繁殖，并具有多向分化潛能的細胞，其中成體干細胞治療在臨床應用頗廣，有關文章顯示自體骨髓干細胞移植治療下肢缺血性疾病是一種簡單、安全、有效的方法[33，34]。但值得注意的是，目前該項技術并不成熟，諸如細胞來源、注射頻次、注射部位等問題并未形成廣泛共識，對該技術的療效評估仍需多中心隨機臨床試驗來佐證[35，36]。此外，高壓氧療法被證實可促進CLI患者的下肢創面愈合，但是并不會提高免于截肢的生存期[37]。

2股深動脈成形術

2.1股深動脈解剖? DFA是股總動脈（common femoral artery， CFA）在腹股溝韌帶下方最大的分支。在男性中，DFA起源于腹股溝韌帶中點下方53.5 mm處，在女性中這一數據為48.8 mm[38]。DFA的開口位于CFA的后外側和后側，這兩種類型可占所有起源類型的80%以上[39，40]。自CFA發出后，DFA在與股骨大致平行的過程中向遠端延伸，走行于恥骨肌與長收肌的深面，并且逐漸靠近股骨，全長18～22 cm，外周最大橫徑4.1～7.3 mm，平均5.7 mm[40-42]。在DFA近側發出兩條分支，分別為旋股外側動脈和旋股內側動脈。旋股內側動脈有74%起始于DFA，有26%起始于CFA；旋股外側動脈有80%起始于DFA，20%起始于CFA。通常情況下，旋股外側動脈起源于距離DFA起點0～42 mm處的外側壁，行至縫匠肌和股直肌深面時，發出升支、水平支、降支，血液供應股骨頭、股骨頸、大轉子、股外側肌以及膝蓋[43]。旋股內側動脈起源于距離DFA起點0～45 mm處的內側壁，血液供應股骨骨骺以及近端股骨骺板[44，45]。DFA發出上述兩條分支后，繼續向下走行，沿途發出4條穿動脈。Mills將股深動脈分為3段：近側段起于DFA起點，止于旋股外側動脈起點；中間段起于旋股外側動脈起點，止于第2條穿動脈起點；遠側段起于第2條穿動脈起點處至DFA終點[46]。

股深動脈在CLI患者的治療中最大應用價值在于其分支參與構成髖關節周圍血管網和膝關節周圍血管網。當股淺動脈長段閉塞且無法開通時，股深動脈可作為較好的流入道和（或）流出道，將血液引至膝關節以下，對CLI患者救肢及降低截肢平面具有積極臨床意義。且研究表明[47]，股深動脈甚少受動脈硬化閉塞病變的影響，即使累及，也多在開口處及第1段；但當合并糖尿病時，則股深動脈受累及幾率大為增加，且可發生廣泛的動脈硬化性病變。當股淺動脈閉塞時，股深動脈可代償性增粗，這進一步為利用股深動脈作為流入道提供了基礎。DFA的幾個重要分支參與構成髖周圍動脈網和膝關節動脈網：①旋股外側動脈升支與臀上、下動脈分支吻合；②旋股內側動脈與閉孔動脈分支吻合；③旋股外側動脈降支與腘動脈的膝上外側分支吻合；④第4穿動脈與腘動脈的膝最上分支吻合。這些豐富的吻合支，為DFA作為流入道或流出道挽救缺血下肢提供了重要的解剖基礎[48]。

2.2股深動脈成形術? 股深動脈成形術是一種簡便、安全的手術治療方法。1961年Leeds FH等[49]首次報道并使用股深動脈成形術治療CLI。目前，股深動脈成形術已受到學者廣泛關注，并發展為一種成熟的術式。以股深動脈解剖特點為基礎，股深動脈成形術是利用切開手術的方法切除股深動脈開口和（或）近側段的病變斑塊，解除縮窄，恢復DFA血流，利用其豐富的側支循環將血流引向肢端遠處。股深動脈成形術能否取得良好效果取決于該動脈是否建立了豐富的側支循環。有研究[50]提出了以無損傷血管檢查測量膝上收縮（above knee systolic pressure， AKSP）和膝下收縮壓（below knee systolic pressure， BKSP），從而得出股深-腘動脈側支指數（profunda popliteal collateral index， PPCI），以判斷側支形成的情況，其計算公式為PPCI=（AKSP-BKSP）/AKSP。如果PPCI＞0.5，意味著側支循環建立不充分而引起的跨膝關節高阻力，手術效果欠佳；PPCI＜0.5，則意味著手術成功率高。但當DFA近側段有動脈粥樣硬化斑塊時，該指數可能并不準確。因此，下肢動脈DSA或者CTA是手術前進行血管評估所必需的。在行股深動脈成形術時，影像學檢測應當具有以下特征：①膝關節以上SFA、腘動脈全段或多段閉塞或者嚴重狹窄，無理想的用于旁路術的流出道；②DFA主干達到或超過股骨干中點，且與腘動脈間有側支血管；③DFA中間段與遠側段通暢；④脛前、脛后或者腓動脈至少有1支通暢。

股深動脈成形術最常用的手術入路是前內側路徑。患者下肢髖關節輕度屈曲、外旋和外展，膝關節適度屈曲。在腹股溝韌帶下方，股三角頂端以遠，沿著縫匠肌的內側緣作縱行切口，切開深筋膜，找出股淺血管束，將縫匠肌與股淺血管束向外側牽拉，暴露出下方的股深血管，通常靜脈位于上方，DFA走行在股深靜脈下方。但在手術過程中需小心游離DFA，避免損傷旋股外側動脈、穿動脈等分支。當游離出DFA近側段時，必須游離并結扎旋股外側靜脈。游離出CFA和DFA后，視情況行病變縮窄部位的內膜剝脫、斑塊切除，縫合時可用人工血管補片或自體大隱靜脈補片拓寬DFA。DFA成形術可以有效改善癥狀，并增加下肢血流，是一種安全可靠的手術方式，但是對于有嚴重趾端壞疽的患肢，單獨的DFA成形術效果不盡如人意，還需要結合轉流手術或腔內治療來挽救缺血肢體[51]。

3總結

隨著學界對CLI認識的不斷加深，CLI的定義、臨床分級及治療方式都在發生著變化。當CLI患者股淺動脈長段閉塞，無論是采取順行腔內開通還是逆行都無法開通時，此時股深動脈成形術因其具有手術時間短、創傷小、療效確切的特點，常被選擇用于治療CLI患者。但對于有嚴重趾端壞疽的患肢，單獨的DFA成形術效果較不滿意，還需要結合轉流手術或腔內治療來挽救缺血肢體。

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收稿日期：2023-03-05；修回日期：2023-05-05

編輯/杜帆